陳秀娟，朱昭明，蘇寶印

(河北以嶺醫(yī)院腎病科，河北 石家莊 050091)

血液透析是終末期腎病的主要治療方案，能在一定程度上有效延長生存期，但透析后多數(shù)患者出現(xiàn)微炎癥、腎功能衰竭等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1-2]。此外也有調(diào)查[3]顯示，血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為58.4%，而營養(yǎng)不良與尿毒癥患者內(nèi)皮功能障礙、動脈粥樣硬化、心血管疾病發(fā)生率及高病死率密切相關(guān)。目前主要采用血管抑制劑、抗氧化藥物、他汀類藥物等對氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)進行治療，但效果欠佳[4]。中醫(yī)認為慢性腎病屬于“水腫”“癃閉”“關(guān)格”范疇，其病機為“正虛邪戀”，患者久病則正氣虧虛，累及肝腎，復(fù)感外邪，而加重肝腎損傷，因此應(yīng)以益氣活血通絡(luò)為主要療法[5]。有研究發(fā)現(xiàn)透析后應(yīng)用黃芪注射液患者氧化應(yīng)激指標高級氧化蛋白產(chǎn)物(Advanced oxidation protein products，AOPPs)、丙二醇(Malondialdehyde，MDA)均較透析前明顯升高，因此黃芪注射液可有效改善透析過程中氧化應(yīng)激狀態(tài)[6]。參芪清毒膠囊主要包括黃芪、大黃、西洋參、積雪草、川芎、水蛭、地龍等中藥，有益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)降濁之效。本研究主要分析參芪清毒膠囊輔治血液透析患者的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年6月至2020年6月河北以嶺醫(yī)院腎病科血液透析患者181例，采用投擲法將其隨機分為對照組、觀察組。對照組：90例，男48例，女42例；平均年齡(42.96±4.32)歲；原發(fā)病中慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病27例，間質(zhì)性腎炎15例，高血壓腎病9例，其他6例。觀察組：91例，男50例，女41例；平均年齡(42.87±4.35)歲；原發(fā)病中慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病25例，間質(zhì)性腎炎15例，高血壓腎病10例，其他6例。兩組在性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：符合慢性腎功能衰竭診斷標準[7]，且滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中痰濁阻絡(luò)證的診斷；入院時未出現(xiàn)嚴重感染，且病情穩(wěn)定，需接受血液透析治療超過3個月；知情同意本次研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標準：妊娠與哺乳期女性；存在惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾患；有嚴重原發(fā)性肝臟疾病或造血系統(tǒng)疾病、精神障礙者；無法完成既定治療方案者。本研究獲得我院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 透析治療方案：所有患者均經(jīng)費森尤斯4008B型的透析機、1408H型血仿膜透析器行血液透析。碳酸氫鹽透析液：鈉離子濃度140 mmol/L，鉀離子濃度2.5 mmol/L。透析液流量500 ml/min，血流速度200～250 ml/min，每次透析時間為4 h，每周透析1次，按照病情可酌情增加透析次數(shù)，最多不超過3次/周。

1.2.1 對照組：在透析完成后予以常規(guī)基礎(chǔ)藥物。當尿蛋白>1 g/L時予以常規(guī)抗高血壓藥物維持血壓≤125/75 mmHg，尿蛋白<1 g/L予以適量降血壓藥物維持血壓≤130/80 mmHg，此外采用促紅細胞生成素對貧血狀況進行糾正，同時使水電解質(zhì)平衡恢復(fù)，并給予骨化三醇等對癥治療，連續(xù)用藥6個月。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予患者參芪清毒膠囊(規(guī)格：0.4 g/粒；主要成分有黃芪、大黃、西洋參、積雪草、川芎、水蛭、地龍)治療，口服5粒/次，3次/d，連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后營養(yǎng)指標，包括白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。取兩組治療前后靜脈血各2 ml，離心分離血清，測定氧化應(yīng)激指標，包括MDA、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(Glutathione peroxidase,GSH-Px)，均經(jīng)紫外分光光度儀測得。測定炎性因子，包括超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)，以透射免疫比濁法對hs-CRP進行測定，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗測定TNF-α、IL-6水平。比較兩組治療前、治療1個月、3個月、6個月時殘余腎功能(Residual renal function，RRF)，RRF=(殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率)/2。記錄兩組的不良反應(yīng)、透析相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]分為顯效(臨床癥狀、體征明顯改善，殘余腎功能良好)；有效(臨床癥狀、體征得到改善，殘余腎功能良好)；穩(wěn)定(臨床癥狀、體征得到控制，殘余腎功能得以保留)；無效(臨床癥狀、體征無改善甚至惡化，殘余腎功能下降甚至丟失)?？傆行?(顯效+有效+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組患者總有效率為87.91%，高于對照組的53.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.127，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標比較 治療后兩組患者白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均下降(P<0.05)，且觀察組前白蛋白、血紅蛋白水平均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后兩組白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標比較 治療后，兩組MDA低于治療前，而SOD、GSH-Px高于治療前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；且觀察組MDA低于對照組，而SOD、GSH-Px高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標比較

2.4 兩組患者炎性因子比較 治療后兩組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6均下降，觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子比較

2.5 兩組患者RRF比較 治療1、3、6個月兩組RRF下降，但觀察組各時點RRF大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后RRF比較(ml/min)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組中出現(xiàn)感染、腹膜炎各2例，低蛋白血癥1例；對照組出現(xiàn)感染2例、動靜脈內(nèi)瘺閉塞2例、低蛋白血癥2例。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.49%(5/91)、6.67%(6/90)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.109，P>0.05)。

3 討 論

血液透析為現(xiàn)階段各種疾病導致的腎衰竭患者腎臟替代療法之一，血液通過小分子半透膜時可擴散至水或緩沖液，將大小分子進行分離，繼而達到恢復(fù)患者電解質(zhì)與酸堿平衡、清除代謝產(chǎn)物的目的[9-10]。但長時間血液透析也可導致細胞外液容量增加、貧血及微炎癥狀態(tài)，患者可發(fā)生多種并發(fā)癥[11]，有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析治療期間需將保護殘余腎功能放置于首位，殘余腎功能的丟失可能導致透析效果下降，病死率升高[12]。中醫(yī)學認為，慢性腎衰竭的病位在脾、腎，病機為脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊，患者肝腎虧虛，復(fù)感水濕、風濕、痰濁、瘀血等外邪，加重肝腎損傷之不足，治療時應(yīng)從補益脾腎、通絡(luò)降濁方面入手[13]，參芪清毒膠囊是黃芪、大黃和西洋參等中藥材通過現(xiàn)代工藝精制而成的制劑，其可益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)降濁，但目前在血液透析患者中應(yīng)用較少。

本研究觀察組治療總有效率明顯高于對照組，與劉杰等[14]的報道結(jié)果相近，表明對血液透析患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用參芪清毒膠囊可明顯提高臨床療效。參芪清毒膠囊主要由黃芪、大黃、西洋參、積雪草、川芎、水蛭、地龍組成，方中黃芪為補氣固表之要藥，配伍西洋參可發(fā)揮補氣養(yǎng)陰之效，此外也可清熱生津；大黃則能破積滯、行瘀血，積雪草為清熱利濕及解毒之要藥，川芎最善通達氣血，水蛭能破血通經(jīng)，有逐瘀消癥之功，地龍味咸寒善降泄，能增強清熱和通絡(luò)之效。參芪清毒膠囊應(yīng)用在血液透析患者中能較好地發(fā)揮其補腎健脾作用，也可補益脾腎、通絡(luò)降濁，而較好保護患者的腎功能。

血液透析患者透析時間較長，可出現(xiàn)毒素蓄積，尤其是鈣磷代謝紊亂，引起腎性骨營養(yǎng)不良及血管鈣化[15-16]。此外氧化應(yīng)激為抗氧化物生成不足而氧化物生成過量，即促-抗氧化平衡紊亂而引起的組織損傷，腎臟對氧化應(yīng)激有高度敏感性，氧化應(yīng)激貫穿慢性腎臟病的發(fā)展始末，并參與腎纖維化進程[17-18]，因此改善血液透析患者營養(yǎng)指標及氧化應(yīng)激狀態(tài)是治療的重點內(nèi)容。血液透析患者全身循環(huán)中也存在炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥細胞因子及炎性蛋白升高，以急性時相反應(yīng)蛋白CRP升高及IL-6、IL-17、IFN-γ等細胞因子活化最多見，其中IL-6為與腎小球疾病關(guān)系最密切的促炎因子，可導致腎小球系膜細胞發(fā)生增殖、硬化，并導致腎臟疾病惡化[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組前白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組，觀察組氧化應(yīng)激指標及炎癥因子水平改善效果優(yōu)于對照組，這表明參芪清毒膠囊治療血液透析患者可明顯改善患者營養(yǎng)指標，減少氧化應(yīng)激損傷及炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理學研究也發(fā)現(xiàn)，黃芪有多糖、苷、黃酮及微量元素等多種成分，其免疫調(diào)節(jié)作用如非特異性免疫、細胞免疫、體液免疫，對免疫功能低下、免疫功能紊亂的臨床疾病有一定治療作用，可較好改善腎血流量、調(diào)節(jié)代謝毒素水平而保護腎臟[21]；大黃中所含大黃素成分能延緩腎衰竭進程，可能和其抑制系膜增生、減輕殘余腎單元的高代謝狀態(tài)與氧耗，繼而延緩或減輕腎間質(zhì)病變及腎小球硬化有關(guān)，因此可從生理學及組織形態(tài)學方面延緩腎損害的進展；西洋參的莖葉中皂苷成分可較好抑制脂質(zhì)過氧化、降低體內(nèi)氧化損傷，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能；積血草有明顯的抗腎纖維化作用；川芎嗪則可調(diào)節(jié)微循環(huán)，減少腎血管阻力、腎血流量，促進腎功能的改善；水蛭的多種有效成分可改善機體微循環(huán)，促進排泄，加速受損組織的修復(fù)；地龍可修復(fù)高糖引起的血管內(nèi)皮損傷、抑制血小板活化，并通過抗凝、溶栓和調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)平衡等機制抑制血栓形成，繼而改善糖尿病腎病患者的血栓前狀態(tài)。

血液透析無法替代腎臟分泌及其他功能，因此如何保護RRF是慢性腎衰竭血液透析治療中需首要考慮的因素。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后各時間點RRF均大于對照組，與既往劉杰等[22]的研究結(jié)果相似，表明參芪清毒膠囊治療血液透析患者能較好保護其殘余腎功能，這可能是因為參芪清毒膠囊中黃芪、大黃、西洋參、積雪草、川芎、水蛭、地龍成分可共同改善腎功能，加快代謝產(chǎn)物排出，減輕機體負擔。此外兩組均未見明顯不良反應(yīng)，而血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，表明參芪清毒膠囊的應(yīng)用是安全的，不會明顯增加血液透析相關(guān)并發(fā)癥風險，且無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，參芪清毒膠囊治療血液透析患者能較好調(diào)節(jié)其營養(yǎng)狀態(tài)，改善氧化應(yīng)激指標及炎性因子、RRF，安全性較好。