張 舒，阮 園，周靜波，葉麗芳，賈 佳，余江毅，查 敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210000)

1型和2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者均可并發(fā)糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD)。DKD是T2DM最為常見的慢性并發(fā)癥之一，約25%的T2DM患者并發(fā)腎損傷，糖尿病相關(guān)腎病的患病率約為非糖尿病患者的5倍，這是一個龐大的疾病群體，已經(jīng)成為我國慢性腎臟病住院的首要病因。我國Kadoorie生物樣本庫協(xié)作組的資料顯示糖尿病人群慢性腎臟病死亡風(fēng)險為非糖尿病人群的13.1倍，DKD占我國糖尿病人群總死因的5.2%[1]，由此可見，DKD已成為我國乃至世界糖尿病領(lǐng)域亟需解決的問題。西醫(yī)方面，目前臨床常規(guī)采用強化降糖降壓、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin-Ⅱ receptor blocker，ARB)來治療DKD，雖然可一定程度降低微量尿蛋白的排出，延緩病變進展，但難以阻止DKD的進一步惡化[2-4]，臨床療效有限。

眾多研究表明，中醫(yī)藥在防治DKD具有明顯優(yōu)勢[5-7]，可整體調(diào)節(jié)、改善臨床癥狀，減少尿蛋白，保護腎功能，延緩腎損傷。中醫(yī)認(rèn)為DKD是在“消渴病”基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變而來的“變證”，屬于“本虛標(biāo)實”。腎為先天之本，受五臟之精藏之，消渴日久，損其氣陰，開合失常，精氣下泄，故見蛋白尿。脾為后天之本，主運化，脾氣虧虛不能運化水濕，發(fā)為水腫；脾可運化水谷精微，化生氣血，水谷精微不得化，隨之下漏；氣虛則血運無力，水濕內(nèi)停，阻滯氣機，氣滯血瘀，阻滯腎絡(luò)，而瘀血內(nèi)停。所以我們提出糖尿病腎病的基本病機為“氣陰兩虛，濕瘀阻絡(luò)”。結(jié)合我們多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病的病機主要是“氣陰兩虛，濕瘀阻絡(luò)”，根據(jù)此病機，提出“益氣養(yǎng)陰，利濕活絡(luò)”的治療原則。本研究所使用的芪葵顆粒是我科臨床常用于治療DKD的經(jīng)驗方，由黃蜀葵花、黃芪、制何首烏組成。其方組成簡單，療效顯著，近幾年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)可降低尿蛋白，消除氧自由基，減輕腎小管間質(zhì)病變。課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)，與芪葵顆粒含有同樣主要成分的中成藥黃葵膠囊的甲花片，其在治療DKD方面具有明顯的療效，可改善患者血清炎癥因子、保護腎功能、降低尿蛋白等[8-9]。芪葵顆粒具有多靶點特征，但目前其機制研究并未完全明了，本次研究將重點觀察芪葵顆粒對DKD的療效及對患者尿結(jié)締組織生長因子(Connective tissue growth factor，CTGF)和血清中可溶性細(xì)胞黏附分子1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)的影響，探討其治療DKD的機制，為臨床運用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2018年10月在我院治療，并符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者102例，隨機分為對照組和試驗組。試驗組：52例，男性32例，女性20例；平均年齡(53.1±10.4)歲；平均BMI (22.8±1.8)kg/m2；平均病程(44.9±3.6)個月。對照組：50例，男性30例，女性20例；平均年齡(52.4±9.1)歲；平均BMI(22.5±1.6)kg/m2；平均病程(43.6±2.9)個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對研究內(nèi)容知情了解，并簽署知情同意書。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：DKD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年糖尿病腎病防治專家共識，患者出現(xiàn)大量蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病；在10年以上糖尿病病程中出現(xiàn)微量蛋白尿。中醫(yī)辨證屬于“氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[10]。主癥：倦怠乏力、 手足心熱、渴不多飲；次癥：面肢浮腫、腰膝酸痛、小便頻數(shù)清長或渾濁如膏脂；舌質(zhì)暗淡，或胖大邊有齒痕，或有瘀點、瘀斑，或少苔偏干；脈沉細(xì)或細(xì)澀。符合主癥 2項，次癥2項，及上述舌脈，診斷為氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有干燥綜合征、狼瘡性腎炎合并腎臟病變等原發(fā)性腎臟病或繼發(fā)性腎臟疾??；預(yù)期生存時間超過12個月；妊娠期及哺乳期女性；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝臟或造血系統(tǒng)功能障礙者；惡性腫瘤或艾滋病患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：常規(guī)西醫(yī)降糖降壓治療方案。依據(jù)血糖水平選擇常規(guī)降糖藥物，包括胰島素促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4酶抑制劑及胰島素。降壓藥物的選擇為了避免降壓藥本身對DKD患者尿蛋白的影響，因此避免選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，控制血壓值在正常范圍。連續(xù)服藥6個月。

1.2.2 試驗組：在常規(guī)西醫(yī)降糖降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合芪葵顆粒(江蘇省中醫(yī)院藥劑科自制，批號Z20130003)，方藥組成為黃蜀葵花、黃芪各15 g，制何首烏5 g，口服，每次1袋，3次/d。連續(xù)服藥6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 血壓和血糖：檢測治療前后的所有受試者的收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后2 h血糖。血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)、24 h尿白蛋白(24-hour urinary total protein，24 h-UTP)。尿CTGF和血清sICAM-1：取受試者治療前后24 h尿液和空腹外周血5 ml，檢測血清sICAM-1及尿CTGF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血壓和血糖比較 兩組患者治療前的血壓和血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者血壓和血糖較治療前均降低，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組比較，試驗組各項指標(biāo)水平更低，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血壓和血糖比較

2.2 兩組患者BUN、Cr、24 h-UTP、尿CTGF和血清sICAM-1比較 兩組患者治療前的BUN、Cr和24 h-UTP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者治療后BUN、Cr和24 h-UTP降低，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與對照組比較，試驗組更低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者治療前尿CTGF和血清sICAM-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者治療后尿CTGF及血清sICAM-1水平均降低，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，試驗組各項水平更低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后BUN、Cr、24 h-UTP、尿CTGF和血清sICAM-1水平比較

3 討 論

芪葵顆粒組方中黃芪為君藥，性溫味甘，具有補中益氣和利水退腫之功；制首烏為臣藥，具有滋肝補腎和補益精血之效，制首烏和黃芪具有益氣養(yǎng)陰功效；黃蜀葵花為佐藥，具有清利活血和通淋消腫之效，三藥聯(lián)用，共同發(fā)揮清利活血、益氣養(yǎng)陰之功效[11]，可顯著改善DKD“氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)”的病癥。

西醫(yī)方面，DKD的典型病理變化主要表現(xiàn)為初期腎臟肥大，腎小球濾過率增多，隨后腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多，腎小球基底膜增厚，細(xì)胞外基質(zhì)積聚，最終導(dǎo)致腎小球纖維化，腎臟纖維化等。T2DM特殊的病理環(huán)境如高糖、高脂、氧化應(yīng)激、炎癥刺激、糖基化終末產(chǎn)物等因素均可引起腎臟促纖維化因子表達(dá)升高，刺激腎臟細(xì)胞外基質(zhì)合成增多，引起胞外基質(zhì)積聚，腎臟纖維化。因此從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度如果能進一步明確DKD腎臟纖維化的機制，找出阻滯DKD腎臟纖維化的作用靶點，將有助于改善腎臟纖維化，減輕腎損傷，逆轉(zhuǎn)DKD腎臟病變，起到保護作用。而本研究結(jié)果顯示芪葵顆粒輔助治療DKD具有明顯的療效，可緩解DKD臨床癥狀，顯著降低DKD患者血糖、血壓及外周血BUN、Cr和24 h-UTP，其中機制可能與降低尿CTGF和血清sICAM-1有關(guān)，這一結(jié)果將有助于闡明芪葵顆粒治療DKD的分子機制，為臨床更好的運用奠定理論基礎(chǔ)。

CTGF屬于促纖維化因子，其異常表達(dá)在DKD腎臟纖維化的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。CTGF在腎臟表達(dá)主要在腎小球系膜細(xì)胞、近端小管上皮細(xì)胞等多種腎臟固有細(xì)胞。CTGF可誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，并增加細(xì)胞外基質(zhì)的合成。而DKD典型病理變化有腎小球硬化、腎小球基底膜增厚及腎小管間質(zhì)纖維化。DKD患者尿CTGF水平增高，而正常人并未出現(xiàn)該現(xiàn)象，可見CTGF與DKD腎臟病變息息相關(guān)[12]。芪葵顆粒具有明顯降低CTGF表達(dá)的作用，前期研究發(fā)現(xiàn)芪葵顆粒可通過抑制糖基化終末產(chǎn)物誘導(dǎo)CTGF蛋白及mRNA表達(dá)而發(fā)揮腎保護作用，這與本次研究的結(jié)果一致。中醫(yī)方面，目前很多中藥成分也發(fā)現(xiàn)了類似的治療效應(yīng)，如賈會玉等[13]的研究發(fā)現(xiàn)DKD模型鼠較正常組小鼠腎臟CTGF表達(dá)明顯增加，腎損害表現(xiàn)顯著，而使用丹蛭降糖膠囊治療后，給藥組大鼠腎功能改善，腎臟病理學(xué)損傷減輕，CTGF表達(dá)下調(diào)，提示丹蛭降糖膠囊治療DKD 的機制可能與CTGF的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。金智生等[14]的研究發(fā)現(xiàn)采用紅芪多糖治療糖尿病腎病小鼠后血糖、肌酐、尿素氮及尿蛋白水平均明顯下降，同時CTGF的表達(dá)水平明顯降低。上述研究結(jié)果與本次研究結(jié)果吻合，均證明了CTGF與腎臟損傷相關(guān)，其表達(dá)下調(diào)可改善DKD進展。

ICAM-1是本研究同步觀察的另一個指標(biāo)，它主要分布在細(xì)胞表面，介導(dǎo)巨噬細(xì)胞浸潤腎臟組織，增加腎血管內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞黏附，從而誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷，增加蛋白尿。另外，ICAM-1還可引起胞外基質(zhì)成分合成及分泌，引起胞外基質(zhì)積聚，導(dǎo)致DKD腎小球硬化。ICAM-1從內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落，可進入血液循環(huán)，從而形成游離型sICAM-1。已有研究證實血清中游離ICAM-1含量與細(xì)胞表面的ICAM-1表達(dá)水平呈正相關(guān)[15-16]。因此檢測血清sICAM-1用于評估腎臟ICAM-1水平，間接反映DKD損傷。因此sICAM-1水平與腎損害程度成正比。本研究結(jié)果提示芪葵顆粒可抑制血清sICAM-1，這與已發(fā)表的研究結(jié)果相符，王國峰等[17]的研究發(fā)現(xiàn)DKD模型鼠ICAM-1的蛋白表達(dá)顯著升高，采用川芎嗪治療后，DKD大鼠血糖顯著降低，腎功能及尿蛋白顯著改善，ICAM-1的蛋白表達(dá)顯著下降腎臟病理變化明顯減輕，結(jié)果表明川芎嗪可能通過抑制ICAM-1的表達(dá),改善DKD大鼠的腎臟功能。周園里等[18]的研究發(fā)現(xiàn)藏藥灰兜巴不同提取物可降低ICAM-1的表達(dá)，改善腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增多，腎小管、上皮細(xì)胞變性等病理狀態(tài),改善DKD小鼠腎功能損傷。以上研究均證實ICAM-1的降低與DKD的改善相關(guān)，因本次研究觀察到芪葵顆?？山档虸CAM-1，提示這可能是芪葵顆粒治療DKD的機制之一。

綜上所述，芪葵顆粒對DKD具有明顯的臨床療效，其腎保護作用可能與CTGF和sICAM-1的降低有關(guān)，但芪葵顆粒具體機制仍需要進一步證實。目前，西醫(yī)治療DKD手段較單一，未取得顯著療效，而中醫(yī)中藥的治療可以從多方面多靶點起到保護腎臟和逆轉(zhuǎn)DKD腎損傷的療效，改善臨床癥狀，減輕蛋白尿，對于DKD的治療有著極為廣闊的發(fā)展前景。因此將中醫(yī)中藥合理地與西藥相結(jié)合，采用有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，為DKD臨床治療提供有效的治療方案和手段。