段志鋒，趙鑫（.鶴壁市淇縣人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南 鶴壁 456750；.南陽市骨科醫(yī)院小兒骨科，河南 南陽 473000）

腰椎間盤突出癥主要臨床表現(xiàn)為下腰痛及腰腿痛，多數(shù)患者可通過保守治療治愈，但部分病情嚴(yán)重患者需要考慮手術(shù)治療［1］。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（PELD）為臨床治療腰椎間盤突出癥常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者臨床癥狀［2，3］。但因患者間存在個體差異性、病癥復(fù)雜程度不同等因素影響，術(shù)后仍有手術(shù)失敗需要再次手術(shù)的案例，因此如何降低手術(shù)失敗率一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)［4］。基于此，本研究分析腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)的影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月～2020年2月本院收治的腰椎間盤突出癥患者80例，其中男52例，女28例；年齡32～68（48.42±6.24）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、糖尿病18例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［倫審2019（008）號］。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腰椎間盤突出癥防治指南》［5］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)CT及造影檢查確診；（3）患者經(jīng)保守治療無效；（4）接受PELD術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾??；（2）無法完成隨訪患者；（3）合并惡性腫瘤患者；（4）有脊柱手術(shù)史；（5）臨床資料或影像學(xué)資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計術(shù)后再手術(shù)情況。術(shù)后早期再手術(shù)指征：出現(xiàn)明確神經(jīng)損傷定位體征及癥狀；術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素及臥床休息等保守治療后無效；符合相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3.2 基線資料 統(tǒng)計80例腰椎間盤突出癥患者基線資料，包括年齡、性別（男、女）、高血壓（收縮壓≥140mmhg或舒張壓≥90mmhg）、糖尿病（符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）、吸煙史（有、無）、椎管狹窄（是、否，椎管各徑線縮短，肢體麻木、無力）、腰椎失穩(wěn)（有、無，腰椎退行病變，CT掃描椎間盤有真空現(xiàn)象）、馬尾神經(jīng)損傷（有、無，患者存在鞍區(qū)感覺障礙、大小便物理等癥狀）、早期負(fù)重（有、無）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗；采用Logistic回歸分析檢驗腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)的影響因素。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況分析 80例腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)患者，再次手術(shù)6例，占7.50%。

2.2 單因素分析 腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)不受性別、高血壓、糖尿病，吸煙史、腰椎間盤突出類型的影響（P＞0.05）；可能受年齡、腰椎失穩(wěn)、馬尾神經(jīng)損傷、術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動的影響（P＜0.05）。見表1。

表1 腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)的影響因素的單因素分析（±s）

?

2.3 多因素Logistic回歸分析 以腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)為因變量，再次手術(shù)賦值為“1”，未再次手術(shù)賦值為“0”，以年齡、腰椎失穩(wěn)、馬尾神經(jīng)損傷、術(shù)后高強(qiáng)度活動為自變量，賦值見表2。經(jīng)Logistic回歸分析得出，椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、馬尾神經(jīng)損傷、術(shù)后高強(qiáng)度活動均為腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PELD術(shù)在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行，手術(shù)操作均在套管內(nèi)完成，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，該術(shù)對患者神經(jīng)根損傷小，同時該術(shù)使用射頻電凝止血，患者恢復(fù)更快、并發(fā)癥少［7，8］。但由于PELD為有限椎間盤摘除，患者術(shù)后仍可能因其他因素導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。因此，對于再手術(shù)的危險因素進(jìn)行討論，積極尋找有效處理措施以降低再手術(shù)率具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，80例腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)患者，再次手術(shù)6例，占7.50%，提示腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)風(fēng)險較高，需要做好預(yù)防工作。

本研究中經(jīng)初步的單因素分析與進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、馬尾神經(jīng)損傷及術(shù)后康復(fù)鍛煉是腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。分析其原因在于：（1）PELD術(shù)摘除髓核后，病變椎管間隙高度降低，前后韌帶容易出現(xiàn)松弛現(xiàn)象，導(dǎo)致椎管狹窄，易增加關(guān)節(jié)錯位、增生發(fā)生率，并會引起腰椎其他退行性病變，影響術(shù)后腰椎恢復(fù)，增加術(shù)后再手術(shù)風(fēng)險。建議術(shù)前通過CT確定患者椎管情況，摘除髓核時注意不損傷椎管，術(shù)后做好護(hù)理工作，避免出現(xiàn)椎管狹窄。（2）部分患者由于腰椎退行性病變造成的腰椎失穩(wěn)，會對患者神經(jīng)根造成壓迫引起放射性疼痛，影響患者術(shù)后腰椎的固定及融合，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。建議術(shù)中對患者神經(jīng)根充分減壓，術(shù)后及時通過X射線等方式診斷患者椎體情況，做好腰椎固定工作。（3）術(shù)中容易因神經(jīng)根牽拉過重或未有效分離粘連神經(jīng)纖維導(dǎo)致患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷，由于馬尾屬周圍神經(jīng)，恢復(fù)較慢，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且馬尾神經(jīng)損傷后會損害患者下肢感覺功能，還可能會造成神經(jīng)根水腫，與其他組織粘連，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，增加再次手術(shù)風(fēng)險。建議術(shù)中做好手術(shù)定位，避免損傷馬尾神經(jīng)，可用明膠海綿包裹暴露出來的神經(jīng)根，避免神經(jīng)纖維粘連。（4）部分患者不遵醫(yī)囑，未按要求進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，過早參加勞動，而高強(qiáng)度的運(yùn)動會導(dǎo)致腰部活動范圍增大，使腰背肌功能受損，引起腰椎間盤再次突出。建議對患者術(shù)后鍛煉進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，講述術(shù)后適量鍛煉重要性，避免高強(qiáng)度運(yùn)動，每周電話隨訪掌握患者情況，及時解決患者問題，降低患者術(shù)后再手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、馬尾神經(jīng)損傷、術(shù)后高強(qiáng)度運(yùn)動均為腰椎間盤突出癥患者PELD術(shù)后再次手術(shù)的影響因素，臨床可據(jù)此實行針對性處理措施，以避免再次手術(shù)。