齊天驕

(中國社會科學(xué)院歐洲研究所，北京，100732)

一、引言及文獻(xiàn)綜述

根據(jù)世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)的定義，長期照護(hù)(Long-term Care)指長期對一些需要幫助的人提供一系列日常生活中基礎(chǔ)活動的服務(wù)[1]。作為福利國家的發(fā)源地，歐洲較早意識到滿足老年人的長期照護(hù)需求不僅是家庭的責(zé)任，還需要全社會的通力合作。因此，一些國家著手設(shè)計并實施符合本國國情的長期照護(hù)政策。本文根據(jù)艾斯平-安德森對福利國家模式的劃分，選取瑞典、德國、英國作為研究對象,探討三個國家長期照護(hù)服務(wù)的變遷，希冀對我國長期照護(hù)的建立有所啟迪。

既往研究對瑞典、德國、英國的長期照護(hù)服務(wù)體系展開多角度的探討。楊政怡從平等主義的視角對瑞典的老年人照護(hù)政策形成較為系統(tǒng)的闡述[2]；Peterson對瑞典老年人照護(hù)政策的特征、歷史脈絡(luò)、架構(gòu)、改革趨勢及產(chǎn)生的弊端進(jìn)行梳理和分析[3]；歐盟委員會就瑞典照護(hù)政策面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施予以闡述，尤其關(guān)注照護(hù)服務(wù)提供的可獲得性、服務(wù)質(zhì)量管理、照護(hù)人員的充足性以及資金支持的可持續(xù)性問題[4]。劉濤等或以福利多元主義理論、或以社會系統(tǒng)理論為視角，對德國照護(hù)保險制度進(jìn)行分析[5-6]；Alber對德國照護(hù)體系的建立過程展開闡述[7]；B?nker等對德國照護(hù)服務(wù)中去中心化趨勢進(jìn)行論述和分析[8]。趙青和李珍、石琤、王莉?qū)τL期照護(hù)服務(wù)提供、政府與家庭責(zé)任的關(guān)系、準(zhǔn)市場帶來的競爭展開研究[9-11]；Comas-Herrera則對英國照護(hù)服務(wù)的資金來源和供需方式進(jìn)行分析[12]。

現(xiàn)有研究為本文提供了有益的啟發(fā)和借鑒。但通過國別比較的方式尋求其政策趨同性，從而探索其理論意涵的成果尚不多見。因此，本文通過國別比較，試圖回答如下問題：三個國家的長期照護(hù)服務(wù)體系調(diào)整存在何種程度的趨同？這些趨同從理論層面上反映了什么變化？歐洲福利國家長期照護(hù)服務(wù)的調(diào)整及理論意涵對我國有什么借鑒意義？

二、福利國家及主要模式

福利國家建立的目的是在工業(yè)和后工業(yè)資本主義社會中，協(xié)調(diào)公平問題同市場經(jīng)濟(jì)有效運轉(zhuǎn)間的關(guān)系。具體而言，資本主義制度通過自由市場中自發(fā)的競爭，提升經(jīng)濟(jì)效率，但也由此產(chǎn)生財富分配不均、高昂的交易成本以及信息不對稱等問題。為解決上述問題，福利國家通過政策的制定，使自由市場的分配結(jié)果與國家及公民的更廣泛的社會目標(biāo)相吻合。因而，在由社會階層和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)高度異質(zhì)的人口組成的復(fù)雜社會中，福利國家被認(rèn)為可以在制度上表達(dá)和維護(hù)社會團(tuán)結(jié)[13]。

艾斯平-安德森則根據(jù)去商品化和社會分層程度的差異，將福利國家分為三個模式。

第一類為社會民主主義模式，其將普遍主義原則與去商品化的社會權(quán)擴(kuò)展到新中產(chǎn)階級。屬于這一模式的國家不允許國家與市場之間，以及工人階級和中產(chǎn)階級之間出現(xiàn)二元分化，因而追求最高水平的公民平等，去商品化程度最高。這也意味著，福利產(chǎn)品的提供必須上升到滿足新中產(chǎn)階級最具差異性品味的層次，且通過保證工人階級充分享受境遇較好的人所能享受的權(quán)利來實現(xiàn)平等。由于該模式下所有階層都被納入一個普遍的社會保障體系之中，因而所有人也都有義務(wù)繳納較為高昂的稅費。同時，社會民主主義模式將家庭關(guān)系的成本社會化，不鼓勵對家庭的過度依賴。這一模式在北歐國家分布較廣。

第二類為保守主義模式，其突出特點是國家本位主義和保守主義的結(jié)合。國家本位主義強(qiáng)調(diào)國家在社會福利政策制定中的主導(dǎo)作用，私人市場處于邊緣地位；保守主義強(qiáng)調(diào)通過職業(yè)結(jié)社形成行會，來維持傳統(tǒng)上得到認(rèn)同的地位差異，因而社會權(quán)利附屬于階層和社會地位，基于此形成社會與經(jīng)濟(jì)的組織關(guān)系。同時，由于國家強(qiáng)調(diào)社會地位的差異，因而社會財產(chǎn)的再分配效果較弱。保守主義模式并不關(guān)注市場效率和商品化，而是強(qiáng)調(diào)家庭和非營利組織在福利產(chǎn)品提供中的重要作用。該模式在法國、德國、奧地利等歐洲大陸國家發(fā)展較為完善。

第三類為自由主義模式，其以家計調(diào)查式的救助、有限的普遍性轉(zhuǎn)移或有限的社會計劃為主導(dǎo)。該模式所提供的福利產(chǎn)品多為迎合低收入群體，通常用以滿足藍(lán)領(lǐng)階層和對國家有依賴的人的需要。由于對享受福利產(chǎn)品的資格要求較為苛刻，國家所提供的福利產(chǎn)品也有一定限度，自由主義模式去商品化程度最低。這一模式主要分布在英國、美國、澳大利亞等英語國家[14]。

值得提及的是，雖然福利國家被劃分為上述三種模式，但有的國家同時具備其他模式的特點。例如，屬于社會民主主義模式的北歐國家逐步發(fā)展出與收入和工作相關(guān)的福利收繳和給付方案，并將其作為對普遍性方案的補(bǔ)充。同樣地，保守主義國家在最近幾十年越發(fā)強(qiáng)調(diào)市場在福利產(chǎn)品提供中的重要作用。而市場的擴(kuò)張也將是下文討論的重點。

三、瑞典、德國、英國的長期照護(hù)政策

在闡述福利國家三個模式的基礎(chǔ)上，本部分將集中于對瑞典、德國、英國長期照護(hù)服務(wù)政策的論述。之所以選擇這三個國家，主要基于如下考慮。社會民主主義模式國家中，瑞典的社會福利體系最為完善，其用于長期照護(hù)的公共支出占GDP的比例居北歐國家之首(1)根據(jù)OECD的統(tǒng)計，2018年北歐四國政府或法定保險負(fù)擔(dān)的長期照護(hù)中的醫(yī)療照護(hù)費用占GDP的比例如下：瑞典為2.7%，挪威為2.7%，芬蘭為1.3%，丹麥為2.3%(參見OECD.Health Expenditure and Financing [EB/OL].[2021-06-11].https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA_FS#.)。在該統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，醫(yī)療照護(hù)費用包括傷口敷料、給藥、健康咨詢、醫(yī)療診斷等醫(yī)療服務(wù)費用，以及進(jìn)食、洗浴、洗衣、穿衣、起床等為日常生活活動(ADL)提供的個人護(hù)理服務(wù)費用。。保守主義模式的特點之一是依靠強(qiáng)制保險進(jìn)行福利產(chǎn)品的給付，德國是該模式中發(fā)展得比較完善和成功的代表，該國的社會保險體系從俾斯麥時期延續(xù)至今，并被其他國家仿效。歐洲自由主義模式國家則以英國為代表。需要說明的是，英國本土主要包括四個地區(qū)——英格蘭、蘇格蘭、威爾士以及北愛爾蘭，由于權(quán)力下放，各地區(qū)社會福利體系存在一定程度的差異。由于英格蘭總?cè)丝跀?shù)占絕對優(yōu)勢，其社會福利體系也凸顯了自由主義模式的“補(bǔ)缺型”特點，因此本部分對于英國的論述集中于英格蘭地區(qū)。

(一)瑞典的長期照護(hù)政策

如前所述，由于更注重社會政策的去商品化，并試圖通過福利的提供淡化社會分層效果，因此，瑞典不以家計審查作為福利提供的先決條件，而是將“向所有人提供免費的社會服務(wù)”作為宗旨。這一特點在針對老年人的照護(hù)政策中也有所體現(xiàn)。需要指出的是，瑞典沒有對“長期照護(hù)”進(jìn)行明確界定，而是將該類服務(wù)泛稱為“針對脆弱的老年人所提供的照護(hù)服務(wù)”[15]。瑞典規(guī)定，是否可以享受長期照護(hù)服務(wù)與個人的社會經(jīng)濟(jì)地位無關(guān)，有長期照護(hù)需求的個人都可以享受這一服務(wù)；照護(hù)服務(wù)支出中大部分由一般性稅收承擔(dān)，私人保險發(fā)展緩慢。在中央和地方政府分權(quán)方面，中央政府在政策目標(biāo)和指導(dǎo)方針的設(shè)定、一般性法律的制定和資金支持方案的設(shè)立方面發(fā)揮重要作用，21個省負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)的提供，290個地方政府則根據(jù)《社會服務(wù)法》(Socialtj?nstlag)的規(guī)定進(jìn)行一般性社會照護(hù)及長期醫(yī)療照護(hù)的供給。資金方面，90%的醫(yī)療和社會服務(wù)費用由省和地方政府承擔(dān)，只有5%的費用由中央政府承擔(dān)，另外5%由個人承擔(dān)[16]。這一去中心化的特征表明，地方政府承擔(dān)較大責(zé)任，其在照護(hù)需求等級的制定和評估、照護(hù)服務(wù)的提供、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量管理方面都有較大自主權(quán)。地方政府在長期照護(hù)服務(wù)提供規(guī)則上的差異，使得具有相同身體狀況的個人由于居住地不同而享受不同的照護(hù)服務(wù)和福利給付。例如，提供給家庭照護(hù)人員的照護(hù)津貼并非在每個地區(qū)都可以申領(lǐng)；不同地方政府提供給本地區(qū)80歲以上老人門診照護(hù)服務(wù)的比例則從5%至52%不等[17]。

即便如此，與住院照護(hù)相比，門診照護(hù)服務(wù)依舊是瑞典政府最為鼓勵和支持的。這類服務(wù)的內(nèi)容包括在家中完成的醫(yī)療照護(hù)、送餐上門、娛樂活動、短期照護(hù)、接送服務(wù)、報警系統(tǒng)的安裝使用等。此外，各地方政府委派專業(yè)的社工對照護(hù)需求予以評估。根據(jù)評估結(jié)果，照護(hù)依賴性不強(qiáng)的個人將會被推薦門診照護(hù)服務(wù)；依賴性較強(qiáng)的個人則將進(jìn)入住院照護(hù)機(jī)構(gòu)。在瑞典，該類照護(hù)機(jī)構(gòu)被稱為“老年人專用住房”，其既可以是公立機(jī)構(gòu)，也可以是私營機(jī)構(gòu)。不同專用住房的特點、提供的服務(wù)項目和服務(wù)提供頻率存在差異。有1/3的專用住房由服務(wù)式公寓構(gòu)成，老年人可以租住一居室或兩居室的公寓，并根據(jù)照護(hù)需求享受相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，其自主安排日常生活的機(jī)會較多。而那些需要不間斷照護(hù)服務(wù)的老人，則進(jìn)入傳統(tǒng)的住院照護(hù)機(jī)構(gòu)，獲得更為密集的醫(yī)療照護(hù)等綜合護(hù)理服務(wù)[18]。

(二)德國的長期照護(hù)政策

同瑞典相比，德國長期照護(hù)政策的系統(tǒng)性更強(qiáng)。德國于1995頒布的《長期照護(hù)保險法》(Pflege-Versicherungsgesetz)規(guī)定了長期照護(hù)的基本框架和資金支持方式，而照護(hù)服務(wù)的實施則由各地方政府完成。

《長期照護(hù)保險法》對長期照護(hù)需求進(jìn)行了明確規(guī)定：長期照護(hù)需求是指個人由于健康原因出現(xiàn)自主行動或生活能力方面的障礙，需要他人提供幫助。這里強(qiáng)調(diào)，障礙必須來自個人的身體、認(rèn)知或心理。只有需要至少六個月的持續(xù)照護(hù)服務(wù)，并符合一定的照護(hù)依賴程度的個人，才可被認(rèn)定為長期照護(hù)需求者[19]。該法案規(guī)定，設(shè)立長期照護(hù)保險基金，負(fù)責(zé)照護(hù)費用的償付。長期照護(hù)保險基金在組織機(jī)構(gòu)上隸屬于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，在收支方式上同醫(yī)療保險基金并行。已繳納法定(私人)醫(yī)療保險的個人自動繳納社會(私人)長期照護(hù)保險。該法案還規(guī)定，長期照護(hù)服務(wù)體系遵從“兩個優(yōu)先”原則：居家照護(hù)服務(wù)優(yōu)先于住院照護(hù)服務(wù)，預(yù)防和康復(fù)優(yōu)先于治療。在中央和地方政府分權(quán)方面，由聯(lián)邦和州政府負(fù)責(zé)照護(hù)服務(wù)的組織工作，由各地方長期照護(hù)保險基金、照護(hù)機(jī)構(gòu)和照護(hù)支持中心負(fù)責(zé)照護(hù)服務(wù)的具體實施。該法案對長期照護(hù)需求設(shè)定五個照護(hù)等級。通過專業(yè)人員對照護(hù)依賴程度的鑒定，明確申請人是否滿足長期照護(hù)需求的界定標(biāo)準(zhǔn)以及處于哪個照護(hù)等級。專業(yè)人員向申請人所投保的長期照護(hù)保險基金轉(zhuǎn)交鑒定結(jié)果，保險基金則同相關(guān)照護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂合約，并支付照護(hù)費用。若在保險償付后依舊有照護(hù)費用未被覆蓋，則這些費用依次由個人和社會救助機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

《長期照護(hù)保險法》就照護(hù)給付種類和范圍進(jìn)行了較為清楚詳細(xì)的劃分，主要包括居家照護(hù)服務(wù)(實物給付、照護(hù)津貼、組合福利、門診照護(hù)服務(wù)、替代照護(hù)服務(wù)、照護(hù)輔助工具的提供、適老化改造等)，日間或夜間的半住院照護(hù)服務(wù)和短期照護(hù)服務(wù)，以及住院照護(hù)服務(wù)。

值得強(qiáng)調(diào)的是，德國的長期照護(hù)服務(wù)通過一個完全獨立的體系得以實施，該體系將照護(hù)依賴和貧困分離[20]。也就是說，在德國，照護(hù)服務(wù)的提供不是基于個人收入的多寡，而是基于個人對照護(hù)服務(wù)本身的需求程度。由此，具有相同照護(hù)需求程度的個人，無論收入水平如何，都可以根據(jù)法律規(guī)定享受基本照護(hù)服務(wù)，并獲得同等數(shù)額的費用償付。

(三)英國的長期照護(hù)政策

對于“長期照護(hù)”英國沒有制定像德國一樣明確的政策，該國長期照護(hù)的資金來源和服務(wù)供給機(jī)制也分屬在不同的體系和政府科層中。然而，英國長期照護(hù)體系仍具有自由主義模式國家的顯著特點。

英國與長期照護(hù)有關(guān)的服務(wù)被分為家政服務(wù)、個人照護(hù)以及醫(yī)療照護(hù)。在資金支持方面，醫(yī)療照護(hù)費用由國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)通過一般性稅收承擔(dān)，不受家計審查的限制；家政服務(wù)和個人照護(hù)費用則由地方政府、慈善機(jī)構(gòu)以及個人承擔(dān)[21]。對于后兩類費用而言，地方政府管理的社會服務(wù)機(jī)構(gòu)需要對申請者進(jìn)行家計審查和照護(hù)需求評估，以決定照護(hù)需求者是否可以獲得公共支持。通過建立“安全網(wǎng)”，地方政府僅支持那些無法負(fù)擔(dān)照護(hù)費用、照護(hù)依賴程度最高，且獲得非專業(yè)照護(hù)服務(wù)較為困難的個人。由于需要接受較為嚴(yán)格的家計審查，英國的長期照護(hù)服務(wù)體系嚴(yán)重依賴由家庭、朋友和鄰里提供的非專業(yè)且免費的照護(hù)服務(wù)[22-23]。專業(yè)照護(hù)服務(wù)則包括一系列照護(hù)機(jī)構(gòu)(如地方政府、非營利組織和營利機(jī)構(gòu)等)提供的門診照護(hù)、住院照護(hù)、日間照護(hù)服務(wù)等。對于可以獲得公共資金支持的個人，或可直接享受相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，或可領(lǐng)取照護(hù)津貼用于服務(wù)的購買。同瑞典相似，鑒于地方政府的自主權(quán)較大，在照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)、照護(hù)服務(wù)的安排以及費用償付方面各地區(qū)間差異顯著。鑒于此，在2002年，英國衛(wèi)生部頒布了指導(dǎo)文件《對照護(hù)服務(wù)的公平獲得》(Fair Access to Care Services)，它規(guī)定了全國性的照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)，從而確保有相似照護(hù)需求的個人可以得到相似的評估結(jié)果。該標(biāo)準(zhǔn)將照護(hù)需求分為四個等級(低、中、較強(qiáng)、嚴(yán)重)，地方政府可以在這四個等級中進(jìn)一步細(xì)化自己的標(biāo)準(zhǔn)。然而，這一方案無法保證有相同照護(hù)需求的人可以得到同等的照護(hù)服務(wù)，照護(hù)服務(wù)的獲得和費用償付的標(biāo)準(zhǔn)依舊由各地方政府決定。

此外，中央政府還提供一些非家計審查式的福利。例如，根據(jù)老年人的照護(hù)需求程度，照護(hù)津貼(Attendance Allowance)的領(lǐng)取分為每周60英鎊和89.6英鎊兩檔[24]。其享受資格是申請人對照護(hù)服務(wù)存在需求，但實際上個人不必須享受相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。再比如，在對親屬提供支持方面，每周至少提供35小時非專業(yè)照護(hù)服務(wù)、稅后收入少于128英鎊且未參與脫產(chǎn)教育的個人可以領(lǐng)取照護(hù)人員津貼(Carer's Allowance)。照護(hù)人員津貼是對提供照護(hù)服務(wù)的親屬的收入損失的補(bǔ)償，其給付額度為每周67.6英鎊[25]。

四、瑞典、德國、英國長期照護(hù)服務(wù)比較及理論意涵

通過上文的論述可以發(fā)現(xiàn)，三個國家的長期照護(hù)政策有其各自特點，這些特點也反映了不同的福利國家模式。然而，從20世紀(jì)70年代末興起，并于20世紀(jì)90年代開始影響歐洲大陸的新自由主義改革，讓福利國家進(jìn)入福利緊縮的進(jìn)程，帶來了這些國家一定程度的政策趨同。鑒于此，本部分對20世紀(jì)90年代以來三個國家長期照護(hù)的資金來源和服務(wù)供給機(jī)制進(jìn)行比較，以探討福利國家的改革趨勢及理論意涵。

(一)三個國家長期照護(hù)資金來源的趨勢變遷

通過對政府或法定保險支出和個人支付占比情況的比較，可以發(fā)現(xiàn)三個國家在福利給付方面的變化趨勢，以及個人在福利享受方面所承擔(dān)的責(zé)任的變化。如圖1所示，瑞典政府用于長期照護(hù)的支出占GDP的比重在2009—2019年始終處于下降趨勢，具體是從3.7%降至3.2%。德國社會保險償付的長期照護(hù)費用占GDP的比重呈現(xiàn)從保持平穩(wěn)到緩慢攀升的趨勢，2009—2013年保持在1%，到2019年達(dá)到1.6%。而英國政府用于長期照護(hù)的支出占GDP的比重總體而言有所下降，2015年為1.5%，2019年為1.44%(2)由于數(shù)據(jù)有限，本文僅顯示2015—2017年英國政府所負(fù)擔(dān)的長期照護(hù)費用的比重。。因此，除德國因政策改革而出現(xiàn)社會保險支出比重呈現(xiàn)一定程度的上升趨勢外，瑞典和英國政府的支出比重均有不同程度的下降，瑞典尤為明顯。

圖1 2009—2019年瑞典、德國、英國政府或法定保險負(fù)擔(dān)的長期照護(hù)費用占GDP的比重

如圖2所示，瑞典、德國、英國個人負(fù)擔(dān)的長期照護(hù)中醫(yī)療照護(hù)費用占GDP的比重(簡稱個人支出占比)呈現(xiàn)上漲態(tài)勢。其中，瑞典的個人支出占比從2001年的0.05%下降至2009年的0.03%，但從2011年又呈現(xiàn)快速增長，至2019年維持在0.2%左右。德國的個人支出占比則呈現(xiàn)先降后升的趨勢，從1993年的0.22%降至1995年的0.18%，此后基本呈增長態(tài)勢，至2019年接近0.52%。英國的個人支出占比則緩慢上升，2013年為0.49%，2019年則達(dá)到0.54%。雖然三個國家的個人支出占比總體而言不高，但與政府或法定保險支出占比相異，它們均呈現(xiàn)一定程度的增長趨勢，其中德國增長最快。

圖2 1993—2019年瑞典、德國、英國個人負(fù)擔(dān)的長期照護(hù)中的醫(yī)療照護(hù)費用占GDP的比重

(二)三個國家長期照護(hù)服務(wù)供給機(jī)制的趨勢變遷

住院照護(hù)人數(shù)比例與居家照護(hù)人數(shù)比例可以體現(xiàn)出國家對不同照護(hù)方式的側(cè)重，從而進(jìn)一步反映家庭承擔(dān)照護(hù)服務(wù)職責(zé)的情況。結(jié)合圖3和圖4可以發(fā)現(xiàn)：三個國家享受住院照護(hù)的65歲以上老人的比例(簡稱老年人住院照護(hù)比例)或顯著下降，或保持基本平穩(wěn)；而享受居家照護(hù)的65歲以上老人的比例(簡稱老年人居家照護(hù)比例)則總體呈現(xiàn)上升趨勢。在住院照護(hù)方面，瑞典老年人住院照護(hù)比例從1991年的7.9%上升至1997年的8.5%，后持續(xù)下降至2019年的4.2%；德國則從1997年的3.3%緩慢上升至2019年的4.2%；英國從1995年的3.3%上升至2003年的4.3%(3)由于數(shù)據(jù)有限，本文僅顯示1995-2013年英國老年人住院照護(hù)的比例。。在居家照護(hù)方面，瑞典老年人居家照護(hù)比例從1991年的12.8%下降至1997年的8.4%，后持續(xù)攀升，2019年維持在12%左右；德國則從1997年的7.3%緩慢下降至2007年的6.8%，后一路攀升至2019年的14.2%；英國則在2001—2003年維持在7%左右(4)由于數(shù)據(jù)有限，本文僅顯示2001-2003年英國老年人居家照護(hù)的比例。。

圖3 1991—2019年瑞典、德國、英國享受住院照護(hù)的65歲以上老人的比例

圖4 1991—2019年瑞典、德國、英國享受居家照護(hù)的65歲以上老人的比例

進(jìn)一步計算可知，除英國數(shù)據(jù)較少不便于發(fā)現(xiàn)規(guī)律外，瑞典和德國居家照護(hù)老年人人數(shù)同住院照護(hù)人數(shù)的比例基本上都保持增長趨勢。在瑞典，該比例從1991年的1.6∶1緩慢下降至1997年的不足1∶1，即住院照護(hù)人數(shù)多于居家照護(hù)人數(shù)，此后該比例持續(xù)上升，2019年為2.8∶1，居家照護(hù)人數(shù)約為住院照護(hù)的3倍。在德國，這一比例從1997年的2.2∶1緩慢下降至2007年的不足1.8∶1，后逐步攀升至2019年的近3.4∶1，高于瑞典同期水平。這一趨勢同各國或大幅縮減照護(hù)床位數(shù),或?qū)⒄兆o(hù)床位數(shù)保持在基本穩(wěn)定的水平存在密切聯(lián)系。當(dāng)照護(hù)需求者不斷增多，而住院照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展速度不及照護(hù)需求者數(shù)量的攀升速度時，更多的人不得不選擇居家照護(hù)服務(wù)。

(三)資金來源及服務(wù)供給機(jī)制變遷的原因

通過上文的分析可以發(fā)現(xiàn)：在長期照護(hù)資金來源方面，三個國家均在某種程度上放緩了政府支出增加的速度，甚至下調(diào)了政府支出，并更關(guān)注個人在福利享受方面的責(zé)任；在長期照護(hù)服務(wù)供給方面，則體現(xiàn)為住院照護(hù)發(fā)展程度有限或持續(xù)縮減床位數(shù)，國家更強(qiáng)調(diào)家庭在服務(wù)提供方面的重要作用。

1.瑞典方面的原因

在瑞典，自20世紀(jì)90年代起，長期照護(hù)服務(wù)開始經(jīng)歷一系列私有化改革。就資金來源而言，政府縮減了對長期照護(hù)領(lǐng)域的資金支持，公立機(jī)構(gòu)所提供的照護(hù)服務(wù)也局限在依賴性最強(qiáng)的老年人上。1992年的老年人照護(hù)改革(delreformen)將醫(yī)療照護(hù)職責(zé)從各省向地方政府轉(zhuǎn)移，雖然此舉在某種程度上降低了老年人在醫(yī)院“壓床”的比例，然而，由于更多老年人在身體尚未完全康復(fù)的情況下不得不出院，地方政府的長期照護(hù)責(zé)任顯著加重，公立照護(hù)機(jī)構(gòu)只得將更多精力放在為照護(hù)需求更強(qiáng)的老年人提供長期醫(yī)療照護(hù)服務(wù)上，從而降低了社會照護(hù)服務(wù)的比例[26]。為應(yīng)對這一困境，地方政府提高了“照護(hù)需求”的界定標(biāo)準(zhǔn)，更強(qiáng)調(diào)家庭和親屬在服務(wù)提供方面的責(zé)任，以緩解公立機(jī)構(gòu)的壓力。這種“擠出效應(yīng)”導(dǎo)致更多的人選擇自行購買服務(wù)，而較為貧困的人則轉(zhuǎn)向由親屬提供的非專業(yè)照護(hù)服務(wù)，由此，居家照護(hù)占比的提升。此外，在老年人照護(hù)改革中，照護(hù)床位由省政府向地方政府的轉(zhuǎn)移，使得地方政府可以自行決定住院照護(hù)的費用償付規(guī)則，有的地區(qū)甚至根據(jù)收入水平規(guī)定個人費用承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)[27]，由此照護(hù)需求者可能需要負(fù)擔(dān)更多的費用。這逐漸背離了社會民主主義模式所強(qiáng)調(diào)的最大限度地去商品化特征。

就服務(wù)供給而言，曾經(jīng)由國家主導(dǎo)的照護(hù)服務(wù)提供方式也有所轉(zhuǎn)變，私營機(jī)構(gòu)開始介入照護(hù)服務(wù)供給。1991年的《地方政府法》(Kommunallag)和1992年的《公共采購法》(Lag om offentlig upphandling)鼓勵政府尋求照護(hù)服務(wù)的外包，政府僅負(fù)責(zé)照護(hù)費用的償付[28]。1990—2000年，瑞典提供長期照護(hù)服務(wù)的私營機(jī)構(gòu)數(shù)量翻了一番[29]，占所有類型照護(hù)機(jī)構(gòu)的比例從1993年的2.3%增長到2000年的12%。其中，營利機(jī)構(gòu)數(shù)量增長尤為明顯，占比從1993年的不足1%增長到2000年的近10%[30]。而2009年的《選擇系統(tǒng)法》(Lag om valfrihetssystem)則強(qiáng)調(diào)政府對所有類型照護(hù)機(jī)構(gòu)的一視同仁，為私營機(jī)構(gòu)進(jìn)一步參與照護(hù)服務(wù)提供法律支持。2018年10月，該項法律已在290個地方政府中的159個門診照護(hù)服務(wù)中施行[31]。

2.德國方面的原因

就資金來源而言，在《長期照護(hù)保險法》頒布前，德國的照護(hù)費用償付方式主要由政府對非營利組織的直接補(bǔ)貼、醫(yī)療保險基金對有嚴(yán)重照護(hù)需求且享受居家照護(hù)服務(wù)的個人的部分資金支持、個人償付以及社會救助構(gòu)成?！堕L期照護(hù)保險法》頒布后，政府取消了對非營利組織的傾斜性資金支持，導(dǎo)致這類組織同營利機(jī)構(gòu)相互競爭；醫(yī)療保險基金的福利給付也被取消，代之以長期照護(hù)保險基金的費用償付。因此，照護(hù)費用的償付渠道轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期照護(hù)保險基金、社會救助和個人償付。在該法案施行的前幾年，由于照護(hù)費用普遍較低，照護(hù)需求者無須負(fù)擔(dān)過多費用。而在近十年，由于照護(hù)費用不斷攀升，而保險償付或維持在低水平，或提升幅度較小，個人支出不斷增長。2021年7月，德國個人平均每月需繳納住院照護(hù)費用2125歐元，四年時間內(nèi)增長近400歐元[32]。由此可以看到，在德國通過法定保險償付照護(hù)費用占GDP的比例有所攀升的同時，個人負(fù)擔(dān)的比例也在持續(xù)增長。

在照護(hù)服務(wù)供給方面，由于保守主義模式對家庭作用的重視，德國的居家照護(hù)服務(wù)占比始終較高，而市場化趨勢更加劇了照護(hù)需求者對居家照護(hù)的依賴程度。具體而言，僅由親屬提供的非專業(yè)照護(hù)服務(wù)占照護(hù)需求者總?cè)藬?shù)的比例，從2009年的45.6%提升到2019年的56.3%。尤其在2015—2019年，該比例提高了6.8%[33]。同時，市場化趨勢還使非營利組織在照護(hù)服務(wù)提供方面的市場占有率下降，營利機(jī)構(gòu)占有率不斷攀升。根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)字，非營利組織在照護(hù)機(jī)構(gòu)中的比例從1999年的51.4%下降到2019年的42.7%，而營利機(jī)構(gòu)的比例則從43.7%上漲至54.3%[34]。

3.英國方面的原因

在英國，就資金來源而言，醫(yī)療照護(hù)同家政服務(wù)和個人照護(hù)的分野，早在1948年的《國民救助法》(National Assistance Act)中就有明確規(guī)定。到20世紀(jì)90年代中期，一系列政府指令將需要國家醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行費用償付的對象鑒定為“需要密集的、不可預(yù)測的醫(yī)療照護(hù)的個人”[35]，從而模糊了需要長期醫(yī)療照護(hù)的老年人的費用償付方式。這增加了地方政府在社會服務(wù)提供方面的職責(zé)和壓力。同瑞典相似，英國地方政府不斷提高照護(hù)依賴評估標(biāo)準(zhǔn)，大部分政府僅對那些有較強(qiáng)依賴程度和嚴(yán)重依賴程度的人給予資金支持，有些政府甚至僅關(guān)注嚴(yán)重依賴程度的老年人[36]。這在一定程度上降低了公共資金的支出，但也帶來個人費用負(fù)擔(dān)水平的上升。而從2010年開始的進(jìn)一步緊縮政策大幅削減了中央政府向地方政府的撥款額度，地方政府不得不控制支出，壓縮對長期照護(hù)服務(wù)的支持。據(jù)統(tǒng)計，2017—2018財年，地方政府用于65歲以上老年人的長期照護(hù)支出較2009—2010財年下降19%，若平均到每個老年人，則降幅達(dá)到了31%[37]。

在服務(wù)供給方面，私營機(jī)構(gòu)快速發(fā)展。20世紀(jì)90年代針對照護(hù)服務(wù)的結(jié)構(gòu)性改革，將地方政府的照護(hù)服務(wù)購買職責(zé)同服務(wù)的實際提供分離，并鼓勵私營機(jī)構(gòu)廣泛參與到照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域中。這一改革使門診照護(hù)服務(wù)中私營機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)時長占比從1992年的2%提升到2001年的60%。2001年在地方政府支付的住院照護(hù)服務(wù)中，私營機(jī)構(gòu)服務(wù)占比達(dá)到了85%[38]，其中營利機(jī)構(gòu)的服務(wù)增長速度尤為明顯。在2009年的住院照護(hù)服務(wù)中，86%的服務(wù)是由私營機(jī)構(gòu)完成的；在門診照護(hù)服務(wù)中，只有6%的服務(wù)是由地方政府完成的[39]。而在2019年，住院照護(hù)機(jī)構(gòu)中97%的床位來自私營機(jī)構(gòu)，其中84%由營利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運營，另外13%的床位為非營利性質(zhì)[40]。

(四)長期照護(hù)服務(wù)變遷的理論意涵

上述趨勢變遷同新自由主義思潮的影響息息相關(guān)，即國家通過福利緊縮，鼓勵市場化改革，并強(qiáng)調(diào)個人和家庭在福利產(chǎn)品購買和服務(wù)提供方面的責(zé)任。由此，國家在承擔(dān)福利給付方面的職責(zé)有所下降，個人負(fù)擔(dān)比例上升，更多照護(hù)需求者從住院照護(hù)被“擠到”居家照護(hù)中。

這一變遷也促進(jìn)了福利支持和供給主體的多元化發(fā)展，福利國家從原先的“政府主導(dǎo)，家庭進(jìn)行輔助性的服務(wù)提供”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢鳛橘Y金供給者和輔助性的服務(wù)提供者，個人承擔(dān)必要的福利支出，家庭和私營機(jī)構(gòu)作為主要的服務(wù)提供者”，由此多元福利體系形成。多元福利體系的理論基礎(chǔ)是福利多元主義理論。該理論在20世紀(jì)90年代得到廣泛討論，主張社會服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的提供不應(yīng)該集中于國家和家庭，而是需要多部門的共同參與。具體而言，多個部門的協(xié)作配合可以發(fā)揮每個部門的優(yōu)勢，例如：國家通過政策制定使社會福利得到更加公平地分配；家庭可以讓有需求的人在最熟悉的環(huán)境中享受基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)；私營機(jī)構(gòu)則可以實現(xiàn)市場資源的優(yōu)化配置，并在某種程度上擴(kuò)大了消費者的自由選擇權(quán)[41]。

綜上，瑞典、德國、英國的長期照護(hù)體系變遷始于新自由主義思潮的福利緊縮政策，并最終形成多元福利體系。國家通過福利緊縮在福利供給方面“后撤”，留出更多的空間鼓勵私營機(jī)構(gòu)的參與。在市場化的作用下，此舉使福利供給的來源更加多樣化，市場活力增加，消費者的自主選擇權(quán)提升，國家在福利提供方面的壓力減輕，從而能將更多精力用于福利政策的制定和改革等方面。

五、結(jié)論及對我國的啟示

從20世紀(jì)90年代起，歐洲主要福利國家瑞典、德國、英國的長期照護(hù)政策發(fā)生了一定程度的變遷：三個國家在資金來源方面均或多或少地放緩了政府支出增長的速度或下調(diào)了政府支出比例，更加強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任；在服務(wù)供給方面，三個國家則降低住院照護(hù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量，強(qiáng)調(diào)家庭的責(zé)任。上述趨勢反映在瑞典、德國、英國近三十年來的長期照護(hù)政策改革過程中。瑞典縮減公立機(jī)構(gòu)床位數(shù)，提高個人享受住院照護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵私營機(jī)構(gòu)的參與，從而將更多的人擠出住院照護(hù)服務(wù)，并形成照護(hù)服務(wù)的市場化趨勢。德國則通過《長期照護(hù)保險法》的頒布實施使市場開放，且由于照護(hù)費用的提升速度遠(yuǎn)快于保險償付水平的提升速度，個人支出不斷增長，居家照護(hù)服務(wù)占比攀升。英國則縮緊了國家醫(yī)療服務(wù)體系的支付范圍，導(dǎo)致地方政府承擔(dān)更加繁重的照護(hù)任務(wù)，該國不得不采取同瑞典相似的應(yīng)對方式并由此引發(fā)相似的結(jié)果。

目前，我國也在加緊建設(shè)長期照護(hù)服務(wù)體系，并鼓勵社會資本的參與。歐洲典型福利國家長期照護(hù)的發(fā)展進(jìn)程給我國帶來以下啟示。在長期照護(hù)資金來源的可持續(xù)性方面，社會保險模式優(yōu)于社會救助模式。對于國家而言，在英國和瑞典，長期照護(hù)服務(wù)的資金來源均是稅收的轉(zhuǎn)移支付，這導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)下滑時，兩國資金的不可持續(xù)性比德國的社會保險模式更加嚴(yán)重。對于個人而言，由于社會救助更強(qiáng)調(diào)“兜底”的作用，那些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的個人更有可能因為需要支付高昂的長期照護(hù)費用而“因病致貧”。因此，基于我國老齡化程度加劇、人均收入離歐洲福利國家尚存在一定差距的現(xiàn)狀，我國長期照護(hù)制度選擇社會保險的籌資模式更加合適。而在社會保險模式下，若將長期照護(hù)保險同醫(yī)療保險合并，則會加重本已較為沉重的醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。因此，將長期照護(hù)保險作為一個單獨的社會保險險種是一個更優(yōu)的解決方式。此外，在照護(hù)需求等級評估方面，國家需要對每一個等級的每一種照護(hù)服務(wù)方式的費用償付進(jìn)行規(guī)定，從而劃定通過長期照護(hù)保險基金進(jìn)行費用償付的上限。這不但有利于對長期照護(hù)保險基金的總支出進(jìn)行控制，還能體現(xiàn)個人在社會福利體系中的責(zé)任。需要指出的是，在這一過程中要計算好通過保險基金進(jìn)行償付的比例，防止上文所述的政府償付比例不斷縮減、個人支出持續(xù)擴(kuò)大的現(xiàn)象的發(fā)生。

在長期照護(hù)服務(wù)供給方面，我國需實行多部門聯(lián)動，共同保障服務(wù)的運行。通過上文論述可以發(fā)現(xiàn)，歐洲典型福利國家長期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展形成“國家后撤、個人和家庭承擔(dān)更多職責(zé)，鼓勵私營機(jī)構(gòu)參與照護(hù)服務(wù)提供”的特征。鑒于此，我國需盡快制定長期照護(hù)服務(wù)的框架規(guī)則，引導(dǎo)長期照護(hù)體系規(guī)范化發(fā)展；家庭繼續(xù)承擔(dān)基礎(chǔ)的照護(hù)服務(wù)職責(zé)；私營機(jī)構(gòu)則承擔(dān)專業(yè)照護(hù)服務(wù)職責(zé)，以促進(jìn)福利產(chǎn)品供給的專業(yè)化、市場化和產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。只有多部門協(xié)同，才能打破“三無老人靠國家，一般老人靠家庭”的傳統(tǒng)照護(hù)格局，給予老年人更多的選擇空間。需要特別注意的是，應(yīng)協(xié)調(diào)政府參與和市場競爭之間的關(guān)系，讓有照護(hù)需求的個人，無論收入多寡，都可以享受必要的長期照護(hù)服務(wù)。