陳業(yè)史， 吳 鵬， 文 敏， 李俊宜， 文曉慧， 崔 旭， 何平平

(南華大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院，2.衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，湖南省衡陽(yáng)市 421001)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，造成心肌損傷、梗死的一種嚴(yán)重的急性冠狀動(dòng)脈綜合征[1-2]。據(jù)研究顯示，中國(guó)心血管疾病死亡率占居民死亡總?cè)藬?shù)的40%以上，其中AMI患病人數(shù)最多，高達(dá)250萬(wàn)[3]。AMI具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)[4]，易導(dǎo)致患者焦慮、恐懼等負(fù)面心理情緒，影響疾病的治療與轉(zhuǎn)歸[5]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指突發(fā)的災(zāi)難性事件導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)的精神障礙[6],臨床癥狀表現(xiàn)為創(chuàng)傷體驗(yàn)、警覺(jué)度增高、持續(xù)回避或麻木，嚴(yán)重?fù)p害患者情感和社交能力[7]。研究表明，AMI可作為一種創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致患者PTSD的發(fā)生，顯著降低患者預(yù)后效果與整體康復(fù)，甚至再次誘發(fā)AMI[8-10]。因此了解AMI患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)狀，對(duì)提高AMI治愈率、促進(jìn)患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率和死亡率具有重要意義。本研究利用一般資料調(diào)查問(wèn)卷、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀篩查量表、心理彈性量表對(duì)AMI患者進(jìn)行PTSD現(xiàn)狀調(diào)查，探討PTSD的影響因素，為醫(yī)護(hù)人員了解AMI患者的心理狀況，掌握患者心理需求，并制定降低患者PTSD水平的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

先采用分層隨機(jī)抽樣法從衡陽(yáng)市5個(gè)城區(qū)中各隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，后采用整群抽樣法，于2019年11月—2020年10月，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的健康檔案信息庫(kù)中符合要求的AMI患者，共計(jì)210例為研究對(duì)象。在征得患者同意后向其發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床診斷確診為AMI；③近半年內(nèi)未經(jīng)歷過(guò)其他重大創(chuàng)傷性事件，如車禍、家庭變故等；④有閱讀并理解問(wèn)卷內(nèi)容的能力，能獨(dú)立或在研究者幫助下完成問(wèn)卷；⑤病情穩(wěn)定，能正常交流并同意自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器疾病或腫瘤者；②既往患有癡呆、焦慮、抑郁等精神疾病，或有精神疾病家族史者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由研究者根據(jù)本研究目的，在閱讀文獻(xiàn)、咨詢心理專家與心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、主任護(hù)師的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查內(nèi)容13項(xiàng)，內(nèi)容包括：①人口學(xué)資料：患者年齡、性別、婚姻、文化程度、工作狀況、個(gè)人月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住方式、家庭關(guān)系；②疾病相關(guān)資料：發(fā)病時(shí)間、冠心病家族史、合并慢性病數(shù)量、心功能分級(jí)等。

1.2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀篩查量表 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀篩查量表(post-traumatic stress disorder checklist-civilian version,PCL-C)由美國(guó)PTSD研究中心編制[11]，專用于日常生活中(相對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)而言)的普通人群，從多維度評(píng)估其遭受創(chuàng)傷事件后的體驗(yàn)與PTSD癥狀篩查。該量表共有17個(gè)條目，由再體驗(yàn)(5個(gè)條目)、回避或麻木(7個(gè)條目)和高警覺(jué)(5個(gè)條目)3個(gè)維度構(gòu)成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分為1～5分，分別反映從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，各條目得分總和即為量表總得分(15～85分)。如患者總得分≤37分，則代表不存在明顯PTSD癥狀；如患者總得分38～49分，則代表有一定程度的PTSD癥狀；如患者總得分50～75分，則代表有明顯的PTSD癥狀。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83。間隔18周的重測(cè)信效度為0.88。

1.2.3 心理彈性量表 心理彈性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC)由Connor等[12]編制而成。本研究使用的是由肖楠等[13]翻譯并修訂的中文版CD-RISC，共包括25個(gè)條目，由堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)和樂(lè)觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度構(gòu)成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分為0～4分，總分100分。得分越高，反映心理彈性水平越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91，已被證實(shí)可用于臨床患者心理彈性水平的監(jiān)測(cè)[14]。

1.3 調(diào)查方法

正式問(wèn)卷調(diào)查前對(duì)所有研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一資料收集方法。調(diào)查時(shí)，向患者解釋本研究的目的和意義，征得患者同意并簽署知情同意書(shū)后，向其發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫完成，研究人員現(xiàn)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷210份，回收有效問(wèn)卷203份，有效回收率為96.67%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 AMI患者一般資料

203例研究對(duì)象中，男性124例，占61.08%；女性79例，占38.92%；年齡為(64.81±11.32)歲；婚姻狀況為已婚者186例，占91.63%；文化程度在初中及以下者139例，占68.47%(表1)。

表1 AMI患者的一般資料和PTSD評(píng)分

2.2 AMI患者PTSD狀況

AMI患者PTSD得分為(39.96±4.88)分。各維度得分具體為：再體驗(yàn)得分為(12.06±2.16)分，回避或麻木得分為(16.86±2.43)分，高警覺(jué)得分為(11.04±1.77)分。

2.3 AMI患者PTSD的單因素分析

研究結(jié)果顯示，AMI患者的PTSD得分在不同性別、文化程度、個(gè)人月收入、發(fā)病時(shí)間、合并慢性病數(shù)量和心功能分級(jí)中的差異據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他差異無(wú)顯著性(表1)。

2.4 AMI患者PTSD的多元線性回歸分析

為進(jìn)一步分析性別、文化程度、個(gè)人月收入、發(fā)病時(shí)間、合并慢性病數(shù)量和心功能分級(jí)對(duì)AMI患者PTSD水平的影響，以性別、文化程度、個(gè)人月收入、發(fā)病時(shí)間、合并慢性病數(shù)量和心功能分級(jí)為自變量，PTSD得分為因變量。對(duì)自變量賦值(表2)，并做多元線性回歸分析。研究結(jié)果表明，文化程度、心功能分級(jí)為AMI患者PTSD水平的主要影響因素(表3)。

表2 多元線性回歸分析自變量賦值

表3 AMI患者PTSD多元線性回歸分析

2.5 AMI患者心理彈性與PTSD相關(guān)性分析

對(duì)AMI患者的心理彈性與PTSD進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示AMI患者的心理彈性水平與PTSD水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.781,P<0.001)。

3 討 論

3.1 AMI患者PTSD現(xiàn)狀分析

本研究AMI患者PTSD得分為(39.96±4.88)分，處于中等水平，與曾凱等[15]和高晶晶等[16]的結(jié)果一致。AMI作為最嚴(yán)重的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，病情兇險(xiǎn)、死亡率高，加之治療費(fèi)用昂貴，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望等負(fù)面情緒。此外，部分AMI患者生活自理能力下降[17]，也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者不能有效適應(yīng)，從而發(fā)生不同程度的PTSD，影響疾病的治療與預(yù)后。本研究結(jié)果中，得分最高的維度為回避或麻木，這可能與AMI發(fā)病時(shí)患者的不良體驗(yàn)有關(guān)。AMI發(fā)病時(shí)患者常感到胸痛、胸悶，甚至可伴有瀕死感，因此對(duì)于發(fā)病時(shí)的體驗(yàn)產(chǎn)生回避心理，不愿與他人討論。該結(jié)果提示，需加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，重視PTSD對(duì)患者心理健康的危害，促進(jìn)個(gè)體更好的適應(yīng)與恢復(fù)。

3.2 AMI患者PTSD影響因素分析

本研究研究表明，文化程度、心功能分級(jí)為AMI患者PTSD水平的主要影響因素。文化程度為小學(xué)及以下的AMI患者PTSD水平最高，為(42.63±3.39)分；大專及以上的患者PTSD水平最低，為(39.96±4.88)分；表明AMI患者的文化程度越高，PTSD水平越低，這與過(guò)雯等[18]的研究結(jié)果一致，可能與患者對(duì)疾病的認(rèn)知狀況和心理調(diào)適能力有關(guān)。文化程度高的患者，對(duì)于AMI的疾病相關(guān)知識(shí)了解較多，因此對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)能樹(shù)立良好的信心。此外，通過(guò)對(duì)本研究中不同文化程度AMI患者的個(gè)人月收入進(jìn)行分析，結(jié)果表明文化程度高的患者，個(gè)人月收入水平也越高。盡管該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但仍從經(jīng)濟(jì)收入差異方面，一定程度的解釋了文化程度對(duì)AMI患者PTSD水平的影響。該結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者對(duì)AMI的認(rèn)知度，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究結(jié)果顯示，心功能分級(jí)高的AMI患者，PTSD得分越高，這與熊丹等[19]的研究結(jié)果一致，可能與患者對(duì)疾病的創(chuàng)傷體驗(yàn)感不同有關(guān)。心功能分級(jí)高的患者對(duì)AMI的創(chuàng)傷體驗(yàn)感強(qiáng)烈，突發(fā)AMI時(shí)對(duì)疾病的恐懼感較高；且心功能分級(jí)高的患者，身體基礎(chǔ)健康狀況差，對(duì)疾病預(yù)后悲觀，從而導(dǎo)致PTSD的癥狀更明顯。表明醫(yī)護(hù)人員需對(duì)心功能分級(jí)高，心功能差的AMI患者給予更多的關(guān)注，消除其對(duì)疾病的恐懼和絕望，從而減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀。

3.3 AMI患者心理彈性與PTSD的相關(guān)性分析

心理彈性是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)創(chuàng)傷性事件時(shí)的適應(yīng)能力，是在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下維持個(gè)體心理健康的重要因素[20-21]。本研究結(jié)果顯示，AMI患者的PTSD得分與心理彈性水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.781,P<0.001)，說(shuō)明患者心理彈性水平越高，在應(yīng)對(duì)AMI創(chuàng)傷應(yīng)激事件時(shí)，PTSD癥狀越輕，這與許多國(guó)內(nèi)外研究一致[10,22-23]。高心理彈性水平能顯著提高患者應(yīng)對(duì)不良事件的適應(yīng)性，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[24-25]。因此，對(duì)于AMI患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)施有針對(duì)性的心理干預(yù)措施，消除患者負(fù)面情緒，提高其心理彈性水平，提升患者對(duì)AMI創(chuàng)傷應(yīng)激的適應(yīng)性，維持患者心理狀態(tài)穩(wěn)定。

綜上所述，本研究中AMI患者PTSD得分處于中等水平，說(shuō)明AMI患者普遍具有不同程度的PTSD癥狀。文化程度與心功能分級(jí)為PTSD得分的主要影響因素，且AMI患者的PTSD得分與心理彈性水平呈負(fù)相關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視AMI患者的心理狀況，尤其是文化程度低、心功能分級(jí)高的患者，應(yīng)加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣教，提升患者對(duì)AMI的認(rèn)知度和知曉率；同時(shí)，針對(duì)AMI患者，還應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化的心理指導(dǎo)，消除焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，提高患者心理彈性水平，以降低患者的PTSD癥狀，促進(jìn)疾病的恢復(fù)與預(yù)后，改善患者生存質(zhì)量。