鄒振宇，楊小霖，宋仕欽，袁占永，武長(zhǎng)君，任 江，李 淑

(攀枝花市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 攀枝花 617000)

鞘內(nèi)或者硬膜外單次注射阿片類藥物可作為有效的單一性或輔助性鎮(zhèn)痛藥[1]。經(jīng)鞘內(nèi)直接注射或從硬膜外腔逐漸滲入與腦脊液(CSF)產(chǎn)生反應(yīng)，親水性阿片類藥物(如嗎啡或氫嗎啡酮)傾向于滯留在CSF中，有頭向擴(kuò)散的趨勢(shì)，產(chǎn)生延遲的長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛作用，但也增加延遲性呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，而親脂性阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼則鎮(zhèn)痛作用起效迅速，從腦脊液中迅速清除，限制了其頭向擴(kuò)散及延遲性呼吸抑制的發(fā)生[2]。

親水性阿片類鎮(zhèn)痛藥物的位點(diǎn)絕大多數(shù)在脊髓，而親脂性阿片類藥物單次鞘內(nèi)注射的主要作用位點(diǎn)尚不清楚(脊髓或全身)[2]。舒芬太尼與氫嗎啡酮分別屬于強(qiáng)效的親脂性和親水性高選擇性u(píng)受體激動(dòng)阿片類藥物，其椎管內(nèi)應(yīng)用的作用位點(diǎn)不完全一樣，本研究旨在對(duì)比兩種藥物復(fù)合輕比重鹽酸布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本試驗(yàn)經(jīng)我院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者家屬知情同意。選擇2018年1月～2019年6月60例ASAⅠ級(jí)～Ⅱ級(jí),年齡30～65歲行擇期混合痔、肛瘺、肛周膿腫的患者被隨機(jī)分入兩組：S組0.75%鹽酸布比卡因(批號(hào)：1805T08，上海朝暉藥業(yè)有限公司)1.2 ml聯(lián)合舒芬太尼10 μg(批號(hào)：91A01081，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)聯(lián)合滅菌注射用水至3.0 ml；H組0.75%鹽酸布比卡因1.2 ml聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮100 μg(批號(hào)：1180101，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)聯(lián)合滅菌注射用水至3.0 ml。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所用藥物有過(guò)敏史，凝血功能障礙、穿刺部位感染、發(fā)育不良、骨骼畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者均排除。在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后20 min開始手術(shù)，若手術(shù)刺激導(dǎo)致患者疼痛，則認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果欠佳，該病例從研究中剔除。

1.3麻醉方法：所有患者不用術(shù)前藥，常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀(Dash 4000，美國(guó)通用公司)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、HR、BP、MAP(平均動(dòng)脈壓)。同時(shí)建立靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格注射液10 ml/kg·h，500 ml后速度改為5 ml/kg·h。取L3～4間隙，左側(cè)臥位下髂嵴最高點(diǎn)與脊柱正中長(zhǎng)軸線為交點(diǎn)，以25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺阻滯，穿刺成功后隨機(jī)注入S組或H組預(yù)先配好的藥液(0.5 ml/s)，注藥完畢，患者立即取截石位，手術(shù)床保持水平位，讓藥液自由擴(kuò)散。

1.4觀察指標(biāo)：手術(shù)結(jié)束后確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，送回病房去枕平臥，病房護(hù)士密切觀察：記錄術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、16 h、20 h VAS評(píng)分，若VAS≥4分則給予嗎啡10 mg肌內(nèi)注射。記錄患者注藥后Bromage評(píng)分達(dá)1級(jí)及術(shù)后Bromage評(píng)分下肢恢復(fù)達(dá)0級(jí)時(shí)間。

術(shù)后不良反應(yīng)如：頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等也被記錄。呼吸抑制定義為持續(xù)SpO2<90%，需要氧氣吸入。若術(shù)中、術(shù)后MAP降低幅度≥基礎(chǔ)值的20%時(shí)(定義為低血壓)，加快補(bǔ)液或給予麻黃堿0.2 mg/kg。若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩≤60次/min者，靜脈給予阿托品0.01～0.02 mg/kg。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較：年齡、體重、身高、性別構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間及混合痔內(nèi)痔分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較：注藥后2 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果均較好，VAS評(píng)分均為0分。注藥后4 h S組開始出現(xiàn)VAS評(píng)分≥4分患者，但此時(shí)兩組患者VAS評(píng)分≥4分患者所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；H組直到術(shù)后10 h才觀察到患者VAS評(píng)分≥4分，同一時(shí)間S組所有30例患者全部疼痛評(píng)分≥4分，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H組患者直到術(shù)后20 h仍然有將近20%的患者疼痛評(píng)分為0分，兩組患者VAS評(píng)分≥4分患者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況對(duì)比表

注：術(shù)后6 h、8 h、10 h、12 h、16 h、20 h兩組患者VAS評(píng)分≥4分患者所占比例比較(P<0.05)圖1 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔注藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分占比圖

2.3Bromage評(píng)分：兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔注藥后雙下肢運(yùn)動(dòng)達(dá)Bromage1級(jí)時(shí)間S組(18.03±11.01 min)與H組(16.63±6.87 min)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但蛛網(wǎng)膜下腔注藥后到雙下肢恢復(fù)至Bromage0級(jí)的時(shí)間H組(266.13±96.15 min)比S組(202.17±102.46 min)時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4不良反應(yīng)：H組頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率比S組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者Bromage評(píng)分

表3 兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔注藥后不良反應(yīng)對(duì)比[例(%)]

3 討論

肛門神經(jīng)分布，以齒狀線為界，齒狀線以上由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)主要來(lái)自骶前(上腹下)神經(jīng)叢。該叢位于骶前，腹主動(dòng)脈分叉下方。在直腸固有筋膜外組合成左右兩支，向下走行至直腸側(cè)韌帶兩旁，與來(lái)自骶交感干的節(jié)后纖維和第2～4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆(下腹下)神經(jīng)叢。第2～4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)叢后分布于直腸膀胱和海綿體，是支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)。齒狀線以下的肛管及其周圍結(jié)構(gòu)主要由陰部神經(jīng)的分支支配。主要的神經(jīng)分支有肛直腸下神經(jīng)，前括約肌神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。肛直腸下神經(jīng)的感覺(jué)纖維異常敏銳，肛管的皮膚為“疼痛敏感區(qū)”[3]。肛門部手術(shù)常采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，骶管阻滯等麻醉方法，對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，骶管解剖變異較大阻滯失敗率較高，而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果確切，極少失敗。

氫嗎啡酮為嗎啡的半合成衍生物，是強(qiáng)效的u受體激動(dòng)劑，屬于親水性阿片類藥物，與嗎啡相比，其脂溶性更高，易穿透血腦屏障快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通常靜脈注射10～15min起效，半衰期2～3h。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的5～10倍，由于其對(duì)μ受體具有高選擇性，因此，與嗎啡相比具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，治療指數(shù)是嗎啡的3倍，臨床使用比嗎啡更安全，成癮性比嗎啡低。舒芬太尼同樣屬于強(qiáng)效阿片類μ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的1 000倍，但其屬于親脂類阿片類藥物。親脂性的阿片類藥物在蛛網(wǎng)膜下腔迅速吸收代謝，作用持續(xù)時(shí)間稍短，而親水性的阿片類藥物吸收較慢，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

Marroquin B等在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用氫嗎啡酮60 μg取得良好的鎮(zhèn)痛[4]。在Mhyre JM等的研究[5]中觀察到蛛網(wǎng)膜下腔使用100 μg氫嗎啡酮能明顯減少布比卡因用量。本研究從圖1觀察術(shù)后20 h內(nèi)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，可以看出在術(shù)后4 h S組就有將近10%的患者VAS評(píng)分達(dá)到了4分，而同一時(shí)間H組無(wú)一例患者出現(xiàn)疼痛，H組直到術(shù)后10 h才出現(xiàn)VAS評(píng)分4分的患者，S組在術(shù)后10 h所有30例患者全部疼痛評(píng)分≥4分，H組患者直到術(shù)后20 h仍然有將近20%的患者疼痛評(píng)分為0分，說(shuō)明親水性的阿片類藥物氫嗎啡酮明顯比親脂性的舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)。從表2可以觀察到兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔注藥后下肢運(yùn)動(dòng)達(dá)Bromage1級(jí)的時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但運(yùn)動(dòng)阻滯后恢復(fù)至Bromage0級(jí)的時(shí)間S組明顯較H組短，說(shuō)明復(fù)合同等劑量的布比卡因，氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛時(shí)間較舒芬太尼延長(zhǎng)，但運(yùn)動(dòng)恢復(fù)也相對(duì)較慢，而且這可能增加留置導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)。

從表3不良反應(yīng)觀察：氫嗎啡酮組頭暈、瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留明顯高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未觀察到呼吸抑制出現(xiàn)。兩組患者均未觀察到需要藥物處理的術(shù)中低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，也未觀察到下肢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

阿片類藥物復(fù)合局部麻醉藥可廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究顯示甚至可延長(zhǎng)腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間[6]。通過(guò)本研究，可以觀察到鹽酸氫嗎啡酮可安全用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛，雖然不良反應(yīng)發(fā)生率較舒芬太尼多，但鎮(zhèn)痛時(shí)間較舒芬太尼長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果較好，特別是對(duì)術(shù)后常規(guī)保留導(dǎo)尿的患者(如剖宮產(chǎn)等)，值得臨床推廣應(yīng)用。