摘要：近些年來，我國高凈值人群的快速增長，客戶對醫(yī)療保險服務(wù)的需求呈現(xiàn)差異化特點，部分經(jīng)濟條件比較好的高端客戶不滿足于普通社會醫(yī)療保險和人身商業(yè)保險的功能保障，而是青睞于保費高、保障全、服務(wù)好的高端醫(yī)療保險產(chǎn)品。在此背景下，部分人身保險公司推出了高端醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，豐富了我國人身商業(yè)保險市場資源，也帶來了一些亟待解決的突出問題。本文圍繞這方面的問題進行了初步研究，提出了建設(shè)性意見措施。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險;高凈值人群;理賠業(yè)務(wù);醫(yī)療保障

要達到一個與當(dāng)前經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與國家長遠戰(zhàn)略發(fā)展目標相一致的公共衛(wèi)生健康狀態(tài)，一方面離不開政府的頂層設(shè)計和政策引導(dǎo)，另一方面也要靠公民個人認識水平的不斷提高，以及企業(yè)在經(jīng)濟利益和社會效益之間的統(tǒng)籌和兼顧，特別是企業(yè)要充分理解和認識到，社會勞動力的基礎(chǔ)身體健康和精神心理健康，是企業(yè)賴以生存發(fā)展的核心資源。也正是在這樣一個宏觀背景下，高端醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)在我國商業(yè)保險市場應(yīng)運而生，并且發(fā)展迅速，成為我國商業(yè)保險領(lǐng)域中的新生業(yè)務(wù)，新經(jīng)濟增長點。

一、我國高端醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展背景

（一）關(guān)于普通醫(yī)療保險

普通醫(yī)療保險是醫(yī)療費用保險的簡稱，它以約定類型的醫(yī)療費用為保險金給付條件，也是健康保險體系的成員之一。醫(yī)療費用覆蓋面廣，整體上分為兩類，一類是診斷和手術(shù)費用，另一類是醫(yī)院設(shè)備使用費用、住院護理費用等。一般情況下，醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特性區(qū)分，常見的有：門診費、藥品費、住院費、床位護理費、手術(shù)費、檢查費及其它雜費。市場上常見的醫(yī)療保險產(chǎn)品條款往往涵蓋上述費用的若干種組合。

根據(jù)不同的劃分標準，醫(yī)療保險可以分為不同的種類。按照保障范圍劃分，可以分為普通醫(yī)療保險、住院保險、手術(shù)保險和綜合醫(yī)療保險。普遍醫(yī)療保險只承擔(dān)被保險人治療期間發(fā)生的一般性醫(yī)療費用，包括：門診費、醫(yī)藥費、各項檢查費等。這類保險的成本比較低，適用于一般公眾。實踐中，醫(yī)藥費和檢查費用的產(chǎn)生額度偏離程度比較大，不易掌控。因此，保險金給付時經(jīng)常設(shè)有免賠額。住院保險適用于發(fā)生住院行為的情況，之所以將其列為單獨險種，原因在于相比門診而言，住院產(chǎn)生的費用一般比較高，包括設(shè)備使用費、手術(shù)費、藥費，并且住院時間越長，費用越高。為降低成本，抑制道德風(fēng)險，這種保單往往負責(zé)住院費用的一定比例，比如：80%—90%。

（二）關(guān)于高端醫(yī)療保險

目前，我國市場上的高端醫(yī)療保險產(chǎn)品功能、管理機制以及業(yè)務(wù)發(fā)展模式主要是由國外市場引進而來。國家不同，制度和文化差異比較大，醫(yī)療衛(wèi)生保障體系也有很大不同，因此，同是高端醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)，在不同的國家和地區(qū)中稱呼并不一致，我們現(xiàn)用名稱實際上是從業(yè)務(wù)意義層面上概括出來的一個概念，而不像人壽保險、健康保險、重大疾病保險那樣是從英文名稱翻譯過來的。因此，在國外人壽保險公司的官方網(wǎng)站或文檔資料中找不到類似表述字樣。

我國的高端醫(yī)療保險主要引自英國、香港和新加坡等國家或地區(qū)的私人醫(yī)療保險業(yè)務(wù)（PMIS），與公共醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相區(qū)別，本質(zhì)在于經(jīng)費來源的差別。英國和香港的公共醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費由政府預(yù)算直接提供，撥付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，向有權(quán)利享受公共醫(yī)療保險服務(wù)的國內(nèi)或本地居民提供定制化、免費服務(wù)，綜合社會效益突出。但是，PMI系統(tǒng)存在的突出問題是服務(wù)水平比較低，人均預(yù)算額度不高，無法滿足經(jīng)濟比較富有的社會中產(chǎn)階級醫(yī)療服務(wù)需求。為填補這個缺口，市場上出現(xiàn)了私人醫(yī)療保險服務(wù)，高保費，高保障，高效能，在所有關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上都區(qū)別于公共醫(yī)療保險系統(tǒng)，并演變?yōu)楹髞韽V為人知的國際醫(yī)療服務(wù)保險，在我國對應(yīng)的即是高端醫(yī)療保險。

在我國的業(yè)務(wù)實踐中，高端醫(yī)療保險客戶的保險金額最高可以達2000萬人民幣，門診醫(yī)療、住院服務(wù)、臨時救援、緊急救助等近30項服務(wù)保障，并提供若干可選擇性保障條款。在此基礎(chǔ)上，還可以根據(jù)客戶定制化需求，對相關(guān)保險責(zé)任條款進行一定程度的調(diào)整，使得產(chǎn)品功能更為靈活，適應(yīng)性更強。

目前，高端醫(yī)療服務(wù)中所提供的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院已經(jīng)可以為全球150多個國家提供在線服務(wù)，涵蓋9萬家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，并且隨著客戶需求的不斷變化，相關(guān)服務(wù)也在不斷延伸和擴展。

二、我國高端醫(yī)療業(yè)務(wù)開展現(xiàn)狀

高端醫(yī)療業(yè)務(wù)在我國的發(fā)展時間不長，一般認為是在2010年左右在市場中正式出現(xiàn)的。下面以A公司為例，對相關(guān)情況進行初步探討。

（一）A公司高端醫(yī)療服務(wù)開展概述

高端醫(yī)療保險與普通醫(yī)療保險相比，本質(zhì)上特點或根本上的差別在于供需雙方的特殊要求和提供能力，具體體現(xiàn)是：客戶的醫(yī)療保障意愿強，對就醫(yī)質(zhì)量的要求高，醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)范圍更大，對供給方而言，呈現(xiàn)明顯的高難度、高費用和高頻率協(xié)同。這既是高端醫(yī)療行業(yè)的挑戰(zhàn)所在，也是發(fā)展機遇所在。如果市場運營正常，客戶認可度高，則會擴大市場規(guī)模，拓寬服務(wù)空間，大幅增加經(jīng)營利潤，經(jīng)濟效益和社會效益雙收。同時，對于普通商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)來說，也會促使其增強市場競爭意識，不斷提高產(chǎn)品功能和服務(wù)的整體質(zhì)量，實現(xiàn)供需雙方利益均衡。

高端醫(yī)療服務(wù)商的主體構(gòu)成方面，國內(nèi)主要是由一些已有人壽保險公司單獨增設(shè)此項業(yè)務(wù)，作為業(yè)務(wù)擴充，相對獨立運營。為了降低管理成本，發(fā)揮專業(yè)化資源優(yōu)勢，保險公司往往將具體業(yè)務(wù)辦理委托給第三方中介公司，行業(yè)中稱為中間帶。以A公司為例，它是在國內(nèi)人壽保險市場上有多年普通商業(yè)人身保險經(jīng)營的代表性企業(yè)，首次注冊資金30億元，綜合業(yè)績連續(xù)多年擠身世界500強。該公司2010年成立，主要經(jīng)營團體壽險業(yè)務(wù)、養(yǎng)老及年金業(yè)務(wù)、短期和長期健康險業(yè)務(wù)，以及意外傷害險業(yè)務(wù)。高端醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，依托“活力養(yǎng)老、卓越理財、終極關(guān)懷”三位一體的商業(yè)模式，致力于為社會公眾和機構(gòu)提供高品質(zhì)商業(yè)醫(yī)療保障服務(wù)。

（二）A公司近年來主體業(yè)務(wù)相關(guān)情況

A公司的高端醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)范圍遍及全國，但從實際業(yè)務(wù)開展情況看，業(yè)務(wù)的地域覆蓋范圍并不均衡。理賠數(shù)據(jù)表明，實際分布地域還不到全國31個省市區(qū)的一半。目前主要分布在北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、廣東、黑龍江、安徽、河南、湖南、湖北、云南等14個省區(qū)，其中，東部地區(qū)9個，集中了絕大多數(shù)客戶，占比65%左右;而西部地區(qū)僅1個，占7%左右。呈現(xiàn)這種狀態(tài)的主要原因是各區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展水平差異比較大，公共醫(yī)療資源以及居民醫(yī)療保健意識強弱差別大。除內(nèi)陸地區(qū)外，也有部分來自香港地區(qū)以及美國、新加坡等國的海外用戶。

客戶關(guān)系方面，A公司的高端醫(yī)療保險服務(wù)不僅針對企業(yè)職工，也涵蓋與員工的配偶和子女，將整個家庭單元全部覆蓋進來，充分體現(xiàn)了保險服務(wù)家庭社會的本質(zhì)特征，實現(xiàn)了一定的經(jīng)濟效益，也保障了一定的社會效益。“社會穩(wěn)定器”的功能得到實際體現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，2011年——2019年，A公司的4800多條業(yè)務(wù)理賠記錄中，職工本人、配偶和子女所占數(shù)量分別為總數(shù)的58.5%、15.45、25.28%。理賠金額方面，員工累計理賠445萬，配偶累計理賠126萬元，子女理賠206萬元。

三、我國高端醫(yī)療業(yè)務(wù)中現(xiàn)存主要問題及應(yīng)對措施

（一）我國高端醫(yī)療業(yè)務(wù)問題

一是業(yè)務(wù)理賠流程不完善。業(yè)務(wù)理賠過程是一個復(fù)雜的過程，涉及高端醫(yī)療保險合同的各個參與主體，實施過程中，任何一個主體行為效率低甚至出現(xiàn)偏差，都會為整體業(yè)務(wù)開展帶來損失。為了加強約束效果，必須建立必要的考核監(jiān)督機制，特別是對于中間服務(wù)商，在業(yè)務(wù)中承上啟下，保險公司要加強考核，提升整體實務(wù)鏈條運轉(zhuǎn)效率。二是信息不對稱現(xiàn)象突出。高端醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展是保險公司、中間服務(wù)商、醫(yī)療機構(gòu)和客戶四方主體共同參與完成的過程。各方保持信息對稱，才能保證整個服務(wù)順暢高效。但是，目前所有信息流轉(zhuǎn)均需要中間帶進行，造成保險公司不能實時把握客戶有效信息，成為風(fēng)險最高的節(jié)點之一。三是高端醫(yī)療保險行業(yè)法律法規(guī)不完善，在保險公司業(yè)務(wù)承保、中間帶代理服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)規(guī)范性檢查方面均缺乏有效制度規(guī)范，致使各參與主體相互約束機制不完整，操作缺少參考基線，對于合作方間的權(quán)責(zé)及操作流程并未形成行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范和標準。

（二）業(yè)務(wù)改進建議措施

第一，規(guī)范高端醫(yī)療保險理賠流程、建立完善的考核機制，制定清晰高效的業(yè)務(wù)理賠流程，同時加強業(yè)務(wù)管控，提升經(jīng)辦人員綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，降低理賠過程中風(fēng)險。第二，加強保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作創(chuàng)新，探索新的業(yè)務(wù)開展模式，減少主體之間的溝通成本。第三，搭建有效的信息管理平臺，強化理賠風(fēng)險意識，建立專業(yè)的服務(wù)機構(gòu)和綜合信息管理手段，確保第三方服務(wù)商和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平不斷提高，減少不合理醫(yī)療費用支出，提升高端醫(yī)療保險市場的健康程度。第四，健全的法律法規(guī)，完善法律體系，從法律層面對保險公司經(jīng)營高端醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進行約束，對多方參與經(jīng)營模式以及業(yè)務(wù)邊界職責(zé)范圍進行標定。

四、結(jié)束語

在高端醫(yī)療保險發(fā)展中，保險公司必須克服不足，將風(fēng)險前置，關(guān)注投保后理賠前客戶健康管理，持續(xù)關(guān)注客戶健康狀況，降低保險公司醫(yī)療費用成本和控制理賠風(fēng)險。在行業(yè)發(fā)展管理手段方面，保險企業(yè)及其第三方服務(wù)商要加強信息手段的應(yīng)用，特別是要充分借助人工智能管理技術(shù)，消除人工因素造成的局限性。此外，從遠期發(fā)展來看，隨著我國經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的不斷提高，公眾健康保健意識也將同步跨入一個歷史新階段，對于高端醫(yī)療服務(wù)的需求必將更為普遍，更為強烈，甚至到一定階段在一定的區(qū)域也有可能成為醫(yī)療保障服務(wù)主體而出現(xiàn)，因此，高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過程中，也有一個長遠著眼，頂層設(shè)計，統(tǒng)籌規(guī)劃的問題，商業(yè)保險行業(yè)及政府主管部門要充分預(yù)見這種情況發(fā)生的可能性，因勢力導(dǎo)，揚長避短，使將來我國的社會保障體系成員更為豐富，功能更為細致，讓商業(yè)保險工具在實現(xiàn)民族復(fù)興的征程中不但充分發(fā)揮社會穩(wěn)定器的作用，也能融入經(jīng)濟發(fā)展，助力經(jīng)濟發(fā)展。

參考文獻：

[1]張俊.我國高端醫(yī)療保險研究[D].遼寧大學(xué)，2018.

[2]馬盼盼，李君.高端醫(yī)療中服務(wù)流程優(yōu)化探究[J].中國醫(yī)院管理， 2019.39（04）：72-73..

作者簡介：

王梓霏，女，中匯國際保險經(jīng)紀股份有限公司，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院在職人員高級課程研修班學(xué)員，金融學(xué)專業(yè)。

中匯國際保險經(jīng)紀股份有限公司王梓霏