董福生，李廣偉，孟卉，于剛，許玲

(秦皇島市第二醫(yī)院麻醉科，河北 秦皇島 066600)

對(duì)于早中期結(jié)直腸癌患者一般建議盡早開展根治手術(shù)治療。為了手術(shù)能夠順利開展，臨床在結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)多會(huì)開展全身麻醉，但在術(shù)后患者仍存在明顯疼痛感。根據(jù)相關(guān)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛不適感約70%的患者有此經(jīng)歷，在麻醉恢復(fù)室中有40%的患者會(huì)感到中重度疼痛。減輕外科術(shù)后患者疼痛仍是麻醉科醫(yī)生的職責(zé)，也是患者享有的基本權(quán)利。現(xiàn)階段解決術(shù)后急性疼痛臨床仍是以患者自控靜脈鎮(zhèn)痛為主，因作用時(shí)間長(zhǎng)且止痛效果明顯得到廣泛應(yīng)用，常是采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如舒芬太尼、嗎啡及芬太尼等。但經(jīng)臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，阿片類受體分布在機(jī)體各個(gè)組織器官，舒芬太尼在用藥后會(huì)作用在各器官中的受體，引起惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、疲勞、認(rèn)知障礙、鎮(zhèn)靜過(guò)度及免疫抑制等不良反應(yīng)[2-3]。多模式鎮(zhèn)痛指將不同機(jī)制藥物聯(lián)合應(yīng)用，并通過(guò)不同的給藥時(shí)間，減少術(shù)后疼痛管理對(duì)阿片類藥物的依賴性，以獲得最佳的安全有效性。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可對(duì)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)活性進(jìn)行調(diào)節(jié)，起到中樞性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果[4]。鑒于此，本研究選取老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛患者60例分別實(shí)施不同的鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，分析右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛的安全有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將秦皇島市第二醫(yī)院2018年1月至2020年5月接診的60例老年結(jié)直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)、腸鏡已明確診斷，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌的患者；(2)符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[5]及腹腔鏡手術(shù)指征；(3)年齡≥60歲；(4)入院前1年內(nèi)無(wú)全身麻醉史；(5)臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；(6)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確有麻醉藥物過(guò)敏情況且生命體征不穩(wěn)定者；(2)重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)伴病竇、竇緩及房室傳導(dǎo)阻滯；(5)明確有造瘺表現(xiàn)；(6)術(shù)前有嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知障礙者；(7)臨床資料不完整及中途退出者。按照接受鎮(zhèn)痛的方式不同分為Ⅰ組與Ⅱ組，每組各30例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入室后連接心電圖、脈搏樣飽和度監(jiān)測(cè)，局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈、中心靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓，記錄基本生命體征等基本資料。兩組患者均采用全憑靜脈全身麻醉TⅣA。

1.2.2 麻醉過(guò)程 (1)麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚2.0～3.0 μg/mL(效應(yīng)室靶控TCI)，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg；(2)麻醉維持：TCI異丙酚2.0～3.0 μg/mL，瑞芬太尼3.0～4.0 ng/mL，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛，麻醉深度BIS值維持40～60；根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整異丙酚和瑞芬太尼靶控濃度。(3)鎮(zhèn)痛方法：①兩組患者均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛。在手術(shù)結(jié)束前30 min給予舒芬太尼10 μg，手術(shù)結(jié)束時(shí)連接鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，并記錄患者蘇醒時(shí)的疼痛評(píng)分NRS和蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分，當(dāng)患者NRS評(píng)分>4分，進(jìn)行靜脈單次追加鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行補(bǔ)救，直至NRS<3分。②Ⅰ組加用右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛。在麻醉誘導(dǎo)前30 min給予靜脈泵注右美托咪定，維持0.3 μg·kg-1·h-1速率，直到手術(shù)結(jié)束。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)痛效果：分別在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h于靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，疼痛程度越明顯NRS評(píng)分越高；同時(shí)采用鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果，1～6分，1分為煩躁不醒，6分為深睡且對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)，得分越高鎮(zhèn)靜效果越佳。(2)在術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵期間記錄患者24 h內(nèi)的有效按壓次數(shù)與舒芬太尼藥物使用量。(3)認(rèn)知功能：于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h均采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～30分，得分越高表明患者認(rèn)知功能越佳。(4)認(rèn)知功能相關(guān)指標(biāo)：分別抽取患者在手術(shù)前與術(shù)后24 h、72 h的靜脈血液，離心處理后得到血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清神經(jīng)功能指標(biāo)S-100β水平、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)進(jìn)行測(cè)定。(5)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)患者在術(shù)后發(fā)生的惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、譫妄、便秘及頭暈等不良反應(yīng)事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

兩組患者在術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分及術(shù)后12 h、24 h、48 h的Ramsay評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4 h、8 h、12 h運(yùn)動(dòng)時(shí)，Ⅰ組的VAS評(píng)分低于Ⅱ組，Ⅰ組在術(shù)后4 h、8 h時(shí)Ramsay評(píng)分高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較分)

2.2 鎮(zhèn)痛情況分析

Ⅰ組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用藥量均小于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用藥量比較

2.3 認(rèn)知功能變化

兩組患者術(shù)前24 h的MESS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組術(shù)后24 h、72 h MESS評(píng)分均高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后MESS評(píng)分比較分)

2.4 血清NSE、S-100β水平變化

兩組患者術(shù)前24 h血清NSE、S-100β水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組術(shù)后24 h、72 h血清S-100β、NSE水平均低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清NSE、S-100β水平比較

2.5 不良反應(yīng)事件

Ⅰ組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

疼痛管理一直是麻醉科醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題，而結(jié)腸癌根治術(shù)后疼痛尤為常見[6]。手術(shù)后若疼痛控制不良可能會(huì)引起多種不利后果，如疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，促使血壓上升，心率加快，從而增加心肌耗氧量，導(dǎo)致心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)上升。特別是對(duì)于體弱、老年結(jié)直腸梗阻術(shù)患者，若疼痛控制不佳會(huì)延緩下床活動(dòng)時(shí)間，延長(zhǎng)胃腸動(dòng)力恢復(fù)及傷口愈合時(shí)間，同時(shí)長(zhǎng)期臥床也會(huì)增加術(shù)后血栓栓塞、肺部感染等不良風(fēng)險(xiǎn)增大[7-8]。因此，盡可能改進(jìn)或優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案是改善老年腫瘤外科手術(shù)療效及預(yù)后的重要舉措。

現(xiàn)階段阿片類藥物仍是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的一線藥物，但是僅依靠阿片類藥物實(shí)施鎮(zhèn)痛無(wú)法獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)隨著藥物使用劑量的增加，副作用(呼吸抑制、惡心嘔吐等)也會(huì)明顯增多，多模式鎮(zhèn)痛是解決這一臨床問(wèn)題的方法之一[9]。多模式鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在于通過(guò)多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方式的組合，發(fā)揮各種鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢(shì)并降低各種鎮(zhèn)痛方式的副作用。右美托咪定是一種中樞性α受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比Ⅱ組更佳，這說(shuō)明右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛可有效降低患者術(shù)后疼痛程度，并提高鎮(zhèn)靜效果，與夏道林等[11]研究結(jié)論一致。右美托咪定具有起效快、半衰期長(zhǎng)達(dá)2 h等特點(diǎn)，停止輸注后從機(jī)體完全代謝排除可在10 h內(nèi)，作為一種高選擇性中樞性α激動(dòng)劑，主要作用在藍(lán)斑核α2受體與脊髓背角α受體中，可發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的效果[12]。

臨床動(dòng)物研究[13]顯示，右美托咪定可以明顯抑制骨折模型大鼠行為能力，并提高其痛闕，降低對(duì)疼痛的敏感性。同時(shí)也有研究[14]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛將右美托咪定輔助麻醉可減少術(shù)后阿片類藥物消耗量。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用藥量均比Ⅱ組少，進(jìn)一步證實(shí)了上升觀點(diǎn)，說(shuō)明右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)期阿片類藥物使用量，進(jìn)而降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，同時(shí)為老年患者提供一個(gè)較為舒適的恢復(fù)過(guò)程。手術(shù)麻醉后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為認(rèn)知功能障礙，并且多發(fā)在老年患者中，可能與麻醉藥物使用及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)等存在聯(lián)系，但關(guān)于其具體發(fā)生機(jī)制并未明確[15]。MMSE評(píng)分多被臨床用于評(píng)估患者認(rèn)知功能，而血清NSE與S-100β可直接反映出患者神經(jīng)組織損傷情況[16]。汪輝德等[17]研究證實(shí)，老年全身麻醉患者血清NSE與S-100β水平越高，認(rèn)知障礙程度則會(huì)越明顯，并且通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。本研究中在對(duì)比圍手術(shù)期間兩組患者的MMSE評(píng)分、血清NSE與S-100β水平發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者M(jìn)MSE評(píng)分術(shù)后24 h、72 h比Ⅱ組高，血清NSE與S-100β水平比Ⅱ組低，由此可見麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜機(jī)制可能會(huì)使患者發(fā)生程度不一的認(rèn)知障礙，但通過(guò)右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛可對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用，進(jìn)而減輕對(duì)認(rèn)知功能造成的影響。此外，本研究中Ⅰ組的術(shù)后不良事件發(fā)生率比Ⅱ組低，表明該鎮(zhèn)痛方案安全性較高，有助于減少術(shù)后的并發(fā)癥，幫助老年患者身體得到更好的恢復(fù)。

綜上所述，在老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中開展右美托咪定多模式鎮(zhèn)痛方案效果顯著，值得臨床推廣及應(yīng)用。