唐玉莉，王嘉熙 ，王雪鷹，奚悅

(1.錦州醫(yī)科大學；2.錦州醫(yī)科大學醫(yī)療學院；3.錦州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科；4.錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌中心，遼寧 錦州 121000)

近年來糖尿病的患病率不斷上升，預計到2040年全球糖尿病患者將達6.42億人[1]。而中國成人糖尿病患者數(shù)量高達1.14億，不僅給我國糖尿病防治工作帶來臨巨大挑戰(zhàn)，也給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[2]。糖尿病足指因糖尿病所致的下肢遠端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染[3]。血清脂蛋白a是脂代謝的重要組成部分，也是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[4]。而下肢動脈粥樣硬化是糖尿病足發(fā)生的危險因素。甲狀腺功能與2型糖尿病(T2DM)的病因和發(fā)病機制有關，并可能導致T2DM并發(fā)癥的發(fā)生[5]。而TSH是臨床上診斷甲狀腺疾病最敏感的指標[6]。因此，本文旨在探究脂蛋白a、TSH與糖尿病足的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取錦州市中心醫(yī)院2018年10月至2020年4月住院的甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者187人，其中合并糖尿病足患者95人。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準

(1)糖尿病：采用WHO(1999)提出的診斷標準：①典型的糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降)加上以下3條中之一即可診斷：a.隨機血糖(指不考慮上次進餐時間，一天中任意時間的血糖)≥11.1 mmol/L；b.空腹血糖(空腹狀態(tài)指至少8 h沒有進食熱量)≥7.0 mmol/L；c.葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷；②既往有糖尿病病史者。(注：空腹狀態(tài)指至少8 h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常)；(2)糖尿病足的診斷根據(jù)中國糖尿病足診治指南[7]分級根據(jù)Wagner 分級；(3)年齡>18歲。

表1 糖尿病足的Wagner分級

1.2.2 排除標準：

(1)排除其他類型糖尿病：1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病等；(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷；(3)合并嚴重心血管疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾??；(4)非糖尿病所致足部感染或潰瘍。

1.3 分組

選取錦州市中心醫(yī)院2018年10月至2020年4月住院的甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者187人，分為糖尿病組和糖尿病足病組，其中糖尿病組92人，糖尿病足病組 95人。將糖尿病足組按Wagner 分級將(0～3)級分為低危組，將(4～5)級分為高危組，見表1。

1.4 檢測方法、檢測指標

抽取患者循環(huán)外周血，受試者檢測血糖、糖化血紅蛋白、血糖、鉀離子、促甲狀腺激素、脂蛋白a低密度脂蛋白等指標。兩組均晨起空腹抽取靜脈血5 mL,離心分離得血清備用。膠乳增強免疫比濁法檢測脂蛋白a水平。采用免疫放射分析法檢測其中促甲狀腺激素水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

兩組患者的年齡、性別、血糖、鈣離子、鉀離子、尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組之間脂蛋白a、促甲狀腺激素的比較

糖尿病足病組脂蛋白a、促甲狀腺激素水平高于糖尿病組，兩組之間有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見圖3。

2.3 糖尿病足低危組與高危組之間脂蛋白a、促甲狀腺激素水平比較

糖尿病足病低危組與高危組之間脂蛋白a、促甲狀腺激素水平無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 患者基本特征

表3 兩組之間脂蛋白a、促甲狀腺激素比較

2.4 以糖尿病足為因變量，糖尿病足脂蛋白a、促甲狀腺激素為自變量行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，脂蛋白a、促甲狀腺激素為是糖尿病足的危險因素，見表4、表5。

表4 二元回歸分析

表5 脂蛋白a/促甲狀腺激素與糖尿病足嚴重程度相關分析

3 討 論

糖尿病足指因糖尿病所致的下肢遠端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染[3]464-471。糖尿病足患者截肢率高、致殘致死率高，給糖尿病患者帶來沉重的心理負擔和經(jīng)濟負擔。

脂蛋白a是一種低密度脂蛋白樣顆粒，由載脂蛋白A載脂蛋白B-100構成[8]，與血管內(nèi)皮細胞結(jié)合后可促進血栓的形成[9]。脂蛋白a促進動脈粥樣硬化并可干擾纖溶系統(tǒng)且可通過氧化磷脂的積累促進炎癥過程[10]，是動脈粥樣硬化危險因子，與外周血管疾病有關[11]。而動脈粥樣硬化是2型糖尿病患者各種血管并發(fā)癥發(fā)病的病理基礎[12]。糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化性病變既是糖尿病足發(fā)生的危險因素，也是導致患者截肢的重要因素[13]。本文研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病足病患者中，脂蛋白a水平較糖尿病患者明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。表明脂蛋白a與糖尿病足的發(fā)生發(fā)展有關，與[14]研究結(jié)果一致?？赡艿脑蛴?(1)脂蛋白a促進動脈粥樣硬化，糖尿病下肢血管病導致糖尿病足的發(fā)生，而其主要的病理改變是下肢動脈粥樣硬化[15]；(2)脂蛋白調(diào)節(jié)葡萄糖和胰島素水平，與胰島素抵抗有關[16]。 脂蛋白a 是外周血管病變獨立的危險因子[17]。將糖尿病足患者按Wagner分級分組，兩組之間(P=0.618),脂蛋白a水平與糖尿病足的嚴重程度無關。

甲狀腺激素在能量平衡和新陳代謝中發(fā)揮重要作用[18]，有資料顯示甲狀腺功能與糖尿病有關[19]，且糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一。本文研究結(jié)果表明糖尿病足病組TSH水平高于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義。提示促甲狀腺激素與糖尿病足的發(fā)生有關?？赡艿脑蛴校?1)有研究表明促甲狀腺激素水平與糖尿病周圍神經(jīng)病變呈正相關[20]。而糖尿病神經(jīng)病變與周圍血管病變是糖尿病足發(fā)生的基礎；(2)促甲狀腺激素與甲狀腺上皮細胞上的受體結(jié)合，通過負反饋機制促進甲狀腺激素的合成和分泌[21]。促甲狀腺在體外可以刺激人脂肪組織中瘦素的分泌而瘦素降低胰腺β細胞的胰島素分泌和合成，從而導致血糖水平的上升[22]。而高血糖是糖尿病足的危險因素。

此外將糖尿病足患者按Wagner分級將糖尿病足病組再分成低危、高危兩組，兩組之間脂蛋白a、促甲狀腺激素水平比較無統(tǒng)計學意義。提示脂蛋白a、促甲狀腺激素兩者在糖尿病足的發(fā)生發(fā)展中沒有協(xié)同作用，為獨立危險因素。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究只針對本院錦州地區(qū)的2型糖尿病患者。其次，只是在單個時間點對甲狀腺功能進行評估，不能排除其他因素對TSH水平的影響。此外，患者既往病史、治療過程等其它影響因素不可除外。因此需要多中心的臨床驗證。綜上所述，脂蛋白a、TSH在糖尿病足發(fā)生發(fā)展中具有重要的臨床價值。