王 翔工程師

(上海市安全生產(chǎn)科學(xué)研究所，上海 200233)

0 引言

國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室2012年發(fā)布《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理體系建設(shè)實(shí)施指南》，規(guī)定在事故隱患排查治理體系建設(shè)中，綜合監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)建設(shè)隱患排查治理信息系統(tǒng)，并在省級(jí)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)匯總分析、形勢(shì)預(yù)判。在事故隱患排查治理工作中，隱患排查治理信息系統(tǒng)在滿足安全監(jiān)管和提取信息工作要求中發(fā)揮著重要作用，原國(guó)家安全監(jiān)管總局在《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)隱患排查治理數(shù)據(jù)規(guī)范(試行)等4項(xiàng)指導(dǎo)性技術(shù)文件的通知》(安監(jiān)總廳規(guī)劃〔2013〕15號(hào))中，明確了需要提取的數(shù)據(jù)項(xiàng)目。數(shù)據(jù)項(xiàng)目包括隱患名稱、隱患內(nèi)容和原因、專業(yè)分類、評(píng)估等級(jí)、整改期間安全措施、隱患治理方案、整改完成情況、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告等。目前該信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)利用主要限于企業(yè)安全隱患自查自報(bào)、政府動(dòng)態(tài)監(jiān)管、企業(yè)整改及效果評(píng)價(jià)和反饋等。

從某種意義上講，數(shù)據(jù)本身不是一個(gè)問(wèn)題，而是一個(gè)看問(wèn)題的方式，數(shù)據(jù)的重要性在于由數(shù)據(jù)產(chǎn)生的信息或知識(shí)和創(chuàng)造價(jià)值的過(guò)程。因此，數(shù)據(jù)對(duì)于隱患排查治理工作的重要性，體現(xiàn)在數(shù)據(jù)是否為需要者在正確時(shí)間提供了正確的信息，即其在隱患排查治理實(shí)踐中的技術(shù)支持效果能否達(dá)到預(yù)期成為關(guān)鍵。而從“公平性”角度，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不同的企業(yè)隱患排查治理知識(shí)可及性和知識(shí)轉(zhuǎn)移過(guò)程中能力的差異是導(dǎo)致其安全狀況不平等的一類深層次根源，對(duì)此，單純市場(chǎng)機(jī)制配置隱患排查治理資源存在嚴(yán)重的缺陷。

本文針對(duì)事故隱患排查治理數(shù)據(jù)利用問(wèn)題，分析隱患排查治理中存在的知識(shí)可及性和知識(shí)轉(zhuǎn)移問(wèn)題；提出基于循證理論的隱患排查治理方法，以探索實(shí)施組織和組織之間事故隱患排查治理知識(shí)轉(zhuǎn)移的一種路徑。

1 隱患排查治理的知識(shí)可及性和知識(shí)轉(zhuǎn)移

隱患排查治理并不完全是個(gè)技術(shù)問(wèn)題，而是一個(gè)與權(quán)利平等、社會(huì)公平密切相關(guān)的問(wèn)題。從社會(huì)學(xué)角度來(lái)看，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響企業(yè)隱患排查治理實(shí)際上是對(duì)隱患排查治理狀況的社會(huì)解釋。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異意味著企業(yè)在隱患排查治理資源占有和利用方面的結(jié)構(gòu)性差異，決定企業(yè)的隱患排查治理狀況、隱患排查治理知識(shí)獲得情況，甚至影響企業(yè)隱患排查治理心理和文化，并由此通過(guò)多種途徑影響著隱患排查治理狀況。

從隱患排查治理差異的角度，可以把影響隱患排查治理差異的原因概括為以下幾個(gè)方面：行業(yè)差異、隱患排查治理行為和意識(shí)、經(jīng)濟(jì)能力中有損隱患排查治理的因素、隱患排查治理知識(shí)的可及性。其中后2類是外在因素導(dǎo)致的差異，一般可以認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致隱患排查治理不公平。提高公平性很重要的一點(diǎn)是隱患排查治理知識(shí)和信息的配置應(yīng)以社會(huì)需要為導(dǎo)向，其分布應(yīng)在隱患排查治理知識(shí)可及性的基礎(chǔ)上進(jìn)行。總之，隱患排查治理知識(shí)可及性就是企業(yè)以能夠承擔(dān)的成本，方便地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量的隱患排查治理知識(shí)和信息。

隱患排查治理公平實(shí)質(zhì)上是共享社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的成果，而非分?jǐn)偛豢杀苊獾奈ｋU(xiǎn)和安全權(quán)利的損失，可以理解為“由于社會(huì)合作，存在著利益的一致，它使企業(yè)有可能獲得比僅靠自己努力所獲得的更好的隱患排查治理水平”。結(jié)合我國(guó)安全生產(chǎn)形勢(shì)和社會(huì)發(fā)展水平，應(yīng)注重實(shí)然性公平，即應(yīng)該以企業(yè)尤其是中小企業(yè)基本的隱患排查治理知識(shí)和信息需求為導(dǎo)向，力求使每個(gè)企業(yè)均能夠達(dá)到基本隱患排查治理標(biāo)準(zhǔn)。

在分析隱患排查治理知識(shí)可及性問(wèn)題時(shí)，企業(yè)尤其是中小型企業(yè)如何實(shí)現(xiàn)隱患排查治理的知識(shí)轉(zhuǎn)移成為關(guān)鍵。知識(shí)轉(zhuǎn)移是知識(shí)在知識(shí)接收方與知識(shí)源之間的溝通，使其能夠被接收方學(xué)習(xí)和應(yīng)用，分為個(gè)體與團(tuán)隊(duì)、個(gè)體與組織、團(tuán)隊(duì)與組織、組織與組織之間的知識(shí)轉(zhuǎn)移。目前隱患排查治理模式中知識(shí)轉(zhuǎn)移主要體現(xiàn)在個(gè)體與組織之間或團(tuán)隊(duì)與組織之間，而理想的情況應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)組織和組織之間的知識(shí)轉(zhuǎn)移。

事故隱患排查治理本質(zhì)上是一種社會(huì)性規(guī)制，其理論依據(jù)來(lái)源于市場(chǎng)機(jī)制存在缺陷。因此在隱患排查治理知識(shí)可及性和知識(shí)轉(zhuǎn)移過(guò)程中，在尊重市場(chǎng)基礎(chǔ)地位的前提下，作為規(guī)制者的政府適當(dāng)?shù)慕槿胧遣豢苫蛉钡摹Ｓ捎谠陔[患排查治理活動(dòng)中，信息的不完全和不對(duì)稱是造成隱患排查治理無(wú)效率的一個(gè)重要原因，因此作為“信息庫(kù)”的行業(yè)協(xié)會(huì)是合適的規(guī)制實(shí)施者，其對(duì)隱患排查治理進(jìn)行“信息規(guī)制”可以依托隱患排查治理信息系統(tǒng)、現(xiàn)有行業(yè)知識(shí)和實(shí)踐，收集隱患排查治理的信息，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出科學(xué)結(jié)論；組織相關(guān)專家編制隱患排查治理指南，作為企業(yè)隱患排查治理的參照甚至標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)信息共享平臺(tái)，使企業(yè)迅速了解和利用隱患排查治理信息。

2 基于循證理論的隱患排查治理方法

2.1 隱患排查治理指南

循證是在實(shí)踐的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的決策模式，其核心是決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。循證并不為各類決策提供直接答案或指令，而僅為決策提供參考性證據(jù)。循證的核心理論是制作和利用證據(jù)。隱患排查治理領(lǐng)域的循證可以理解為“隱患排查治理實(shí)踐中，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合專業(yè)人員的專業(yè)技能和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并考慮企業(yè)的價(jià)值和愿望，將三者結(jié)合制定出企業(yè)的隱患排查治理措施”。

隱患排查治理的證據(jù)可分為原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和隱患排查治理指南，原始研究證據(jù)就是事故隱患排查治理數(shù)據(jù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)是全面收集所有能收集到的質(zhì)量可靠的實(shí)踐研究，并應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所收集起來(lái)的研究結(jié)果進(jìn)行處理分析，從而得出綜合可靠的結(jié)論；隱患排查治理指南是針對(duì)具體事故隱患，分析評(píng)價(jià)已有的研究證據(jù)后，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)并提出具體的推薦意見(jiàn)，以指導(dǎo)專業(yè)人員的排查治理行為。目前三者中更具有實(shí)際使用價(jià)值的是面向具體事故隱患的隱患排查治理指南，指南可以提出指導(dǎo)意見(jiàn)供專業(yè)人員參考，制定出一套系統(tǒng)的、能幫助專業(yè)人員和企業(yè)做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見(jiàn)，提高排查治理效率。也就是說(shuō)，指南更加貼近隱患排查治理實(shí)踐的需要，是連接證據(jù)和治理實(shí)踐的橋梁，也反映當(dāng)時(shí)最佳隱患排查治理證據(jù)的現(xiàn)狀。本質(zhì)上，隱患排查治理指南屬于推進(jìn)隱患排查治理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化，減少不確定性的一種手段。

2.2 隱患排查治理指南的建立

隱患排查治理指南的建立包括確定指南的主題和循證指南的開(kāi)發(fā)2個(gè)階段。

(1)確定指南主題時(shí)，應(yīng)考慮隱患的嚴(yán)重性、有證據(jù)表明現(xiàn)行事故隱患治理措施之間存在差異、目前尚未有可靠而且可操作的指南等。指南選題的切入點(diǎn)包括目前治理效果不理想的問(wèn)題，危險(xiǎn)性較高、影響企業(yè)范圍較廣的問(wèn)題，治理成本較高改進(jìn)后能節(jié)省經(jīng)費(fèi)、降低危險(xiǎn)的問(wèn)題。

(2)循證指南的開(kāi)發(fā)，包括證據(jù)的收集和合成、證據(jù)分級(jí)及推薦意見(jiàn)的形成。推薦意見(jiàn)應(yīng)和支持的證據(jù)有關(guān)聯(lián)。

①證據(jù)的收集和合成。在證據(jù)的收集和合成中，首先從已確定的隱患、隱患治理措施和結(jié)果提取關(guān)鍵詞并檢索證據(jù)，并排除明顯不相關(guān)或在方法學(xué)方面質(zhì)量差的研究結(jié)果；在文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)工作中，衡量不同研究的完成和報(bào)告情況，通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的整理，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行恰當(dāng)分析。

②證據(jù)分級(jí)。根據(jù)證據(jù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，見(jiàn)表1。對(duì)于明顯符合劃分標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，可直接判定級(jí)別，然而由于隱患排查治理類型和質(zhì)量不同，有一些證據(jù)等級(jí)難以判定或難以達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，此時(shí)專家共識(shí)證據(jù)是循證證據(jù)不足和證據(jù)分級(jí)不明確時(shí)的重要補(bǔ)充。

表1 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)

③推薦意見(jiàn)的形成。指南的推薦意見(jiàn)不是證據(jù)的簡(jiǎn)單羅列，而是對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)解釋并達(dá)成共識(shí)后所提煉的指導(dǎo)隱患排查治理決策的參考意見(jiàn)。形成推薦意見(jiàn)后，根據(jù)推薦意見(jiàn)所支持證據(jù)的質(zhì)量對(duì)不同推薦意見(jiàn)給出相應(yīng)的推薦強(qiáng)度，推薦意見(jiàn)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。

表2 推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)分類

循證強(qiáng)調(diào)的是在證據(jù)、專業(yè)人員的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、以及企業(yè)三者結(jié)合的基礎(chǔ)上，使用當(dāng)前最好的證據(jù)，因此影響推薦強(qiáng)度的因素除了證據(jù)質(zhì)量的高低，還有利弊關(guān)系不確切性、企業(yè)價(jià)值觀和意愿不確定性或可變性、不能確定為合理利用資源的治理措施等。

3 隱患排查治理指南實(shí)證分析

以“換流站極控和閥控信號(hào)傳輸隱患”為例，進(jìn)行隱患排查治理指南實(shí)證分析。

3.1 換流站系統(tǒng)

換流站是指在高壓直流輸電系統(tǒng)中，為完成將交流電變換為直流電或者將直流電變換為交流電的轉(zhuǎn)換，并達(dá)到電力系統(tǒng)對(duì)于安全穩(wěn)定及電能質(zhì)量的要求而建立的站點(diǎn)。

換流站控制系統(tǒng)總體分層結(jié)構(gòu)通常分為3層，第1層是遠(yuǎn)方調(diào)度中心以及集控中心控制層，第2層是換流站控制層，第3層是就地控制和設(shè)備控制(I/O)層；其中最關(guān)鍵的是換流站控制層。換流站控制層控制系統(tǒng)包括站控制系統(tǒng)、極控制和保護(hù)系統(tǒng)(PCP)、閥基控制系統(tǒng)(VBC)、功率子模塊控制保護(hù)單元(SMC)以及測(cè)量和執(zhí)行系統(tǒng)，換流站控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖，如下圖。

圖 換流站控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

3.2 確定指南的主題

根據(jù)《2011年直流換流站設(shè)備深度隱患排查治理工作方案》，國(guó)家電網(wǎng)公司開(kāi)展電網(wǎng)設(shè)備隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)。專項(xiàng)行動(dòng)以防止換流站單、雙極閉鎖，變電站全停和主設(shè)備跳閘為重點(diǎn)。在防止“換流站單、雙極閉鎖”問(wèn)題上，國(guó)家電網(wǎng)公司開(kāi)展大量隱患排查治理工作，積累一定數(shù)量的研究證據(jù)。

目前，閥控保護(hù)系統(tǒng)的單個(gè)元件故障依然是直流輸電系統(tǒng)安全生產(chǎn)的重大隱患，閥基控制系統(tǒng)(VBC)接受極控制和保護(hù)系統(tǒng)(PCP)指令觸發(fā)可控硅，監(jiān)視可控硅閥的運(yùn)行狀況。換流站極控系統(tǒng)和閥控系統(tǒng)之間信號(hào)包括從極控系統(tǒng)向閥控系統(tǒng)傳輸?shù)目刂菩盘?hào)、閥故障檢測(cè)允許、閉鎖信號(hào)和晶閘管動(dòng)作信號(hào)、系統(tǒng)值班運(yùn)行信號(hào)等；從閥控系統(tǒng)向極控系統(tǒng)傳輸?shù)木o急跳閘信號(hào)和切換請(qǐng)求信號(hào)、VBC及其以下設(shè)備自檢正常等信號(hào)、狀態(tài)回報(bào)信號(hào)等；從測(cè)量設(shè)備向閥控系統(tǒng)傳輸?shù)倪b測(cè)量信息等。一旦發(fā)生換流站極控系統(tǒng)和閥控系統(tǒng)信號(hào)傳輸隱患，將導(dǎo)致通信誤報(bào)，且運(yùn)行人員無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)該故障，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)緊急故障，將導(dǎo)致直流系統(tǒng)直接閉鎖。

因此，實(shí)證分析以“換流站單、雙極閉鎖”中“換流站極控和閥控信號(hào)傳輸隱患”作為指南主題。

3.3 開(kāi)發(fā)循證指南

(1)證據(jù)的收集和合成。在實(shí)證分析的證據(jù)收集和合成中，以“換流站閥控保護(hù)閉鎖”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，通過(guò)文獻(xiàn)整理，對(duì)相關(guān)隱患排查治理情況進(jìn)行分析，在保持證據(jù)同質(zhì)性前提下，提取“換流站極控和閥控信號(hào)傳輸隱患”排查治理證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 “換流站極控和閥控信號(hào)傳輸隱患”排查治理證據(jù)

(2)證據(jù)分級(jí)。根據(jù)研究設(shè)計(jì)論證因果關(guān)系的力度不同，根據(jù)表1中證據(jù)劃分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)“換流站極控和閥控信號(hào)傳輸隱患”排查治理實(shí)證的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，證據(jù)1和證據(jù)4的證據(jù)級(jí)別為中，證據(jù)2的證據(jù)級(jí)別為低，證據(jù)3的證據(jù)級(jí)別為極低。

(3)推薦意見(jiàn)的形成。根據(jù)表2推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)分類，實(shí)證分析中，“換流站極控和閥控信號(hào)傳輸隱患”排查治理指南中證據(jù)1、證據(jù)2、證據(jù)4的推薦強(qiáng)度均為強(qiáng)，證據(jù)3的推薦強(qiáng)度為弱，具體推薦意見(jiàn)，見(jiàn)表4。

表4 “換流站極控和閥控信號(hào)傳輸隱患”排查治理指南推薦意見(jiàn)

4 結(jié)論

(1)研究結(jié)果表明隱患排查治理中要重視知識(shí)可及性和知識(shí)轉(zhuǎn)移的作用，尤其是組織和組織之間的知識(shí)轉(zhuǎn)移。

(2)通過(guò)建立基于循證理論的隱患排查治理指南的方法，可以優(yōu)化防范同類多發(fā)事故隱患的對(duì)策措施；研究有利于探索事故隱患排查和治理由“經(jīng)驗(yàn)管理”向“標(biāo)準(zhǔn)化管理”轉(zhuǎn)變。