甘琴霞，李雅靜，王 霞，李 娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，江蘇 南京210009)

黃體功能不足(Luteal phase defect，LPD)又稱為黃體功能不全，是指女性在排卵后形成黃體分泌的孕激素等物質(zhì)不足，患者常表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、早期流產(chǎn)或不孕等[1]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，育齡期女性LPD患病率約5%，3.5%～10%的不孕癥及60%左右的習(xí)慣性流產(chǎn)患者伴有LPD[2]。目前，臨床對LPD所致月經(jīng)失調(diào)多依靠補(bǔ)充孕激素等調(diào)節(jié)，但副作用明顯，且停藥后極易復(fù)發(fā)，故越來越多學(xué)者主張中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)治療。LPD無中醫(yī)對應(yīng)病名，但根據(jù)其主要癥狀可歸屬于中醫(yī)“經(jīng)早”“崩漏”“不孕”等范疇，發(fā)病機(jī)制與肝、脾、腎等功能有關(guān)，其中“腎虛”是其關(guān)鍵病機(jī)。補(bǔ)腎固沖湯有補(bǔ)氣健脾、益腎安胎之功，對習(xí)慣性流產(chǎn)、月經(jīng)紊亂等腎虛相關(guān)婦科病癥療效頗佳，但對LPD的療效及可能作用機(jī)制尚不明確。本研究擬取補(bǔ)腎固沖湯加減聯(lián)合西藥治療LPD所致月經(jīng)失調(diào)，并嘗試從臨床癥狀、性激素及環(huán)磷酸腺苷(Cyclic adenosine monophosphate，cAMP)、環(huán)磷酸鳥苷(Cyclic guanosine monophosphate，cGMP)水平變化，探尋LPD后月經(jīng)失調(diào)的有效治療方案，并初步揭示其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例來源于2018年3月至2020年6月期間在本院婦科門診就診的LPD性月經(jīng)失調(diào)患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組44例。觀察組：年齡22～40歲，平均年齡(28.94±4.62)歲；病程6～48個(gè)月，平均病程(19.21±5.64)個(gè)月；臨床癥狀中月經(jīng)紊亂44例，不孕5例，習(xí)慣性流產(chǎn)6例。對照組：年齡20～40歲，平均年齡(28.49±4.37)歲；病程6～42個(gè)月，平均病程(18.73±5.42)個(gè)月；臨床癥狀中月經(jīng)紊亂44例，不孕3例，習(xí)慣性流產(chǎn)7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本次研究內(nèi)容獲得我院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)通過，患者本人自愿參與本研究且簽署知情同意書。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中對LPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期無妊娠計(jì)劃者。中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中月經(jīng)不調(diào)腎虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)先后不定期，月經(jīng)淋瀝不暢，經(jīng)量多或少，經(jīng)色暗，經(jīng)質(zhì)稀?。谎舅嵬?。次癥：性欲減退，耳鳴或耳聾，頭暈。舌脈：舌色黯淡，舌苔薄白，脈沉膩。符合主癥及至少1項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能損害及其他重要臟器系統(tǒng)疾病者；因惡性腫瘤、生殖系統(tǒng)疾病、腦器質(zhì)性病變及其他疾病所致月經(jīng)不調(diào)者；合并多囊卵巢綜合征、高雄激素血癥及高泌乳素血癥者；近3個(gè)月內(nèi)接受過激素類藥物治療者；過敏體質(zhì)或既往多藥過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間因依從性差未能完成療程80%以上者；因特殊生理變化、嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件不宜繼續(xù)臨床試驗(yàn)者；各種原因?qū)е炉煶讨袛嗷蛑型咀孕型顺鲅芯空摺?/p>

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：本組患者給予常規(guī)西藥治療，即于月經(jīng)周期第5 天開始，口服戊酸雌二醇片(規(guī)格：1 mg×21片/盒，產(chǎn)品批號(hào) B14202007142)，1 mg/次，1次/d；第21天時(shí)增加醋酸甲羥孕酮片(規(guī)格：2 mg×100片/瓶，產(chǎn)品批號(hào) B14202003189)口服，4 mg/次，2次/d，維持服用至月經(jīng)周期第28 天后停藥，此為1個(gè)周期，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎固沖湯加減治療。具體方藥：菟絲子、山萸肉、生地、山藥、旱蓮草各20 g，制首烏、白芍、太子參各15 g，女貞子、地骨皮各12 g，枸杞子、當(dāng)歸各10 g，川芎、丹參各6 g，甘草5 g。隨癥加減：氣虛者加黃芪15 g；兼血熱者加茜草12 g，地榆15 g；兼痰濕者加白茯苓、蒼術(shù)各15 g。每日1劑水煎，分早晚各1次溫服，排卵期后開始服用，月經(jīng)來潮后停服，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：根據(jù)文獻(xiàn)[4]對“腎虛證”中醫(yī)主、次癥進(jìn)行評分，分為輕度、中度與重度，主癥按2、4、6分賦分，次癥按1、2、3分賦分，計(jì)算證候總積分。月經(jīng)癥狀評分：包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及色質(zhì)4個(gè)方面，單項(xiàng)按0～3分、4級賦分，總分0～12分。高相評分(HPS)：包括黃體期基礎(chǔ)體溫(Basal body temperature，BBT)類型、高溫期持續(xù)時(shí)間、高低溫相差與高溫變動(dòng)，總分10分，得分越高則黃體功能越好。性激素指標(biāo)檢測：治療前及療程結(jié)束后，于月經(jīng)周期第3天晨取空腹靜脈血，采用免疫放射分析儀測定血清雌二醇(Estradiol 2,E2)、促黃體生成素(Luteotropic hormone，LH)、卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)與催乳素(Prolactin，PRL)，于基礎(chǔ)體溫上升第7天晨取空腹靜脈血測定血清孕酮(Progesterone，P)。血漿cAMP、cGMP檢測：治療前及療程結(jié)束后，晨取空腹靜脈血3.0 ml，采用放射免疫分析法測定血漿cAMP、cGMP水平，并計(jì)算二者的比值。安全性評價(jià)：治療前后常規(guī)檢查肝腎功能指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)，用藥期間嚴(yán)密觀察和記錄藥物相關(guān)不良反應(yīng)，如過敏、胃腸不適及陰道出血時(shí)間延長等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量、經(jīng)色質(zhì)等均恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%。顯效：月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，經(jīng)期及經(jīng)量等改善，其他癥狀減輕，中醫(yī)證候積分降低≥70%。有效：月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量等均較治療前有所改善，中醫(yī)證候積分降低≥30%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后進(jìn)行療效評價(jià)，其中觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.906，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床評分及BBT高溫時(shí)間比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分、月經(jīng)癥狀評分、HPS評分及BBT高溫時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組的中醫(yī)證候積分、月經(jīng)癥狀評分均較治療前降低，且觀察組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組HPS評分及BBT高溫時(shí)間均升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床評分及BBT高溫時(shí)間比較

2.3 兩組患者血清性激素水平比較 治療前，兩組血清E2、P、LH、FSH及PRL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組的血清E2、P、LH高于對照組，PRL低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清性激素水平比較

2.4 兩組患者治療前后血漿cAMP、cGMP及其比值比較 治療前，兩組血漿cAMP、cGMP及其比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血漿cAMP及cAMP/cGMP比值下降，cGMP水平升高，且觀察組的改善程度優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血漿cAMP、cGMP及其比值比較

2.5 兩組安全性評價(jià)結(jié)果比較 對照組2例胃腸不適，不良反應(yīng)率4.55%；觀察組3例胃腸不適，1例乏力，不良反應(yīng)率為9.09%；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.162，P>0.05)。

3 討 論

LPD的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，主要認(rèn)為與卵泡發(fā)育不良、卵巢血供不足、黃體形成缺陷、性激素紊亂、高PRL血癥、免疫功能異常等有關(guān)[5]。鑒于單純西藥治療LPD的缺陷或不足，中醫(yī)藥因具有整體調(diào)整和標(biāo)本兼顧等特色，副作用少且停藥后不易復(fù)發(fā)，越來越受到廣大患者的青睞。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛乃LPD的病之根本。腎藏精，主生殖，乃天癸之源，沖任之本及氣血之根，腎之氣血陰陽失調(diào)，天癸不泌，沖任不通，則經(jīng)血不調(diào)，故有“經(jīng)水出諸腎”及“經(jīng)本于腎”等理論[6]。因此，治療本病當(dāng)以補(bǔ)腎為主，調(diào)補(bǔ)沖任。本研究擬取補(bǔ)腎固沖湯加減治療，方中菟絲子甘溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，可溫腎扶陽而助陰長，有滋補(bǔ)肝腎、固精益陰之功；山萸肉性微溫，味酸澀，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎、收澀固脫；二者合而為君，共奏補(bǔ)益腎精之功。生地入肝腎兩經(jīng)，可滋肝腎之陰，又可清熱涼血；女貞子及旱蓮草填補(bǔ)腎精而不滋膩；枸杞子、制首烏與白芍平補(bǔ)腎氣、滋腎柔肝、補(bǔ)益精血，共為本方之臣。太子參與山藥雙補(bǔ)氣陰；加川芎、丹參、當(dāng)歸活血理氣，以行血中氣滯，氣中血滯，溫養(yǎng)流動(dòng)之機(jī)；以上共為本方之佐藥；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎固沖、養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，菟絲子有雌激素樣作用，能夠刺激卵泡發(fā)育及黃體形成；女貞子對于激素具有雙向調(diào)節(jié)作用，且有保肝、抗炎、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)等多重作用[7]；白芍能夠抑制平滑肌收縮，且可刺激卵巢顆粒細(xì)胞分泌激素[8]；川芎、丹參、當(dāng)歸等活血類中藥具有改善微循環(huán)等作用，有助于改善黃體血供[9]。

本研究結(jié)果提示補(bǔ)腎固沖湯加減聯(lián)合西藥治療LPD性月經(jīng)失調(diào)能夠提高臨床療效，更好地改善患者月經(jīng)狀態(tài)及伴隨癥狀。兩組治療后，HPS評分及BBT高溫期時(shí)間均明顯升高，而觀察組顯著高于對照組，提示補(bǔ)腎固沖湯的應(yīng)用更有利于改善患者黃體功能，調(diào)節(jié)月經(jīng)狀態(tài)。性激素狀態(tài)是反映下丘腦-垂體-性腺軸功能的直接指標(biāo)，性激素異常也是LPD發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵。其中，E2主要與卵巢功能有關(guān)，LH與FSH則可協(xié)同調(diào)節(jié)黃體形成及P的分泌，P可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)入分泌期，PRL過表達(dá)則可抑制LH與FSH的分泌，故E2、LH、FSH、P分泌不足及PRL過度分泌是LPD發(fā)病的重要原因。本研究進(jìn)一步提示加用補(bǔ)腎固沖湯能夠更好地調(diào)節(jié)LPD患者的下丘腦-垂體-性腺軸功能，改善性激素代謝狀態(tài)，從而發(fā)揮治療作用。任玲[10]研究亦表明，滋腎調(diào)沖湯能夠調(diào)節(jié)LPD月經(jīng)不調(diào)患者的血清激素水平，改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量，這與本研究結(jié)論相符。用藥期間，兩組的不良反應(yīng)均較輕，且組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性良好。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為中醫(yī)腎陰虛的主要病機(jī)，而下丘腦-垂體-靶腺(如性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等)軸功能紊亂在其中起著關(guān)鍵性作用[11]。cAMP與cGMP是調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的重要物質(zhì)，兩者相互制約、相互拮抗，對維持細(xì)胞功能穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，且與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能關(guān)系密切，這與中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的“陰陽平衡”有異曲同工之妙[12]。下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸是神經(jīng)內(nèi)分泌功能軸之一，參與機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡及多種功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)，虛證尤其是腎虛患者往往表現(xiàn)為HPT功能受抑制，可表現(xiàn)為cAMP及cAMP/cGMP升高，而cGMP表達(dá)下降。研究表明，腎陰虛大鼠的血清cAMP、cAMP/cGMP比值較健康大鼠明顯升高，而cGMP水平明顯降低，且其水平變化與氧化應(yīng)激指標(biāo)密切相關(guān)，應(yīng)用具有補(bǔ)益肝腎、益髓填精功效的左歸丸治療后，可有效下調(diào)cAMP/cGMP比值及氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而改善腎陰虛癥狀[13]。動(dòng)物研究表明，補(bǔ)腎中藥可通過改善HPT軸功能抑制，調(diào)節(jié)cAMP/cGMP表達(dá)而發(fā)揮補(bǔ)腎作用[14]。何帆等[15]研究亦發(fā)現(xiàn)，左歸飲可通過下調(diào)cAMP/cGMP水平而發(fā)揮補(bǔ)腎養(yǎng)陰作用，并可抑制氧化應(yīng)激損傷而發(fā)揮抗衰老作用。本研究結(jié)果說明補(bǔ)腎固沖湯用于治療LPD性月經(jīng)失調(diào)可能對血漿環(huán)核苷酸具有調(diào)節(jié)作用，這可能也是其調(diào)節(jié)患者機(jī)體陰陽失調(diào)的重要機(jī)制之一。

綜上所述，補(bǔ)腎固沖湯加減能夠改善患者月經(jīng)狀態(tài)及臨床癥狀，其可能機(jī)制與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能及cAMP/cGMP失衡有關(guān)。觀察指標(biāo)有限、觀測數(shù)據(jù)均為單次檢驗(yàn)值，可能存在一定的偏倚，未來將進(jìn)一步深入研究完善。