逯慧珍，牛玉軍

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,遼寧 錦州 121000)

腦血管疾病現(xiàn)居我國患病率、死亡率首位，而腦出血高達24%，發(fā)病率顯著高于發(fā)達國家[1]，高血壓作為其主要危險因素，高血壓性腦出血(hypertension cerebral hemorrhage，HICH)發(fā)病率也居高不下，且HICH起病急驟、情況兇險，具有高發(fā)病率、死亡率、致殘率等全球面臨的公共衛(wèi)生問題。CT作為急性腦出血患者的首選檢查，能夠早期通過客觀特征為臨床選擇治療方案提供依據(jù)，使患者有效接受干預(yù)及治療，改善預(yù)后，提高生命質(zhì)量，對于HICH患者有重要意義。目前，通過CT特征的出血量、中線移位等臨床預(yù)測的研究較多，但對出血量及中線移位的預(yù)測范圍值尚無確切定論，同時，通過血腫擴大判斷預(yù)后的研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年12月本院非手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)HICH患者200例，男性113例，女性87例，年齡30～80歲，平均(56.17±11.73)歲；所有患者均符合2019 版《中國腦出血診治指南》[2]標準，首次發(fā)病6 h內(nèi)行頭顱CT檢查，24 h內(nèi)復(fù)查。本研究告知患者及家屬同意并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

應(yīng)用德國西門子公司128層螺旋CT掃描機，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流300 mA，層厚3 mm。聽眥線為掃描基線，從顱底向顱頂連續(xù)掃描，在影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)進行三維重建，再評估出血量、中線移位、破入腦室及復(fù)查血腫擴大等情況。由2名放射科高年資醫(yī)師觀測并記錄數(shù)據(jù)，當結(jié)果判斷不一致時，由第3名醫(yī)師協(xié)助。中線移位測量：以大腦中線為標志，基線為顱腦前額至后枕的連線；出血量測量：用PACS三維重建的橫斷面、冠狀面及矢狀面測量出血的最大和最小CT值，選定所要測量血腫范圍，自動計算出血量。使用《中國腦血管病影像應(yīng)用指南2019》[3]定義，血腫擴大：相比首次CT，24 h內(nèi)復(fù)查血腫體積增加33%或血腫容量≥12.5 mL。預(yù)后判斷：對所有患者進行門診或電話隨訪，根據(jù)改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分對患者發(fā)病3個月后的生存質(zhì)量進行評估，0～2分為預(yù)后良好組，3～6分為預(yù)后不良組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

200例患者中，預(yù)后良好組85例，預(yù)后不良組115例；所有患者出血量≤60 mL，平均(34.35±15.90)mL；中線移位(midline shift,MLS)≤10 mm，平均(4.02±1.12)mm；破入腦室66例；血腫擴大80例。

2.1 基底節(jié)區(qū)HICH患者預(yù)后不良危險因素

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組年齡、出血破入腦室、血腫擴大、出血量、中線移位比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；出血破入腦室、復(fù)查血腫擴大者預(yù)后較差；出血量≥27.85 mL較<27.85 mL預(yù)后較差；中線移位≥3.955 mm預(yù)后較差，見表1。

2.2 基底節(jié)區(qū)HICH患者預(yù)后多因素分析

年齡、破入腦室、血腫擴大、出血量和中線移位進入模型，且均為危險因素,見表2。

表1 基底節(jié)區(qū)HICH 3個月預(yù)后影響因素單因素分析

表2 基底節(jié)區(qū)HICH預(yù)后多因素Logistic回歸分析

2.3 基底節(jié)區(qū)HICH患者ROC曲線分析結(jié)果

患者出血量曲線下面積為0.748(P<0.05；95%CI：0.673～0.822)，預(yù)測的最佳分界點為27.85 mL，敏感性為0.887，特異性為0.635；患者中線移位曲線下面積為0.591(P<0.05；95%CI：0.510～0.672)，預(yù)測的最佳分界點為3.955 mm，敏感性為0.626，特異性為0.647，見圖1、圖2。

1-特異性 1-特異性

3 討 論

高血壓性腦出血是急性腦血管病中預(yù)后最差的一類，全世界30 d內(nèi)的死亡率達到40%[4]。長期高血壓下，腦動脈發(fā)生玻璃樣變性或纖維素樣壞死，同時基底節(jié)區(qū)的供血小動脈解剖位置特殊，在血壓驟升時易破裂出血，因此基底節(jié)區(qū)是HICH最常見的出血部位?；坠?jié)區(qū)靠近腦室，出血時易破入腦室，出血量較大的幕上HICH中，優(yōu)先考慮的治療方式為外科干預(yù)，但基底節(jié)區(qū)出血選擇哪種治療方式目前沒有明確的指導(dǎo)意見[5]，因此本組研究選擇基底節(jié)區(qū)HICH為研究目標，此外，基底節(jié)區(qū)HICH有很多危險因素。

3.1 基底節(jié)區(qū)HICH與性別的關(guān)系

本組研究中，性別與基底節(jié)區(qū)HICH預(yù)后沒有統(tǒng)計學(xué)差異，與許多學(xué)者目前研究結(jié)果一致。以往認為男性患者預(yù)后比女性差，死亡率比女性高，與男性吸煙、喝酒等行為造成血管硬化和易破裂出血有關(guān)，甚至男性患者腦出血后易并發(fā)肺部感染、敗血癥等并發(fā)癥，而并發(fā)癥加重了出血后的結(jié)果[6]，女性患者激素水平、載脂蛋白E可改善神經(jīng)功能結(jié)局[7]，女性患者預(yù)后較好。隨著生活方式改變，女性在生活、工作中占據(jù)越來越重要地位，壓力越來越大，出血后的預(yù)后不良情況也隨之增多。因此性別與HICH預(yù)后的關(guān)系，仍需擴大樣本量進一步研究。

3.2 基底節(jié)區(qū)HICH與年齡的關(guān)系

本組研究中，年齡與基底節(jié)區(qū)HICH預(yù)后存在顯著性差異，>55歲患者比≤55歲患者預(yù)后明顯差，因為隨著年齡增大，尤其老年人，血管彈性減弱，脆性增加，在情緒激動或緊張時，更易誘發(fā)血管破裂而出血，同時老年患者應(yīng)激能力下降、預(yù)防能力減退，其他臟器存在隱匿性疾病，一旦出血并發(fā)癥較多，導(dǎo)致預(yù)后不良。但近期研究表明年齡與預(yù)后之間沒有相關(guān)性，所以目前在各個研究模型中，年齡仍然是HICH預(yù)后不良的不確定因素。

3.3 基底節(jié)區(qū)HICH與血腫破入腦室的關(guān)系

本組研究中，血腫破入腦室66例，其中54例預(yù)后不良，是預(yù)后不良的獨立危險因素，可能與血腫破入腦室后引起腦脊液循環(huán)不暢，顱內(nèi)壓增高，進一步加重腦組織及神經(jīng)功能損傷有關(guān)。也有文獻報道血液進入腦室系統(tǒng)后，會刺激腦室系統(tǒng)的某些細胞(尤其是上皮細胞)，產(chǎn)生一定的炎癥反應(yīng)[8]，從而造成患者預(yù)后不良。但有學(xué)者[9]提出血腫破入腦室后，使血腫體積比實際的體積減小，減輕了對腦實質(zhì)的壓迫，從而降低顱內(nèi)壓而改善病情，這與本研究結(jié)果并不一致，文獻報道也較少。

3.4 基底節(jié)區(qū)HICH與血腫擴大的關(guān)系

30% HICH患者在發(fā)病后會出現(xiàn)血腫擴大，一般發(fā)生在發(fā)病24 h內(nèi)，尤其在6 h內(nèi)血腫不穩(wěn)定時更易發(fā)生[10]。本組研究中，無論是單因素還是多因素分析，血腫擴大與預(yù)后之間均存在顯著差異，血腫擴大是基底節(jié)區(qū)HICH患者預(yù)后不良的獨立危險因素，可能因為血腫周圍多根血管破裂出血，存在多個出血點，易發(fā)生再次出血而造成預(yù)后不良。近年有研究[11]發(fā)現(xiàn)血腫擴大是目前HICH患者發(fā)病后能夠進行干預(yù)和處理的唯一因素，因此通過早期觀察是否有血腫擴大，對于提高HCH患者的生存率有著重要意義。

3.5 基底節(jié)區(qū)HICH與出血量的關(guān)系

出血量>60 mL的死亡率是出血量<30 mL的316倍[12]，出血量超過60 mL的患者基本采取外科治療，預(yù)后情況很差，而對于HICH患者來說，提高生存率和生存質(zhì)量是關(guān)鍵，所以本組只選擇出血量≤60 mL進行研究。研究表明腦出血量與預(yù)后之間存在顯著差異性，出血量越大，預(yù)后越差，同時預(yù)測了出血量≤60 mL時不良預(yù)后的最佳分界值為27.85 mL，該預(yù)測值敏感性88.7%，特異性63.5%，具有較高的敏感性，提示基底節(jié)區(qū)出血量超過27.85 mL時，要早期采取臨床干預(yù)。出血量的多少直接影響患者生存率和生活質(zhì)量，是臨床選擇治療方式的一個重要指標，因此，準確測量血腫體積對臨床至關(guān)重要，以往多采取多田氏公式計算，將血腫近似看作橢球體，但在計算血腫量上是存在誤差的[13]，實際血腫形態(tài)多樣，且大部分是不規(guī)則的，采用PACS系統(tǒng)半自動計算方式計算出血量，人為誤差較小，結(jié)果更準確，見圖4。

圖3 PACS三維方法所測出血量

3.6 基底節(jié)區(qū)與中線移位的關(guān)系

本組研究發(fā)現(xiàn)中線移位是基底節(jié)區(qū)HICH預(yù)后不良的獨立危險因素，這可能與患者血腫周圍水腫造成中線移位有關(guān)，而周圍水腫體積進一步壓迫周圍腦組織造成損害；同時中線移位嚴重的患者發(fā)生腦疝的可能性較大，因此中線移位成為預(yù)后不良的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)MLS≥3.955 mm時預(yù)測不良預(yù)后的敏感度62.6%，特異性64.7%，而徐建星[14]等人發(fā)現(xiàn)MLS>3.65 mm時，預(yù)測不良預(yù)后的價值較高，且敏感度和特異性都較本組研究高，可能與選擇出血部位不同有關(guān)，本研究均為基底節(jié)區(qū)出血患者，而后者是選擇腦實質(zhì)內(nèi)任意部位的出血，因此相比大多數(shù)研究[14-15]138-140，本研究對于基底節(jié)區(qū)的預(yù)測價值更高。提示當中線移位超過3.955 mm時，要密切觀察患者情況，及時給予治療，防止病情進一步惡化。但不足之處在于對MLS的測量標準不同，因此對提示預(yù)后不良的最佳MLS定量閾值沒有取得統(tǒng)一的結(jié)果，還需進一步研究探索。

本組研究選取基底節(jié)區(qū)HICH患者，消除了其它部位與預(yù)后之間的相互影響，使其與預(yù)后因素之間具有更高的預(yù)測價值，同時取得了預(yù)測不良預(yù)后的最佳出血量和中線移位值；研究采用PACS系統(tǒng)半自動方法計算出血量，比以往誤差小。綜上所述，對于急性基底節(jié)區(qū)HICH患者，通過分析患者出血量、中線移位、出血是否破入腦室、血腫是否擴大等CT特征，可以對患者的預(yù)后做出較好的判斷，對指導(dǎo)臨床迅速、準確的選擇治療方式具有重要意義。