楊子建 程瑜 姚慧萍 沈婷 劉曉慶 周瑜峰

青光眼是世界主要的致盲性眼病，有資料顯示目前全球患患者數(shù)達(dá)將近8千萬[1]。由于青光眼視神經(jīng)損傷的不可逆性，早期診斷、早期和規(guī)范的治療就顯得尤為重要。青光眼視神經(jīng)損害的確切機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為病理性眼壓升高致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)軸漿流受阻和機(jī)械壓迫等因素導(dǎo)致的RGCs凋亡是其發(fā)病的重要病理改變。但即使降眼壓治療達(dá)到目標(biāo)眼壓，仍有部分患者視神經(jīng)損傷和視野損傷仍在進(jìn)展，因此，對(duì)青光眼視神經(jīng)損傷的原因和機(jī)制仍未完全明了。研究顯示，高眼壓和眼低灌注壓是視神經(jīng)損傷的重要危險(xiǎn)因素[2]。相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)是觀察人類活體視網(wǎng)膜血管的新的無創(chuàng)檢查方法，可進(jìn)行分層定量分析[3]。由于黃斑區(qū)主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞構(gòu)成，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(ganglion cell complex，GCC)及其血管密度在青光眼患者中的改變?cè)絹碓绞艿街匾?。有研究顯示，通過OCTA觀測(cè)到健康人體視網(wǎng)膜血流密度和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度相關(guān)[4]。本文分析了我院2018年來的原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)患者的OCTA資料，目的是分析POAG視盤周圍血流改變及視盤周圍與黃斑區(qū)GCC結(jié)構(gòu)改變的特點(diǎn)和意義。

資料與方法

一、對(duì)象

病例選擇 2018年1月至2019年12月本院檢查的確診為POAG患者，38例(71只眼)，年齡(64.55±9.51)歲，男性23例，女性15例。所有患者和正常對(duì)照組均進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、視力、眼底、視野、視盤神經(jīng)纖維層厚度和OCTA檢查，房角鏡檢查房角開放情況，年齡大于18歲，排除糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森等全身病變患者，排除非青光眼視神經(jīng)病變、合并視網(wǎng)膜病變等眼部病變的患者，排除有眼部手術(shù)史的患者。正常對(duì)照組要求無眼部病變及糖尿病、高血壓等全身病變，眼壓小于21 mmHg(1 mmHg==0.133 kPs)視野檢查正常，視盤盤沿和視杯形態(tài)正常，杯盤比小于等于0.4。正常對(duì)照組24例(48只眼)，年齡(61.67±11.38)歲，男性12例，女性12例。視神經(jīng)損傷評(píng)估以眼底檢查，視杯大小，視野檢查等檢查結(jié)果評(píng)估(表1)。

二、 方法

檢查儀器：非接觸式眼壓計(jì)(Canon，日本)，裂隙燈顯微鏡(Topon，日本)，直接眼底鏡(YZ6H，蘇州六六視覺科技股份有限公司)，視野(Octopus Perimeter 101，Haag-Streit inerzeag AG，瑞士)，掃頻光源OCT (swept source optical coherence tomography,SS-OCT)(拓普康，日本)。

RNFL厚度：拓普康OCT檢查儀DRI SS-OCT(拓普康，日本)，光源波長(zhǎng)1050 nm，最大分辨率512×256，掃描速度10萬次/s，行OCTA檢查前檢測(cè)RNFL厚度和GCC。視盤周圍掃描范圍6 mm×6 mm；黃斑區(qū)測(cè)量范圍3 mm×3 mm，包括中心凹(以黃斑中心點(diǎn)為中心的半徑1 mm范圍)，旁中心凹(以黃斑中心點(diǎn)為中心的半徑3 mm范圍)，分別記錄上、下、顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域。

OCTA檢查:OCT血流模式和二維模式測(cè)量。范圍3 mm×3 mm，分別記錄上、下、顳側(cè)，鼻側(cè)和中央部區(qū)域血管密度，使用儀器自帶測(cè)量分析軟件，選取高清晰度圖片分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS,17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，POAG組與健康對(duì)照組年齡、視盤血流密度、黃斑區(qū)血流密度、神經(jīng)纖維層厚度及GCC的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以α=0.05為校驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、視盤周圍血流比較

POAG組與健康對(duì)照組上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)和中央部的血流相比，分別減少11.02%、11.07%、4.79%、9.06%和11.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組受試者OCTA檢查不同區(qū)域視盤周圍血流密度比較

二、不同部位視盤周圍RNFL厚度比較

POAG組與健康對(duì)照組上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)和整體的RNFL厚度相比，分別減少44.71%、50.46%、4.79%、29.01%和31.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組受試者OCTA檢查不同區(qū)域視盤周圍RNFL比較

三、不同部位GCC厚度比較

POAG組與健康對(duì)照組上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)和中央直徑1 mm的GCC厚度相比，分別減少23.69%、23.95%、22.76%、19.07%和-0.44%，中央直徑1 mm的GCC厚度差異無統(tǒng)計(jì)差異，其余方位GCC厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組受試者OCTA檢查不同區(qū)域GCC厚度比較

討 論

OCT技術(shù)是一種無創(chuàng)傷性的快速成像技術(shù)，SS-OCT是較時(shí)域OCT(time-domain optical coherence tomography,TD-OCT)更先進(jìn)的技術(shù)，克服了眼底組織成像的局限性，具有高分辨率、非接觸性的特點(diǎn)，對(duì)RNFL厚度測(cè)量的變異明顯減少，重復(fù)性更好[5]。OCT的基本原理是將低相干光束發(fā)射到眼部組織上，獲取該組織的不同層次組織的反射光的時(shí)間延遲，測(cè)量縱向組織結(jié)構(gòu)并進(jìn)行干涉度處理后計(jì)算機(jī)重建構(gòu)成的二維橫截面圖像[6]。

OCT檢查的局限性如果屈光間質(zhì)混濁明顯，或者患者固視配合差，會(huì)影響圖片的清晰度和結(jié)果的可靠性，因此，我們剔除了部分白內(nèi)障較重的和配合度差的患者。

OCTA可獲取較清晰的視盤血流成像以及視盤和黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)圖像，并能量化分析血流變化情況，目前在臨床上已廣泛應(yīng)用于眼底疾病的診斷和病情觀察[7]。目前關(guān)于POAG的OCTA研究主要集中在視盤血流和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，觀察到青光眼患者視盤血管密度顯著降低，且與RNFL和最佳矯正視力相關(guān)。有研究顯示，在青光眼的診斷中，OCTA測(cè)量視盤周圍血流密度與OCT測(cè)量神經(jīng)纖維層厚度的敏感度相似，是可靠的診斷方法之一[8]。

本研究中，我們觀察到，POAG組與健康對(duì)照組上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)和中央部的視盤周圍血流相比，分別減少11.02%、11.07%、4.79%、9.06%和11.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

POAG組與健康對(duì)照組上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)和整體的不同部位視盤周圍RNFL厚度相比，分別減少44.71%、50.46%、4.79%、29.01%和31.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合POAG視神經(jīng)損傷的ISNT原則。但我們也發(fā)現(xiàn)，部分病例中顳側(cè)RNFL和視盤周圍血流較早出現(xiàn)了下降，究其原因，均為顳側(cè)有視神經(jīng)萎縮弧。究竟是視盤周圍血流減少導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮弧還是局部視網(wǎng)膜組織的萎縮導(dǎo)致血流減少仍需進(jìn)一步觀察。

有研究支持GCC的變薄與視功能變化有相關(guān)性[9]。缺血性視神經(jīng)病變中，RGC的喪失先于RNFL的變薄[10]。POAG組與健康對(duì)照組上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)的不同部位GCC厚度相比，分別減少23.69%、23.95%、22.76%、19.07%，與視盤周圍血流和RNFL層的改變基本一致。而POAG組與健康對(duì)照組黃斑中心凹1 mm直徑的GCC厚度相比反而略有增厚，約0.44%，顯示在青光眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡中，黃斑中心凹神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受影響最小，這也是青光眼晚期管狀視野的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。