摘要：當(dāng)前，我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展處于歷史上最好的階段，社會(huì)保障體系日益健全，公眾尋求社會(huì)保障意識增強(qiáng)，要求提高，特別近20多年來，嚴(yán)重影響全民健康的各類風(fēng)險(xiǎn)因素不斷增多，公眾就醫(yī)社會(huì)支出總成本增加，社會(huì)醫(yī)療保障壓力增大。在此背景下，我國社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)任務(wù)重，壓力大，雖然取得了一定的成績，但依然存在不少問題。本文主要介紹了當(dāng)前我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀，分析存在的問題，提出了建議措施，希望在行業(yè)發(fā)展中發(fā)揮參考借鑒作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障;社會(huì)保險(xiǎn);商業(yè)保險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)

經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)運(yùn)行過程中，公民醫(yī)療保障建設(shè)是重要的發(fā)展任務(wù)之一，直接關(guān)系一個(gè)國家公民的健康保障質(zhì)量和切實(shí)的生活幸福指數(shù)的高低，是國家各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)發(fā)展進(jìn)步的重要目的和體現(xiàn)。公眾醫(yī)療保障體系完備高效，不僅為國家今后可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的國民健康基礎(chǔ)，也是在推動(dòng)社會(huì)文明、構(gòu)建和諧社會(huì)的原始動(dòng)力。目前，我們正處于實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)100年”奮斗目標(biāo)的關(guān)鍵階段，進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保障體系進(jìn)步，更好地滿足國民健康保障需求，是以前和今后相當(dāng)長的一個(gè)時(shí)期的社會(huì)發(fā)展主題之一，研究探討該領(lǐng)域的存在問題和解決途徑，具有重要意義。

一、背景

當(dāng)前，我國正處于實(shí)現(xiàn)中華民族復(fù)興的前進(jìn)征程上，綜合國力不斷增長，人民物質(zhì)文化生活水平明顯提高，應(yīng)對各種風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)外部挑戰(zhàn)的能力不斷增強(qiáng)。在這樣的基礎(chǔ)背景下，我們不但提出今后一個(gè)時(shí)期的經(jīng)濟(jì)發(fā)展目標(biāo)，還明確提出了社會(huì)和文化發(fā)展目標(biāo)，在其中的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)中，我們提出了實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，把實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)繁榮、社會(huì)穩(wěn)定和人民幸福生活保障統(tǒng)一起來，通過規(guī)劃構(gòu)建面向全民的社會(huì)保障體系，讓每個(gè)社會(huì)成員參與國家發(fā)展進(jìn)步過程，分享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，不斷提升公民生活的幸福感和安全感。

全面的社會(huì)醫(yī)療保障體系是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，是國家治理理念和社會(huì)整體資源配置體現(xiàn)。應(yīng)該說，在我們這樣一個(gè)多民族、多人口大國，建立起這樣一套實(shí)用、高效和可持續(xù)發(fā)展變化的體系，難度之大、周期之長可想而知。但是，在歷屆政府大力倡導(dǎo)和全社會(huì)的共同努力下，我們建成了一套多層次、廣覆蓋、費(fèi)用低、靠得住的基礎(chǔ)醫(yī)療保障體系，為全社會(huì)筑起了一道公民健康保障體系，是我們今后不斷優(yōu)化升級的重要基礎(chǔ)。

二、我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)成及存在問題

（一）我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)成

通常認(rèn)為，我國社會(huì)醫(yī)療保障體系就是指社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣一個(gè)定位，以目前的市場情況是不完整的，沒有準(zhǔn)確反映出醫(yī)療保障體系的社會(huì)材質(zhì)和特點(diǎn)，功能定位方面也不夠全面。為此，本文將其概括為三個(gè)構(gòu)成方面：

第一，基本社保醫(yī)療保險(xiǎn)。社保是我國的主體社會(huì)保障體系，主要包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等五個(gè)部分。期中，最具有長期性和連續(xù)性的兩個(gè)險(xiǎn)種是前兩者。期中，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的基本原則是保基本、多層次、廣覆蓋和可持續(xù)。這幾個(gè)基本目標(biāo)，看似不難實(shí)現(xiàn)，實(shí)際上，由于我國是人口大國，地域廣闊，不同區(qū)域間自然和社會(huì)差異大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，因此，實(shí)施起來難度非常大。雖然前些年已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但突出問題是基數(shù)太低，僅是解決了有無的問題，遠(yuǎn)沒有解決夠不夠的問題，而要解決該問題，又直接與一定時(shí)期經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，因此還需要足夠的時(shí)間空間和政策空間，是一個(gè)長期漸進(jìn)的發(fā)展過程。

第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年10月正式在全國范圍內(nèi)實(shí)施，面向廣大農(nóng)村地區(qū)人口，政府出資，農(nóng)村家庭支付小量費(fèi)用，社會(huì)機(jī)構(gòu)可自愿資助。該制度的推出，是我國醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)廣覆蓋的主重要手段之一，整體效果不錯(cuò)。

第三，各單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。近10多年來，企業(yè)為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象越來越普遍，受到了職工的歡迎。只所以會(huì)現(xiàn)現(xiàn)這種醫(yī)療保障方式，根本原因在于社保醫(yī)療保險(xiǎn)的有限性，一方面額度低，另一方面醫(yī)療服務(wù)目錄所含項(xiàng)目有限，與職工實(shí)際就醫(yī)項(xiàng)目支出差距比較大，而其調(diào)整修訂時(shí)的牽扯面大，周期長，需要通過立法程序加以落實(shí)，在此背景下，各大商業(yè)保險(xiǎn)公司基于公司多年的市場積累和靈活的運(yùn)作機(jī)制，以企業(yè)為單元，推出定制化的醫(yī)療保障服務(wù)，是市場經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢體現(xiàn)，與社保體系形成一定程度的互補(bǔ)，緩解了社保壓力和相關(guān)社會(huì)矛盾。

第四，個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)體系，指公眾個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)既可以作為獨(dú)立險(xiǎn)種出售，也可以作為疾病保險(xiǎn)或其他險(xiǎn)種的附加險(xiǎn)種。商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，在收取費(fèi)用上會(huì)高于社保中的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，也高于企業(yè)為職工辦理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。但其優(yōu)勢也是明顯的，由于是純粹的個(gè)人市場行為，因此，客戶有自己明確的選擇權(quán)，購買哪家公司產(chǎn)品、買多少、買多長時(shí)間的、如何進(jìn)行產(chǎn)品和服務(wù)的統(tǒng)籌和組合，都由客戶自己考慮決定，因此，使其更能構(gòu)建符合自身需求、保障個(gè)體利益的醫(yī)療保障方案。應(yīng)該說，具有積極的市場效率。

（二）我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的存在問題

不可否認(rèn)，新中國成立70多年來，改革開放實(shí)行40多年來，我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)取得全面進(jìn)步的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保障體系也取得了長足進(jìn)步，不僅實(shí)現(xiàn)保障范圍全覆蓋，還將其中的主體部分以社會(huì)保險(xiǎn)法的形式納入全社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)了不起的成就。但是，客觀上看，醫(yī)療保障體系發(fā)展過程中，也存在一些需要今后加以持續(xù)解決的問題。主要表現(xiàn)在兩個(gè)基本方面：

一是覆蓋面的問題。雖然我國整體上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但實(shí)際上是一個(gè)宏觀概念，還存在著客觀上沒有辦法享有醫(yī)療保障服務(wù)的群體。比如：農(nóng)村地區(qū)由于貧困等原因未參加新農(nóng)合（2017的后并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的家庭成員，仍然由個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用;沒有“一老一小”醫(yī)療制度的幼兒園孩子和中小學(xué)、大學(xué)生群體，城市中的常年失業(yè)人員，實(shí)際上也缺乏明確的醫(yī)療保障。此外，還有長期服刑人員，社會(huì)流浪人口等特殊群體，也處于醫(yī)療保障之外。

二是保障程度的問題。在此方面，我們存面臨比較大的發(fā)展空間，雖然各別行業(yè)、各別單位、各別地區(qū)的醫(yī)療保障水平比較高，但就總體而言，我們國家社會(huì)醫(yī)療保障水平比較低，與發(fā)達(dá)國家相比，差距比較大。而這一問題的解決，僅靠政府層面的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制是不夠的，如何在社保的基礎(chǔ)上，提高到新的檔次，這是一項(xiàng)長期任務(wù)。

三、推進(jìn)我國社會(huì)醫(yī)療體系進(jìn)一步發(fā)展的建議

應(yīng)該說，新中國成立70多年來，我國在包括醫(yī)療保障體系在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障體系建設(shè)中取得了舉世公認(rèn)的成就，為今后朝著更高水平邁進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”的宏偉奮斗目標(biāo)創(chuàng)造了必要條件。從現(xiàn)實(shí)情況看，今后一個(gè)時(shí)期，建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)探索。

（一）公平服務(wù)問題

由于長期歷史原因和深層次傳統(tǒng)觀念的原因，我們國家在社會(huì)制度的很多領(lǐng)域還存在著不同程度的不公平性問題，社會(huì)醫(yī)療保障方面也有明顯表現(xiàn)。一方面，城市地區(qū)的醫(yī)療資源保障水平整體上高于廣大農(nóng)村地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保障水平，城市環(huán)境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，醫(yī)療水平高，綜合醫(yī)療資源豐富，而農(nóng)村地區(qū)則長時(shí)間處于相對落后狀態(tài)。政府在正視問題的同時(shí)，可以加大政策傾斜力度，縮短差距，同時(shí)，全面依托我國高度發(fā)達(dá)的信息化環(huán)境優(yōu)勢，打通不同地區(qū)、不同群體之間的制度壁壘，通過廣泛的醫(yī)療資源共享縮短事實(shí)差距。另一方面，醫(yī)療保障的雙軌制問題也是公眾普遍關(guān)心的問題之一，核心是如何實(shí)現(xiàn)同樣社會(huì)付出，同樣醫(yī)療支付成本，同等醫(yī)療保障的公平性目標(biāo)。

（二）最低服務(wù)成本問題

我國社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系中，同樣的醫(yī)療服務(wù)放入體系中是當(dāng)前面臨的隱性問題。以最為常見的門診醫(yī)療為例，首先城鎮(zhèn)職工的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中涵蓋此項(xiàng)目，各單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中也包括，同時(shí)在客戶自己購買的商業(yè)保險(xiǎn)中也包含此項(xiàng)目，類似的情況在其它醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中也存在。這無形中帶來了兩個(gè)問題，一是是否有必要在多種服務(wù)環(huán)境中同時(shí)存在，如果以成本為判斷標(biāo)準(zhǔn)，在哪個(gè)環(huán)境中提供更有利于客戶總成本的降低。二是在某種程度上造成了醫(yī)療服務(wù)開展過程中的無序競爭、不良競爭，比如：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簽約方為了取得某單位的合作機(jī)會(huì)，不惜壓低成本，對商業(yè)大病保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)中的附加險(xiǎn)產(chǎn)品構(gòu)成不良沖擊，同時(shí)，商業(yè)險(xiǎn)和社保醫(yī)療保險(xiǎn)在功能上也有很大程度的重疊，經(jīng)常對客戶造成很大程度的誤導(dǎo)。因此，相關(guān)服務(wù)主體有必要建立協(xié)同機(jī)制，保證客戶利益最大化和服務(wù)提供方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益最大化。

（三）公眾認(rèn)知態(tài)度問題

目前，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，服務(wù)供給能力基本上可以滿足公眾的就醫(yī)需求總量，即便談不上足量，也可以在短時(shí)間內(nèi)迅速得到增加，在這種情況下，制約我國社會(huì)醫(yī)療保障水平提高的關(guān)鍵不在于供給側(cè)，而主要在于需求側(cè)。目前，需求側(cè)存在的最大問題是公眾認(rèn)知水平不夠，主要有兩方面的認(rèn)識誤區(qū)：一是總體健康風(fēng)險(xiǎn)意識低，認(rèn)為自己身體好，不需要醫(yī)療保障，不好的運(yùn)氣不會(huì)降臨在自己身上;二是認(rèn)為有了基本的社保醫(yī)療保險(xiǎn)就夠了，不需要再進(jìn)行補(bǔ)充購買，比如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然兩種情況聽起來都很簡單熟悉，但卻是在相當(dāng)范圍、相當(dāng)程度上影響著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的規(guī)模和質(zhì)量。因此，政府部門應(yīng)該利用政策法規(guī)和多種社會(huì)宣傳手段，在意識上、觀念上影響公眾，提高全社會(huì)認(rèn)知水平，形成我國醫(yī)療保障事業(yè)深入發(fā)展的強(qiáng)大內(nèi)在動(dòng)力。

四、結(jié)束語

社會(huì)醫(yī)療保障體系是否健全高效，直接關(guān)系全民健康，關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)能否全面協(xié)調(diào)發(fā)展。大力推進(jìn)面向全民的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)開展，不僅是政府和社會(huì)的公共職責(zé)，也是國家發(fā)展的根本目標(biāo)和動(dòng)力，如果國民基本的醫(yī)療服務(wù)沒有可靠保障，社會(huì)的發(fā)展是不完整的，國家的職能發(fā)揮是不充分的。相反，如果社會(huì)醫(yī)療保障到位，既是社會(huì)發(fā)展成果的直接體現(xiàn)，也是一個(gè)國家社會(huì)文明發(fā)展進(jìn)步的象征。同時(shí)，國家醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，服務(wù)于民的同時(shí)，也需要公民自身在思想認(rèn)識和健康行動(dòng)方面積極參與配合，使醫(yī)療服務(wù)供給和需求雙方相互促進(jìn)，相向而行。

參考文獻(xiàn)：

[1].段博俊，中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究[J]，新農(nóng)村建設(shè)，2016（9）：127-133。。

作者簡介：

丁大海（1989.8—），男，山西，北京大岳咨詢有限責(zé)任公司，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院在職人員高級課程研修班學(xué)員，金融學(xué)專業(yè)。

北京大岳咨詢有限責(zé)任公司丁大海