吳玉鋒 虎經(jīng)博 聶建亮

(西北大學(xué)公共管理學(xué)院，陜西西安，710127)

一、引言

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》，2020年底，我國60周歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤秊?8.70%，其中，農(nóng)村60周歲及以上老年人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋戎乇瘸擎?zhèn)60周歲及以上老年人口占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋戎馗叱?.99個(gè)百分點(diǎn)。我國農(nóng)村地區(qū)的老齡化水平明顯高于城鎮(zhèn)，并且與城鎮(zhèn)老年人相比，農(nóng)村老年人在健康知識(shí)、醫(yī)療支出能力、醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)可得性等方面都處于相對劣勢，其疾病和健康風(fēng)險(xiǎn)更大。農(nóng)村老年人的健康養(yǎng)老問題成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。對此，政府將完善農(nóng)村養(yǎng)老保障體系作為實(shí)現(xiàn)老年人健康養(yǎng)老的政策著力點(diǎn)。早在2009年我國就逐步推行了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)(簡稱“新農(nóng)?！?制度，目的是更好地解決農(nóng)村老人的健康養(yǎng)老問題，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。2014年新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)(1)國務(wù)院于2014年印發(fā)《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2014〕8號(hào))， 將新農(nóng)保和城居保兩項(xiàng)制度合并實(shí)施，在全國范圍內(nèi)建立制度名稱、政策標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)四統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。為簡化表述，本文將2014年之前的新農(nóng)保制度和2014年之后的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度(簡稱“城鄉(xiāng)居?！?。(簡稱“城鄉(xiāng)居保”)制度。作為一項(xiàng)持續(xù)推行的民生保障制度，城鄉(xiāng)居保從農(nóng)村局部地區(qū)試點(diǎn)發(fā)展到并軌后全國范圍內(nèi)推行。相應(yīng)地，評估城鄉(xiāng)居保制度的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)備受學(xué)界關(guān)注。

已有研究特別關(guān)注了城鄉(xiāng)居保制度對農(nóng)村老年人健康績效的影響，學(xué)者們運(yùn)用多種研究方法從多個(gè)角度評估了城鄉(xiāng)居保制度的健康績效。有學(xué)者基于微觀截面數(shù)據(jù)運(yùn)用傾向匹配法或工具變量法評估城鄉(xiāng)居保的健康績效，也有學(xué)者構(gòu)造平衡面板數(shù)據(jù)使用傾向得分匹配雙重差分(PSM-DID)方法進(jìn)行政策評估。值得注意的是，學(xué)者們的主要研究結(jié)論存在較大分歧。許明和劉亮使用2008—2011/2012年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查兩期面板數(shù)據(jù)，采用PSMDD方法研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的影響具有兩面性，一方面能夠改善生理健康，另一方面也抑制了心理健康績效[1]。朱火云采用2014年中國老年社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)，使用傾向值匹配方法從多維貧困視角對城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)制度能夠在一定程度上減少收入貧困，但對健康貧困的減貧效果卻不顯著[2]。劉一偉基于2011年中國老年健康影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)，探討了社會(huì)保險(xiǎn)對農(nóng)村老人貧困的影響，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)緩解了老人的經(jīng)濟(jì)貧困、健康貧困和精神貧困，弱化了不同類型貧困間的惡性循環(huán)[3]。柳清瑞等運(yùn)用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，使用PSM-DID方法對城鄉(xiāng)居保的減貧效應(yīng)進(jìn)行測度，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居保在降低收入貧困和主觀福利貧困方面具有明顯效果，但對健康貧困的減貧效果較為有限，對老年人的活動(dòng)能力和日常生活能力也沒有提升作用[4]。鄭超等基于中國老年健康影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用PSM-DID方法研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居保對老年人具有扶貧效果，增進(jìn)了農(nóng)村老年人的主觀福利，但對健康沒有影響[5]。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們對城鄉(xiāng)居保制度的健康績效進(jìn)行了多角度的研究，但依然存在一些問題。一是關(guān)于城鄉(xiāng)居保制度健康績效的主要研究結(jié)論不一。這可能與調(diào)查數(shù)據(jù)的年份有關(guān)，已有研究選用的截面數(shù)據(jù)時(shí)間點(diǎn)較早，構(gòu)造的平衡面板數(shù)據(jù)時(shí)間差較短，沒有考慮到城鄉(xiāng)居保制度效應(yīng)的遲滯性。二是已有城鄉(xiāng)居保制度健康績效的研究重在評估方法和實(shí)證檢驗(yàn)過程的介紹，強(qiáng)調(diào)了因果關(guān)系推斷的科學(xué)性，相對忽視了研究的理論貢獻(xiàn)，沒有具體辨析城鄉(xiāng)居保制度促進(jìn)健康績效的影響機(jī)制，缺乏對二者關(guān)系的深入認(rèn)識(shí)。三是實(shí)證研究很少探究城鄉(xiāng)居保制度通過何種路徑促進(jìn)老年人的健康績效，缺乏關(guān)注城鄉(xiāng)居保制度的影響路徑，更缺乏中介效應(yīng)分析，難以準(zhǔn)確揭示城鄉(xiāng)居保如何提升老年人健康績效。作為一項(xiàng)長期穩(wěn)定實(shí)施的政策，隨著覆蓋面的擴(kuò)大和待遇給付水平的提高，城鄉(xiāng)居保制度的健康績效需要較長時(shí)間才能顯現(xiàn)出來，這需要構(gòu)造時(shí)間跨度較長的數(shù)據(jù)以確保研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。基于此，本文利用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)跨度10年的兩期面板數(shù)據(jù)，使用PSM-DID方法消除因樣本自選擇和遺漏變量問題造成的內(nèi)生性偏差，科學(xué)評估城鄉(xiāng)居保制度的健康績效，獲得準(zhǔn)確的制度效應(yīng)。本文的主要貢獻(xiàn)在于：一是利用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2018年數(shù)據(jù)與2008年數(shù)據(jù)構(gòu)造跨期10年的平衡面板數(shù)據(jù)，在更長的時(shí)間跨度上觀察城鄉(xiāng)居保制度的健康績效；二是構(gòu)建城鄉(xiāng)居保驅(qū)動(dòng)健康績效的理論模型，深入分析城鄉(xiāng)居保制度如何通過提高老年人醫(yī)療支出、增加閑暇娛樂、均衡膳食的作用機(jī)制影響健康績效，提出中介效應(yīng)研究假設(shè)以深化學(xué)界對城鄉(xiāng)居保與健康績效關(guān)系的認(rèn)識(shí)；三是綜合運(yùn)用PSM-DID和KHB的方法檢驗(yàn)城鄉(xiāng)居保驅(qū)動(dòng)健康績效的中介效應(yīng)，并基于細(xì)分樣本的方法分析城鄉(xiāng)居保影響不同老年群體健康績效的異質(zhì)性。

二、文獻(xiàn)分析和研究假設(shè)

在以往的研究中，健康被視作人力資本的組成部分。Grossman在此基礎(chǔ)上，于1972年正式提出健康需求理論，并構(gòu)建健康需求模型，將收入、教育、年齡、性別、健康行為等作為影響因素納入其中，認(rèn)為健康可以作為一種投資品，收入和消費(fèi)可以增加個(gè)人的健康存量[6]。個(gè)人通過購買醫(yī)療服務(wù)和花費(fèi)休閑時(shí)間來保障健康，而城鄉(xiāng)居保在一定程度上可以增加養(yǎng)老金收入和休閑時(shí)間來促進(jìn)健康產(chǎn)出。

城鄉(xiāng)居保制度直接有助于改善老年人的健康狀況。第一，收入是決定農(nóng)村老年人健康水平的重要因素，城鄉(xiāng)居保的健康績效主要通過增加收入來實(shí)現(xiàn)。農(nóng)村老年人除了從家庭直接獲取養(yǎng)老服務(wù)之外，還可以通過市場購買服務(wù)，而購買水平則取決于收入水平[7]。養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的建立和完善能夠不斷提高老年人的收入和生活質(zhì)量，降低老年人的貧困發(fā)生率，改善家庭成員的健康和福利水平[8-9]。第二，養(yǎng)老保險(xiǎn)有助于提升老年人的身心健康水平。養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平和自評健康水平呈正相關(guān)關(guān)系[10]，養(yǎng)老金收入能夠提升個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，使老年人在面臨健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有足夠的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力、較少的精神壓力及較高的自評健康[11]。養(yǎng)老金收入能夠提升老年人的健康意識(shí)，改善老年人的心理健康狀況，使老年人更加關(guān)注自身健康，在就醫(yī)時(shí)有更多的選擇，從而對身心健康產(chǎn)生積極影響[12]。第三，城鄉(xiāng)居保有助于培養(yǎng)老年人健康的生活方式和習(xí)慣。城鄉(xiāng)居保能夠減少農(nóng)村老年人抽煙、喝酒等不健康行為的發(fā)生[13]。養(yǎng)老保險(xiǎn)有利于老年人保持良好的精神狀態(tài)，推動(dòng)老年人謀求健康狀況的改善，以及重視養(yǎng)生和保健的作用[14-15]，幫助老年人抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的沖擊，改善健康績效[16]。由此，本文提出假設(shè)1。

假設(shè)1：城鄉(xiāng)居保制度對農(nóng)村老年人的健康績效具有正向影響。

城鄉(xiāng)居保制度促進(jìn)了農(nóng)村老人的醫(yī)療支出。按照“新人新辦法，老人老辦法”的原則，制度推行之初，農(nóng)村老年人跳過繳費(fèi)直接領(lǐng)取養(yǎng)老金，較少繳費(fèi)帶來的養(yǎng)老保險(xiǎn)收入對老年人消費(fèi)具有明顯的促進(jìn)作用，增加了其疾病預(yù)防支出、醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)而改善農(nóng)村老人的健康績效。第一，城鄉(xiāng)居保增加了農(nóng)村老年人的疾病預(yù)防支出，能夠提高老年人自我發(fā)現(xiàn)疾病的能力，進(jìn)而有利于該群體采取合理的生活方式，改善健康績效。Modigliani提出了消費(fèi)和儲(chǔ)蓄的生命周期理論[17]，理性經(jīng)濟(jì)人依據(jù)效用最大化的原則會(huì)對整個(gè)生命周期內(nèi)的消費(fèi)和儲(chǔ)蓄進(jìn)行配置和決策。作為穩(wěn)定的收入來源，城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人整個(gè)生命周期內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)決策產(chǎn)生影響，增進(jìn)疾病預(yù)防的消費(fèi)支出。城鄉(xiāng)居保提升了老年人的自理能力，減少了患慢性病的數(shù)量，降低了老人慢性病的發(fā)病率[18]。第二，城鄉(xiāng)居保制度對農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)具有刺激效應(yīng)，提升了農(nóng)村居民的消費(fèi)意愿，獲得收入來源的農(nóng)村老人會(huì)將資金用于最緊迫和收益率較高的消費(fèi)[19-20]，增加自身的醫(yī)療支出，對醫(yī)療消費(fèi)具有促進(jìn)效應(yīng)。此外，城鄉(xiāng)居保制度可以減少農(nóng)村老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其對健康狀況較差的老年人影響更大[21]。第三，城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金收入促進(jìn)了老年人的醫(yī)療服務(wù)利用，提高了老年人的器具性日常生活活動(dòng)能力，顯著改善參保老年人的健康狀況[22]。養(yǎng)老金收入改善了老年人的經(jīng)濟(jì)狀況，使該群體能夠及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)[23]，其家庭對醫(yī)療保健品和醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)支出水平提升[24]，對老年人健康產(chǎn)生積極影響[25]。由此，本文提出假設(shè)2。

假設(shè) 2：城鄉(xiāng)居保制度通過增加醫(yī)療支出改善農(nóng)村老年人的健康績效。

城鄉(xiāng)居保制度還增加了農(nóng)村老年人的閑暇時(shí)間和主觀福利。養(yǎng)老保險(xiǎn)使老年人退休后從日常工作的負(fù)擔(dān)中解放出來，這有益于該群體健康的改善[26]。穩(wěn)定的城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金收入替代了勞動(dòng)收入，減輕了老人對“老無所養(yǎng)”的擔(dān)憂，提高了該群體生活滿意度[27-29]，對健康起到促進(jìn)作用。同時(shí)，城鄉(xiāng)居保減少了勞動(dòng)時(shí)間，老年人可以獲得更多可支配的空閑時(shí)間，參與更多的閑暇娛樂和鍛煉。閑暇娛樂可以直接提供老年人活動(dòng)機(jī)會(huì)，減少阿爾茲海默癥等疾病的發(fā)生，有利于改善該群體認(rèn)知功能，預(yù)防生活自理能力的下降[30]，并提高自評健康水平[31]，從而對老人身體和心理健康產(chǎn)生顯著影響[32]。閑暇鍛煉能夠減少老年疾病，降低肥胖率[33]，抑制心血管疾病[34]。由此，本文提出假設(shè)3。

假設(shè)3：城鄉(xiāng)居保制度通過增加閑暇娛樂促進(jìn)農(nóng)村老年人的健康績效。

城鄉(xiāng)居保制度能提升飲食消費(fèi)，促進(jìn)均衡膳食。城鄉(xiāng)居保增加了農(nóng)村老年人家庭的可支配收入，降低了家庭未來收入的不確定性，抑制了老年人當(dāng)前的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄行為，從而對生活飲食等生存型消費(fèi)具有顯著的提升作用，促進(jìn)飲食習(xí)慣的改善[35-36]。尤其是對于低收入家庭而言，城鄉(xiāng)居保對膳食消費(fèi)的促進(jìn)作用更為明顯[37]。此外，膳食結(jié)構(gòu)對老年人健康有很大影響，合理的膳食結(jié)構(gòu)能促進(jìn)老年健康，不合理的膳食結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致老年人身體機(jī)能衰退，甚至增加患病風(fēng)險(xiǎn)[38-40]。在滿足基本食物消費(fèi)的基礎(chǔ)之上，參保老人更可能改善膳食結(jié)構(gòu)，提高膳食均衡，進(jìn)而提升健康績效[41]。由此，本文提出假設(shè)4。

假設(shè)4：城鄉(xiāng)居保制度通過均衡膳食提升農(nóng)村老年人的健康績效。

城鄉(xiāng)居保制度對農(nóng)村老年人的健康績效可能存在群體差異性。第一，城鄉(xiāng)居保的健康績效存在性別差異。不同性別老年人在獲得照料和醫(yī)療資源方面不盡相同[42]，養(yǎng)老保險(xiǎn)對農(nóng)村居民福利和健康的影響存在性別差異[43]。第二，城鄉(xiāng)居保的健康績效存在年齡差異。城鄉(xiāng)居保制度對80歲以下老年人自評健康和生活滿意度的改善效果更好，但對80歲以上老年人影響不顯著[44]。第三，城鄉(xiāng)居保的健康績效因農(nóng)村老人的居住模式而不同。在傳統(tǒng)觀念的影響下，農(nóng)村老人出于“養(yǎng)兒防老”觀念，傾向于依靠子女養(yǎng)老，反映在居住安排上，大多數(shù)農(nóng)村老人會(huì)選擇與子女共同居住[45]。城鄉(xiāng)居保增加了老年人的經(jīng)濟(jì)資源，降低了老年人對家庭和子女的依賴，一定程度上扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，以子女為主要依托的居家養(yǎng)老模式不再是農(nóng)村老人的唯一選擇[46]。總體而言，城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金待遇水平還不夠高，單獨(dú)依靠制度保障養(yǎng)老的可能性不高，相比于獨(dú)居或居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的參保老人，與子女同住的參保老人在健康績效的改善上可能更加明顯。第四，城鄉(xiāng)居保的健康績效在不同家庭貧困程度的老年人中存在差異。處在家庭相對貧困線以下的老年人在健康狀況和健康資源方面處于劣勢，根據(jù)邊際效應(yīng)遞增理論，城鄉(xiāng)居保更能顯著改善相對貧困家庭農(nóng)村老年人的健康績效。由此，本文提出假設(shè)5。

假設(shè)5：城鄉(xiāng)居保的健康績效對性別、年齡、居住模式和家庭貧困程度不同的農(nóng)村老年人有差異。

三、研究設(shè)計(jì)

(一)模型設(shè)定

是否參加城鄉(xiāng)居保是老人根據(jù)自身?xiàng)l件自愿做出的選擇，樣本自選擇是內(nèi)生性問題的重要來源之一。相比于理想的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，參保行為的影響因素卻并非隨機(jī)，這其中既有年齡、收入、學(xué)歷等可觀測因素，也有諸如性格、自評健康、未來收入預(yù)期等不可觀測因素。OLS方法難以同時(shí)控制這些可觀測和不可觀測變量的影響，無法很好地克服內(nèi)生性問題，從而準(zhǔn)確識(shí)別因果效應(yīng)?；谝陨显颍疚倪x擇基于傾向得分匹配基礎(chǔ)上的雙重差分估計(jì)(PSM-DID)方法，盡可能減少樣本自選擇和遺漏變量導(dǎo)致的內(nèi)生性問題。PSM-DID計(jì)量方法在經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)證研究中被廣泛應(yīng)用，近年來常用于評估公共政策效果。PSM-DID方法通過傾向得分匹配可以抑制處理組和對照組由于可觀測因素引起的內(nèi)生性問題，通過雙重差分可以有效控制處理組和對照組由不可觀測因素引起的內(nèi)生性問題，使測量城鄉(xiāng)居保制度的健康績效更加精準(zhǔn)。

本文所關(guān)注的是城鄉(xiāng)居保制度實(shí)施給參保組老人帶來的政策效應(yīng)，即平均處理效應(yīng)。首先，可將平均處理效應(yīng)(ATT)表示為：

其中，P(Xi)=Pr(Di=1|Xi)為傾向得分函數(shù)，在估計(jì)傾向得分時(shí)通過Logit模型回歸，然后以傾向得分值為依據(jù)進(jìn)行匹配，匹配方法為最常見的近鄰匹配法，并對落在共同支撐域內(nèi)的樣本進(jìn)行保留。利用Heckman等提出的PSM-DID方法[49]，進(jìn)一步控制可觀測因素對處理組和對照組造成的差別，獲得城鄉(xiāng)居保參保老人的平均處理效應(yīng)。由于在合并為城鄉(xiāng)居保制度之前，新農(nóng)保制度于2009年開始試點(diǎn)，2008年處于政策沖擊之前，不存在城鄉(xiāng)居保的參保個(gè)體，所以在DID模型的設(shè)置上，本文將2008年沒有參加城鄉(xiāng)居保但2018年參加城鄉(xiāng)居保的老人作為參保組，將2008年和2018年都沒有參加城鄉(xiāng)居保的老人作為控制組，構(gòu)建雙重差分模型。需要說明的是，這種用政策干預(yù)前后的兩期數(shù)據(jù)構(gòu)造的面板數(shù)據(jù)更符合雙重差分原理的要求，已有文獻(xiàn)也有類似處理的方法[50]。

(二)數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)。它由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心和杜克大學(xué)老齡發(fā)展研究中心聯(lián)合組織完成，調(diào)查范圍覆蓋全國22個(gè)省和631個(gè)縣，調(diào)查人群主要是65歲以上的老年人群。CLHLS具有調(diào)查范圍廣和樣本大的特點(diǎn)，為研究老年健康績效提供了翔實(shí)的數(shù)據(jù)。中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查始于1998年，并在此后進(jìn)行7次跟蹤調(diào)查，本文將CLHLS 2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)和2018年的追蹤數(shù)據(jù)合成面板數(shù)據(jù)。根據(jù)研究需要，只保留了農(nóng)村戶籍人口數(shù)據(jù)，其中，2008年農(nóng)村戶籍人口有14773人，2018年農(nóng)村戶籍人口有11551人。為了獲得城鄉(xiāng)居保制度的凈效應(yīng)，本文將城鄉(xiāng)居保與其他類型的退休金或養(yǎng)老保險(xiǎn)金相分離，對樣本做了進(jìn)一步的篩選，排除了2008年已經(jīng)參加“老農(nóng)?！焙?008年已經(jīng)退休且享有退休金或養(yǎng)老金的個(gè)體，保留樣本2474人，傾向得分匹配后最終使用樣本為2366人，其中參保組有700人(占29.6%)，控制組有1666人(占70.4%)。

(三)變量定義及描述統(tǒng)計(jì)

本文的自變量為老年人“是否參加城鄉(xiāng)居?！保瑓⒓映青l(xiāng)居保賦值為1，未參加城鄉(xiāng)居保賦值為0。該變量來源于CLHLS2018問卷中的問題 “您是否參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)？” 。在2474位受訪老年人中，參保老年人只占30.15%，未參保老年人占69.85%，即絕大部分老年人未參加城鄉(xiāng)居保。

本文的因變量為老年人的健康績效，分別從器具性生活自理能力(IADL)和軀體性生活自理能力(ADL)兩個(gè)維度進(jìn)行衡量。根據(jù)程令國等的研究文獻(xiàn)[51]，本文將能否“獨(dú)自到鄰居家串門”“能否獨(dú)自外出買東西”“能否獨(dú)自做飯”“能否獨(dú)自洗衣服”“能否連續(xù)走2里路”“能否提起大約10斤重的東西”“能否連續(xù)蹲下站起3次”“能否獨(dú)自乘坐公共交通工具出行”8個(gè)問題處理并定義為“IADL完好”(IADL=1)和“IADL受損”(IADL=0)。根據(jù)許明等的研究文獻(xiàn)[52]，本文將“吃飯時(shí)是否需要他人幫助”“洗澡時(shí)是否需要他人幫助”“穿衣時(shí)是否需要他人幫助”“上廁所大小便時(shí)是否需要他人幫助”“在室內(nèi)活動(dòng)時(shí)是否需要他人幫助”“是否能控制大小便”6個(gè)問題處理并定義為“ADL完好”(ADL=1)和“ADL受損”(ADL=0)。將器具性生活自理能力(IADL)和軀體性生活自理能力(ADL)加總為健康績效變量：如果在生活自理能力中如果完全獨(dú)立不需要他人幫助，則被認(rèn)定為“健康完好”，賦值為1；如果需要部分幫助或者需要完全幫助，則被認(rèn)為存在“健康受損”，賦值為0。

本文將醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食設(shè)為中介變量，以考察參保者城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金收入是否通過影響醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食進(jìn)一步影響健康績效。CLHLS問卷中詢問了農(nóng)村老年人“過去一年實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)多少元”，在對該調(diào)查結(jié)果進(jìn)行縮尾處理和取對數(shù)處理后構(gòu)造出“醫(yī)療支出”變量；根據(jù)對問卷中農(nóng)村老年人是否“參加種花養(yǎng)鳥”“讀書看報(bào)”“飼養(yǎng)家禽”“打牌或打麻將”“看電視聽廣播”“社會(huì)活動(dòng)”等問題的回答加總得到“閑暇娛樂”變量；在是否“經(jīng)常吃新鮮水果”“經(jīng)常吃新鮮蔬菜”等問題的基礎(chǔ)上加總獲得“均衡膳食”變量。

本文在控制變量的選擇上參考了陳華帥等的研究文獻(xiàn)[53]，同時(shí)盡可能考慮了共同影響參保選擇和受訪者健康的變量?？刂谱兞恐袀€(gè)體特征變量包括年齡、受教育年限、婚姻狀況(有無配偶)、自評經(jīng)濟(jì)地位；家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量包括子女?dāng)?shù)量、醫(yī)療服務(wù)可及性等。為了排除醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，同時(shí)控制了受訪老人是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)。

表1分別展示了2008年和2018年兩期數(shù)據(jù)參保組和控制組的描述性統(tǒng)計(jì)情況，由此可以比較兩組之間的差異和參保前后的變化。在健康績效方面，在參保前的2008年，參保組老人健康完好的概率低于控制組的老人，參保老人健康完好的概率相較未參保老人少了1.8個(gè)百分點(diǎn)；在參保后的2018年，伴隨著年齡的增長，參保組和控制組的老人健康狀況都有所惡化，但與2008年樣本不同，參保組老人健康完好的概率要高于控制組老人，表明城鄉(xiāng)居保制度可能在一定程度上改善了參保老年人的健康績效。后文將對此進(jìn)行更嚴(yán)格的實(shí)證檢驗(yàn)。

表1 變量描述性統(tǒng)計(jì)

四、實(shí)證分析

(一)樣本匹配質(zhì)量檢驗(yàn)

本文運(yùn)用PSM-DID方法對城鄉(xiāng)居保的健康績效進(jìn)行評估。首先通過Logit模型估算樣本的傾向得分值，使用一對一近鄰匹配和半徑匹配兩種匹配方法進(jìn)行計(jì)算，可知Logit回歸模型的擬合結(jié)果較好(LR chi2=42.74，P=0.000)。圖1分別為參保組和控制組的傾向得分值在匹配前后的核密度圖，參保組和控制組的傾向得分值概率分布在匹配前后存在顯著的差異，這表明在進(jìn)行傾向得分匹配之前參保組和控制組中的可觀測因素存在選擇性偏誤，如果直接選用傳統(tǒng)的OLS回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，其結(jié)果是存在偏差的。從匹配前的核密度圖可以看出，參保組的傾向得分分布偏右，平均得分相較于控制組要高，且在兩者相交后，參保組的分布始終高于控制組。從匹配后的核密度圖可以看出，在完成匹配之后，參保組和控制組的傾向得分分布接近重疊。這表明兩組樣本匹配后基本達(dá)到了隨機(jī)試驗(yàn)效果，很大程度上能夠削弱樣本自選擇導(dǎo)致的有偏估計(jì)。

圖1 傾向得分值匹配前后的核密度圖

在使用Logit模型進(jìn)行傾向得分值估計(jì)的基礎(chǔ)上，還需要對樣本的匹配質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)。本文對傾向得分匹配的兩個(gè)基本假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。一是平衡性假設(shè)。表2為樣本匹配前后的平衡性檢驗(yàn)結(jié)果，匹配后參保組和控制組在幾乎所有的控制變量的偏差程度與匹配前相比都減少了50%以上，表明在可觀測特征因素方面，參保組和控制組沒有顯著差異。而Rosenbaum和Rubin則指出，匹配后的標(biāo)準(zhǔn)偏差絕對值小于 20%，就可以認(rèn)為匹配效果較好[54]。二是共同支撐假設(shè)。根據(jù)模型結(jié)果，有占總數(shù)90%以上的樣本落于共同支撐區(qū)域之內(nèi)，符合共同支撐假設(shè)。

表2 樣本匹配前后的平衡性檢驗(yàn)

(二)城鄉(xiāng)居保對老年人健康績效的影響

城鄉(xiāng)居保直接改善了農(nóng)村老年人的健康績效。表3報(bào)告了城鄉(xiāng)居保制度對農(nóng)村老年人健康績效的影響。模型1和模型2分別反映了參加城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的影響，模型1回歸結(jié)果中控制了個(gè)體固定效應(yīng)，雙重差分交互項(xiàng)系數(shù)為0.053，同時(shí)在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著；模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入了控制變量，同時(shí)控制了個(gè)體固定效應(yīng)，雙重差分交互項(xiàng)系數(shù)和顯著性水平略有下降，但仍然在10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。綜合模型1和2來看，城鄉(xiāng)居保顯著改善了農(nóng)村地區(qū)老年人的健康績效。模型3、模型4、模型5在模型2的基礎(chǔ)之上依次加入醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食3個(gè)中介變量，雙重差分交互項(xiàng)系數(shù)依然在10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。這表明醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食傳遞了城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的部分影響，但城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人的直接影響依然顯著。研究假設(shè)1得到檢驗(yàn)。

表3 城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的影響

(續(xù)表3)

(三)中介效應(yīng)檢驗(yàn)

本文采用KHB方法來分解城鄉(xiāng)居保對老年人健康績效的促進(jìn)效應(yīng)。當(dāng)因變量為類別變量和定序變量時(shí)，KHB方法可以用來進(jìn)行效應(yīng)分解、檢驗(yàn)中介效應(yīng)是否是因?yàn)椤皹?biāo)尺改變”以及計(jì)算中介比例。表4報(bào)告了KHB檢驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)果顯示，醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食的中介效應(yīng)顯著，總中介比例為33.27%，其中醫(yī)療支出占比5.55%，均衡膳食占比0.25%，閑暇娛樂占比27.47%。中介效應(yīng)分析表明，醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食中介了城鄉(xiāng)居保對老年人健康績效影響效應(yīng)的33.27%，其中閑暇娛樂的中介效應(yīng)明顯大于均衡膳食和醫(yī)療支出的中介效應(yīng)。城鄉(xiāng)居保對健康績效的改善作用主要是通過增加閑暇娛樂來實(shí)現(xiàn)的。研究假設(shè)2、假設(shè)3、假設(shè)4得到檢驗(yàn)。

表4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

綜合表3的結(jié)果來看，本文的實(shí)證分析檢驗(yàn)了醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食的中介作用。參保老年人將養(yǎng)老金用于醫(yī)療支出，健康績效得到明顯改善；養(yǎng)老金收入使老年人更多地參與娛樂休閑活動(dòng)，在一定程度上增加了閑暇時(shí)間，提升了健康績效；養(yǎng)老金收入還增加了老年人對蔬菜水果類食品的支出，促進(jìn)了膳食均衡，改善了老年人的健康績效。本文的研究也從側(cè)面說明，城鄉(xiāng)居保通過增加醫(yī)療支出、閑暇娛樂和均衡膳食促進(jìn)參保者生活方式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提升了健康績效。

(四)城鄉(xiāng)居保健康績效的異質(zhì)性分析

為了進(jìn)一步探究城鄉(xiāng)居保制度對不同農(nóng)村老年人健康績效的影響，本文利用PSM-DID模型，按照人口學(xué)特征、居住模式和家庭貧困程度進(jìn)行分組估計(jì)，結(jié)果見表5?？偟膩砜矗青l(xiāng)居保的健康績效具有群體差異，其對農(nóng)村男性老人、高齡老人、與家人共同居住的老人和家庭相對貧困的老人有更為明顯的改善作用。假設(shè)5得到檢驗(yàn)。

在人口學(xué)特征方面，就性別而言，相比于未參保的老年人，參加城鄉(xiāng)居保的農(nóng)村男性老年人在健康績效的改善上要高出6.5個(gè)百分點(diǎn)，而女性老年人參保對于健康績效的改善卻并不顯著。在年齡方面，80歲以上農(nóng)村參保老年人健康績效獲得改善的概率比未參保老年人高出14.4%，而城鄉(xiāng)居保對于60歲至80歲老人健康績效的改善并不顯著。雖然老年人的健康狀況隨年齡的增長有不同程度的下降[55]，但城鄉(xiāng)居保制度對于低齡老人健康績效的影響不顯著。

在居住模式方面，與家人一起居住的參保老年人健康完好的概率比未參保老年人高出6.1%，而獨(dú)居老人中城鄉(xiāng)居保的健康績效不顯著?？赡艿脑蛉缦拢捍蟛糠执笥?0歲的高齡老人都是與其子女和家人住在一起[56]，城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金能夠幫助子女和家人改善供養(yǎng)老人的條件，進(jìn)而改善農(nóng)村老人的健康績效；與家人一起居住能夠使老人獲得更多的家庭支持，而家庭支持對身體健康有正向作用[57]，更有利于高齡老人的生活自理能力[58]，這些因素進(jìn)一步擴(kuò)大了城鄉(xiāng)居保的健康績效。

在家庭貧困程度方面，本文將樣本家庭收入均值的50%設(shè)置為相對貧困線[59]，將樣本劃分為相對貧困線以下和相對貧困線以上兩部分。家庭相對貧困線以下的參保老年人健康完好的概率比未參保老年人高出8.5%，而城鄉(xiāng)居保對家庭在相對貧困線以上的老年人的健康績效幾乎沒有影響。

五、穩(wěn)健性檢驗(yàn)

本文在分析中使用傾向得分匹配雙重差分法可以在很大程度上控制可觀測和不可觀測變量導(dǎo)致的內(nèi)生性偏誤，但無法有效避免隨時(shí)間改變的異質(zhì)性導(dǎo)致的估計(jì)偏誤。因此，為了使研究結(jié)果更加可靠，文章進(jìn)一步開展穩(wěn)健性檢驗(yàn)。首先通過使用不同年份的面板數(shù)據(jù)利用PSM-DID模型檢驗(yàn)城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人的健康績效。本文選用2014年和2018年兩期調(diào)查數(shù)據(jù)重新構(gòu)成面板數(shù)據(jù)進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，如果城鄉(xiāng)居保政策對農(nóng)村老年人健康績效的影響依然存在，則表明前文實(shí)證結(jié)果具有穩(wěn)健性。從表6可以看出，5個(gè)模型中，雙重差分交互項(xiàng)系數(shù)和3個(gè)中介變量的回歸系數(shù)依然顯著，這表明，城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的影響效應(yīng)及影響機(jī)制的實(shí)證分析結(jié)果是穩(wěn)健的。其次，本文使用STATA軟件中的diff命令對前文結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的回歸系數(shù)依然在10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，也表明結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表6 城鄉(xiāng)居保健康績效的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

六、結(jié)論與政策建議

本文利用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2008—2018年跨度10年的兩期數(shù)據(jù)，從器具性生活自理能力和軀體性生活自理能力兩個(gè)維度構(gòu)造了健康績效指標(biāo)，通過傾向得分匹配雙重差分法(PSM-DID)研究城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的影響，特別對其影響機(jī)制進(jìn)行了理論分析和實(shí)證檢驗(yàn)。研究結(jié)果表明：第一，城鄉(xiāng)居保顯著提高了農(nóng)村老年人的健康績效，從器具性生活自理能力和軀體性生活自理能力兩個(gè)方面改善了老年人的健康績效。第二，城鄉(xiāng)居保提高老年人健康績效通過增加醫(yī)療支出、閑暇娛樂和改善膳食均衡來實(shí)現(xiàn)，而閑暇娛樂起到關(guān)鍵的中介作用。第三，城鄉(xiāng)居保的健康績效具有群體差異，其對農(nóng)村男性老人、高齡老人、與家人共同居住的老人和家庭相對貧困的老人有更為明顯的改善作用。

健康中國戰(zhàn)略背景下，提高農(nóng)村老年人健康績效受到政府和學(xué)界的關(guān)注。一方面，作為一項(xiàng)面向廣大農(nóng)村老人的普惠性社會(huì)保障制度，城鄉(xiāng)居保制度提供給農(nóng)村老年人一份穩(wěn)定的收入來源，增加了農(nóng)村老年人醫(yī)療支出和閑暇娛樂，改善了膳食均衡，促進(jìn)了老年人的健康績效；另一方面，城鄉(xiāng)居保對農(nóng)村老年人健康績效的影響程度和影響范圍有限，對于不同老年群體健康績效的促進(jìn)作用存在較大的差別，對部分老年人沒有起到健康改善作用。為更好地發(fā)揮制度對于農(nóng)村老年人健康養(yǎng)老的作用，政府應(yīng)加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居保制度的完善。首先，提高城鄉(xiāng)居保的覆蓋水平，做到應(yīng)保盡保。盡管城鄉(xiāng)居保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”的目標(biāo)，但是制度在推行過程中實(shí)施家庭捆綁的參保政策，導(dǎo)致相當(dāng)一部分老年人被制度遺漏，無法獲得健康養(yǎng)老的保障作用。因此，應(yīng)當(dāng)取消家庭捆綁政策，繼續(xù)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居保的人群覆蓋面，扎實(shí)推進(jìn)老年人全員參保。其次，提高待遇水平，完善待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整制度。總體來看，城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金的待遇支付水平還比較低，尚未對全體農(nóng)村老年人的健康績效起到促進(jìn)作用，待遇低下制約了城鄉(xiāng)居保制度效應(yīng)的全面發(fā)揮。政府應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高養(yǎng)老金待遇水平，逐步縮小城鄉(xiāng)居民的待遇差距，發(fā)揮城鄉(xiāng)居保制度對于全體農(nóng)村老年人健康績效的積極作用，進(jìn)一步擴(kuò)大城鄉(xiāng)居保健康績效的受益人群和增進(jìn)受益程度。最后，重視引導(dǎo)老年人對城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金的使用，加強(qiáng)對農(nóng)村老年人健康生活的宣傳和引導(dǎo)，最大程度發(fā)揮城鄉(xiāng)居保在改善農(nóng)村老年人生活方式和提升健康績效中的作用。