儲(chǔ)潔

(六安市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 六安 237000)

心力衰竭(heart failure，HF)是以心臟收縮和/或舒張功能障礙為主要特征的心臟循環(huán)障礙癥候群，是心臟疾病進(jìn)展的終末階段，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶和耐力下降等癥狀。心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是導(dǎo)致HF的主要病因。受我國人口老齡化進(jìn)程加快、危險(xiǎn)因素暴露率增高等影響，CVD發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，其所致的HF也愈發(fā)多見[1]。有報(bào)道[2]顯示，我國1990年至2015年CVD所致死亡人數(shù)逐年增加，其中60歲以上人群發(fā)病率超過了30%，且CVD所致HF是主要死因。肺部感染是HF的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，原因與HF患者機(jī)體條件較差、免疫低下、代謝能力減弱等有關(guān)。臨床表明，肺部感染早期缺乏特異性表現(xiàn)，因其癥狀和血常規(guī)檢查與HF相似，臨床不易被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)對(duì)癥治療，是導(dǎo)致HF患者死亡的主要原因。因此，早期明確診斷HF有無肺部感染對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[3]。細(xì)菌培養(yǎng)能明確致病菌種屬，是目前診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但時(shí)間較長，對(duì)HF并發(fā)肺部感染此類疾病的臨床指導(dǎo)價(jià)值較差。近年來，心衰定量標(biāo)志物和外周血炎癥介質(zhì)在心臟疾病診療中日益受到重視，血清B型利鈉肽(b-type natriuretic peptide，BNP)常用于評(píng)估心室舒張或收縮功能以及瓣膜功能，血清C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)是反應(yīng)機(jī)體感染的敏感炎癥指標(biāo)，對(duì)感染性疾病的診斷及療效評(píng)估均有較好價(jià)值[4-5]。本研究旨在通過分析HF并發(fā)肺部感染患者血清BNP、CRP、PCT的表達(dá)特點(diǎn)，借以探討其在HF并發(fā)肺部感染診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至 2020年6月六安市中醫(yī)院就診的82例HF患者，根據(jù)是否并發(fā)肺部感染分為感染組(n=39)和未感染組(n=43)。感染組中，男性19例，女性20例；年齡36～91歲，平均(62.85±13.06)歲；NYHA分級(jí)：I級(jí)1例，II級(jí)7例，III級(jí)17例，IV級(jí)14例；HF病因：冠心病10例，心瓣膜病5，高血壓病21例，缺血性心肌病3例；病原學(xué)檢查：革蘭陽性菌6株，革蘭陰性菌4株。未感染組中，男性23例，女性20例；年齡41～91歲，平均(63.17±13.60)歲；NYHA分級(jí)：I級(jí)2例，II級(jí)4例，III級(jí)19例，IV級(jí)18例；HF病因：冠心病10例，心瓣膜病12例，高血壓病19例，缺血性心肌病2例。另選取同期來本院體檢的15名健康志愿者為健康組，其中男性9例，女性6例；年齡45～185例，平均(63.70±13.68)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意。且感染組和未感染組性別、年齡、NYHA分級(jí)及HF病因等資料比較，健康組與感染組、未感染組性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡20～95歲，性別不限；(2)結(jié)合影像學(xué)檢查、癥狀體征，均嚴(yán)格參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]和2016年歐洲心血管病協(xié)會(huì)《歐洲ESC急慢性心力衰竭診治指南》[7]中HF診斷標(biāo)準(zhǔn)確診HF，紐約心功能分級(jí)(NYHA)I～I(xiàn)V級(jí)；(3)對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤等終末期疾病、呼吸系統(tǒng)疾病；(2)入組前2周使用過抗菌藥物者；(3)精神意識(shí)障礙或機(jī)體狀況較差，不宜配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染嚴(yán)格參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的“細(xì)菌性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均有呼吸困難、咳嗽等癥狀表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞升高，細(xì)菌培養(yǎng)明確革蘭陽性菌和革蘭陰性菌或者真菌感染。

1.2.2 血樣制備 HF患者于入院次日上午7∶00～10∶00，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，健康組于入院當(dāng)日抽取外周靜脈血5 mL，常規(guī)3 500 rpm離心10 min，-20 ℃低溫冷存?zhèn)錂z。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)血清BNP水平：采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法檢測，儀器為雅培16000化學(xué)發(fā)光儀。(2)CRP和PCT水平：采用兩點(diǎn)終點(diǎn)法檢測，儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀。(3)相關(guān)性及診斷價(jià)值 通過比較血清BNP、CRP和PCT水平差異，分析感染組患者BNP、CRP和PCT水平的相關(guān)性。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清BNP、CRP和PCT對(duì)HF患者并發(fā)肺部感染的診斷價(jià)值，計(jì)算最佳截?cái)嘀?Cut-off)、曲線下面積(AUC)和敏感性、特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清BNP、CRP和PCT檢測水平比較

感染組血清BNP、CRP和PCT水平高于未感染組和健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；未感染組血清BNP、CRP和PCT水平高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血清BNP、CRP和PCT檢測水平比較

2.2 感染組血清BNP與CRP、PCT水平的相關(guān)性

Spearman相性系分析顯示，感染組血清BNP與CRP、PCT水平呈明顯正相關(guān)(r=0.632、0.758，P<0.05)。見表2。

表2 感染組血清BNP與CRP、PCT水平的相關(guān)性

2.3 血清BNP、CRP、PCT對(duì)HF患者并發(fā)肺部感染的診斷價(jià)值

ROC曲線分析顯示，血清BNP診斷HF并發(fā)肺部感染的Cut-off為859.60 ng/L，AUC為0.672，敏感性和特異性為73.25%、65.38%；血清CRP診斷HF并發(fā)肺部感染的Cut-off為25.03 mg/L，AUC為0.738，敏感性和特異性為66.47%、78.25%；血清PCT診斷HF并發(fā)肺部感染的Cut-off為3.57μg/L，AUC為0.835，敏感性和特異性為82.51%、75.36%。見圖1、表3。

表3 血清BNP、CRP、PCT對(duì)HF并發(fā)肺部感染的診斷價(jià)值

3 討論

HF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中廣泛接受的是“心肌重構(gòu)理論”[8]。HF發(fā)病過程中，為了維持正常心臟射血分?jǐn)?shù)，心肌細(xì)胞會(huì)代償性肥大增厚，心室發(fā)生重構(gòu)，當(dāng)心肌細(xì)胞代償性改變無法維持正常心排血量時(shí)，血液淤積肺部，肺動(dòng)脈壓力升高，造成肺循環(huán)淤血，肺氣腫和肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺泡換氣和通氣功能受損，最終導(dǎo)致肺通氣障礙。因此，HF患者發(fā)生肺部感染比較多見，且老年HF患者肺部感染發(fā)生率更高，預(yù)后往往更差，其致死性甚至超過HF本身[9]。有報(bào)道[10-11]指出，肺部感染在炎癥介質(zhì)作用下，不僅增加機(jī)體體溫和代謝率，機(jī)體耗氧量增加，而且進(jìn)一步加劇肺循環(huán)阻力和心臟負(fù)荷，導(dǎo)致HF程度加重，若不及時(shí)確診治療，預(yù)后往往較差。HF并發(fā)肺部感染早期癥狀不典型，白細(xì)胞計(jì)數(shù)敏感性較差，胸部影像學(xué)檢查存在一定局限性，肺循環(huán)淤血和血腫條件下難以辨別是否合并肺部感染，尋找更為方便、敏感的檢測指標(biāo)顯得尤為重要。

血清BNP是體內(nèi)分布較廣的心源性激素，心臟是產(chǎn)生BNP的主要器官。正常生理狀態(tài)下，心肌細(xì)胞的BNP合成分泌較低，主要發(fā)揮擴(kuò)張血管、利尿利鈉等作用，而當(dāng)心室負(fù)荷增加或心肌受損時(shí)，BNP合成、分泌和釋放會(huì)顯著提高，產(chǎn)生對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)的縮血管作用。因此，BNP常作為心衰定量標(biāo)志物，是反應(yīng)心肌衰竭程度和預(yù)后評(píng)估的敏感指標(biāo)[12]。CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，其水平異常升高多與外傷、組織感染壞死、手術(shù)等相關(guān)，目前常用于診斷和評(píng)估感染病情程度變化，因其敏感性好，臨床應(yīng)用廣泛[13]。外周血炎癥介質(zhì)CRP、PCT在HF發(fā)生和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。HF患者心肌血供氧供不足，多伴有心肌炎癥，刺激巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌CRP、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等致炎因子。有報(bào)道[14]指出，血清CRP、IL-6等炎癥因子水平和NYHA分級(jí)呈明顯正相關(guān)，對(duì)評(píng)估心功能受損程度有較好價(jià)值。PCT是降鈣素前體物質(zhì)，由甲狀腺C細(xì)胞分泌，正常生理狀態(tài)下血清PCT水平較低，但在細(xì)菌毒素或炎癥應(yīng)細(xì)胞因子刺激的病理狀態(tài)下，血清PCT含量能在2～3 h急劇升高，24 h內(nèi)可達(dá)到峰值濃度，敏感性好。因此，PCT對(duì)于細(xì)菌性感染或病毒性感染以及診斷炎癥性疾病的效果較好[15-16]。

本研究顯示，感染組、未感染組和健康組血清BNP、CRP和PCT水平比較有明顯差異，且HF患者明顯高于健康組，感染組明顯高于未感染組，提示HF患者并發(fā)肺部感染時(shí)血清BNP、CRP和PCT水平處于異常偏高狀態(tài)，與文獻(xiàn)[17]結(jié)論一致。肺部感染不僅增加HF患者基礎(chǔ)代謝率和心臟負(fù)荷，刺激心肌細(xì)胞分泌BNP，導(dǎo)致血清BNP顯著升高，而且炎癥感染程度越嚴(yán)重，外周血炎癥介質(zhì)CRP、PCT水平升高更加明顯。進(jìn)一步分析顯示，HF并發(fā)肺部感染患者血清BNP與CRP、PCT均呈顯著正相關(guān)，提示HF患者心功能變化與炎癥感染程度存在某種關(guān)聯(lián)。ROC曲線分析提示，當(dāng)血清BNP、CRP和PCT的Cut-off依次為859.60 pg/mL、25.03 mg/L和3.57 ng/mL，對(duì)HF并發(fā)肺部感染的敏感性為73.25%、66.47%、82.51%，特異性為65.38%、78.25%、75.36%，提示3項(xiàng)指標(biāo)均具有一定的輔助診斷價(jià)值。

綜上，加強(qiáng)HF患者血清BNP、CRP和PCT水平檢測，對(duì)早期診斷肺部感染、指導(dǎo)臨床治療和改善患者預(yù)后具有重要意義。