林蓓蕾，王文娜，張振香，梅永霞，劉清玄，單秋菊

(1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450014)

心血管病具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不健康行為是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。然而，心血管病患者在健康生活方式及康復(fù)等方面的依從性問題并未得到有效解決[3-4]。有學(xué)者[5-6]將風(fēng)險(xiǎn)溝通理念應(yīng)用于健康教育并有效促進(jìn)了個(gè)體健康行為。“風(fēng)險(xiǎn)溝通”是患者教育的重要組成部分，是指在關(guān)注健康或環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體、群體、機(jī)構(gòu)間交換信息和意見的互動(dòng)過程[7-8]。針對(duì)心血管病患者進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)溝通的目的是幫助其獲取并了解疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)信息，引導(dǎo)其合理決策并采取健康行為[9-10]。然而，接受風(fēng)險(xiǎn)信息對(duì)個(gè)體產(chǎn)生雙重影響，認(rèn)知層面可激發(fā)個(gè)體產(chǎn)生行為改變動(dòng)力，情感層面則可能激發(fā)害怕和焦慮等[9]。本研究擬整合心血管病患者風(fēng)險(xiǎn)溝通體驗(yàn)質(zhì)性研究，以期為臨床開展風(fēng)險(xiǎn)溝通等提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)及萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等，時(shí)間為建庫(kù)至2020年2月。采取主題詞和自由詞相結(jié)合方式，英文檢索詞為“cardiovascular disease,myocardial infarction,heart attack,acute coronary syndrome,coronary disease;risk communication,risk perception,risk interpretation,risk information;qualitative,experience”等。中文檢索詞為“心血管病、心臟病、冠心病、心肌梗死；風(fēng)險(xiǎn)溝通、風(fēng)險(xiǎn)解釋、健康溝通、風(fēng)險(xiǎn)感知、風(fēng)險(xiǎn)信息；質(zhì)性、體驗(yàn)”等。檢索策略為采用AND或OR對(duì)檢索詞進(jìn)行組合檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為質(zhì)性研究；(2)研究對(duì)象為心血管病患者；(3)研究?jī)?nèi)容為患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)溝通、風(fēng)險(xiǎn)信息等的看法體驗(yàn)；(4)情境為醫(yī)院、社區(qū)或患者家中等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)及信息不完整；(2)無法獲取全文；(3)非中英文文獻(xiàn)。

1.3 篩選與資料提取 接受過系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者(甲和乙)分別提出檢索策略，研究團(tuán)隊(duì)審議后確定，甲完成文獻(xiàn)檢索并導(dǎo)入EndnoteX7，甲和乙獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，初篩文題排除無關(guān)文獻(xiàn)，再根據(jù)摘要和全文確定最終納入文獻(xiàn)，出現(xiàn)分歧時(shí)第3名研究者(丙)加入或團(tuán)隊(duì)討論最終決定。甲和乙對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立提取并交叉核對(duì)，提取作者(出版年)、國(guó)家、研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容、情境因素、研究方法和主題等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 甲和乙按澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，共10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C等級(jí)。A級(jí)為完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)為部分滿足，C級(jí)為完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性由低到高。剔除文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)的研究。當(dāng)意見不一致時(shí)，咨詢研究者丙或團(tuán)隊(duì)討論決定。

1.5 Meta整合法 采用澳大利亞JBI循證醫(yī)學(xué)研究中心匯集性Meta整合法[12]。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其含義進(jìn)一步整合。研究者反復(fù)閱讀、分析和闡釋納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合形成新類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果，最終經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論確定。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 文獻(xiàn)初檢2129篇，其中PubMed 672篇、Web of Science 945篇、PsycINFO 92篇、CINAHL 132篇、Cochrane Library 35篇、CNKI 92篇、萬方161篇；去重后文獻(xiàn)1691篇；初步篩查排除1622篇(綜述63篇、量性研究476篇、與主題無關(guān)1051篇、研究對(duì)象不符32篇)；閱讀文題、摘要和全文后再排除59篇(無法獲取全文5篇、混合方法設(shè)計(jì)且定性數(shù)據(jù)無法分離2篇、內(nèi)容無關(guān)40篇、患者和照顧者研究結(jié)果無法分離12篇)；通過參考文獻(xiàn)補(bǔ)充2篇，最終納入12篇。4篇為現(xiàn)象學(xué)研究[13-16]、2篇為扎根理論[17-18]，其余僅描述為質(zhì)性研究[19-24]。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)基本特征見表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(N=12)

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(N=12)

2.3 Meta整合結(jié)果 共提煉出23個(gè)研究結(jié)果，反復(fù)歸納后組合形成3個(gè)整合結(jié)果(含10個(gè)新類別)。

2.3.1 風(fēng)險(xiǎn)溝通無效信息特征 類別1：感知普適性信息無效。當(dāng)患者得到普適性信息時(shí)，無法辨別出對(duì)自己有用或和自身密切相關(guān)的內(nèi)容，會(huì)認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員提供的信息和自己疾病關(guān)系并不大。如“都得到了關(guān)于減肥等指導(dǎo)，但不知道哪些和我有關(guān)”[22]；“我認(rèn)為醫(yī)生并沒有針對(duì)我的情況和我溝通”[24]；“說有2%的死亡率，可我不知道這對(duì)我意味著什么”[16]。類別2：模糊信息引起的困惑。多項(xiàng)研究[13,17-18]均提到了被訪談?wù)邔?duì)所獲取信息不一致或不清晰感到困惑。如“一名醫(yī)生建議多做運(yùn)動(dòng)，另一名醫(yī)生卻告訴我以休息為主，我不知道聽誰的”[13]。溝通目的不清晰等亦會(huì)影響信息的接受度，如“討論的目的并不清晰，這讓我很困惑”[18]。類別3：風(fēng)險(xiǎn)信息的缺失和遺忘。有研究[19,24]發(fā)現(xiàn)，患者主觀認(rèn)為自己并沒有獲取風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)信息。這可能與個(gè)體化信息溝通缺失有關(guān)，如“我認(rèn)為醫(yī)生并沒有針對(duì)我的情況給我說過什么或者生活中我該做什么”[24]，“我一直在問他(醫(yī)生)，但他的回答很標(biāo)準(zhǔn)，像機(jī)器一樣”[13]；也可能與信息傳遞時(shí)機(jī)、方式等問題導(dǎo)致患者無法準(zhǔn)確識(shí)別、記憶、回憶或者遺忘等有關(guān)，如“我不理解那些信息，不知道和風(fēng)險(xiǎn)有什么關(guān)系”[19]。

2.3.2 風(fēng)險(xiǎn)溝通感受及應(yīng)對(duì) 類別1：主動(dòng)或被動(dòng)參與溝通。部分患者會(huì)積極主動(dòng)咨詢或?qū)で箫L(fēng)險(xiǎn)因素信息，如“我還想知道為什么這些因素會(huì)導(dǎo)致發(fā)病”[13]。有些個(gè)體相對(duì)比較被動(dòng)，僅依賴專業(yè)人員給予的口頭信息和書面材料，不主動(dòng)尋求也不表達(dá)對(duì)信息的質(zhì)疑，如“我認(rèn)為不需要再到網(wǎng)上或其它地方核實(shí)這些信息”[20]。類別2：感知溝通被控制感。反復(fù)強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)容易導(dǎo)致患者感受到不舒服及被控制感，如“好像(我的病)都是吸煙的問題，吸煙是一切的罪魁禍?zhǔn)?，這讓我很不舒服”[17]。溝通者的方式及語言習(xí)慣等也會(huì)讓患者感到不平等關(guān)系，進(jìn)而影響溝通交流的深入，如“他們像機(jī)器一樣通知和要求我們應(yīng)該做什么和不該做什么”[14]。類別3：風(fēng)險(xiǎn)溝通恐懼及逃避。部分患者對(duì)討論疾病再發(fā)作這一未來風(fēng)險(xiǎn)感到恐懼。針對(duì)自身風(fēng)險(xiǎn)的討論也會(huì)引起患者不必要的恐慌和焦慮，如“討論疾病風(fēng)險(xiǎn)或現(xiàn)狀讓我覺得很緊張，不知所措”[18]。也有患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素避而不談或否認(rèn)，如“我不喜歡別人將危險(xiǎn)因素全部歸因于吸煙，不想討論?！盵17]。

2.3.3 風(fēng)險(xiǎn)溝通需求及期望 類別1：真誠(chéng)的溝通態(tài)度。患者認(rèn)為坦誠(chéng)公布的態(tài)度有助于溝通，如“他們(專業(yè)人員)真誠(chéng)的態(tài)度會(huì)讓我們?cè)敢饨邮芤庖姟盵17]。對(duì)護(hù)士溝通的評(píng)價(jià)較高也與此有關(guān)，如“護(hù)士更從容一些，這樣給人的感覺比較好”[14]，“和護(hù)士溝通更舒服些，因?yàn)樗齻兏心托摹盵21]。類別2：簡(jiǎn)單的溝通語言?；颊呦Ｍ麑I(yè)人員使用通俗易懂的語言，盡量清晰且可操作性強(qiáng)。有患者指出護(hù)士的語言更容易理解，如“和護(hù)士的對(duì)話比與內(nèi)科醫(yī)生的對(duì)話更容易、更好理解”[21]。溝通評(píng)估結(jié)果時(shí)也需要簡(jiǎn)單清楚，如“數(shù)字類型的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果看起來很清楚，但要簡(jiǎn)單才行”[15]。類別3：恰當(dāng)?shù)臏贤〞r(shí)機(jī)。部分患者表達(dá)出不同時(shí)期風(fēng)險(xiǎn)溝通信息需求的差異，如“若此類(住院期間風(fēng)險(xiǎn)溝通)信息在出院后提供，我也更容易記住”[24]，“醫(yī)生告訴我將來12周以后才能用到的信息(如鍛煉預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)等話題)，現(xiàn)在躺在床上，我只擔(dān)心可能會(huì)再次發(fā)病”[16]。類別4：多樣化溝通形式。有患者提及溝通信息的形式有很大影響，如“(醫(yī)生)提供這種圖片和數(shù)字形式的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告清晰地展示了我的風(fēng)險(xiǎn)，我感覺很有用”[23]。此外，患者對(duì)溝通形式或載體等方面亦有偏好，紙質(zhì)載體因?yàn)殚喿x不便及內(nèi)容泛化而不被提倡，如“看著那些紙張，我根本不知道哪里是重點(diǎn)”[24]。

3 討論

3.1 心血管病風(fēng)險(xiǎn)溝通有待引起重視及完善 心血管病患者應(yīng)積極參與風(fēng)險(xiǎn)溝通、客觀接受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果并正確應(yīng)對(duì)。整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分患者消極參與風(fēng)險(xiǎn)溝通，缺乏主動(dòng)獲取信息興趣，甚至刻意規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)話題等，但實(shí)際其住院期間均接受過不同形式的相關(guān)教育，可能受溝通時(shí)機(jī)、方式及語言影響，亦或與信息量大導(dǎo)致遺忘等有關(guān)，上述原因均可能造成溝通信息流的中斷，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)信息無法全部被患者接收到[19]，甚至有患者認(rèn)為自己未曾獲取針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)信息[16,24]。

專業(yè)人員應(yīng)重視風(fēng)險(xiǎn)溝通的意義，從患者角度出發(fā)理解其感受并改善溝通方式。討論風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)未來生活或生存的一種負(fù)面預(yù)測(cè)，極其容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、擔(dān)心等情緒反應(yīng)，尤其是對(duì)于一些已經(jīng)做出改變但疾病卻再次發(fā)作的患者，這也可能阻礙其參與風(fēng)險(xiǎn)溝通的積極性[23]。因此，有必要基于風(fēng)險(xiǎn)溝通雙方特點(diǎn)，改進(jìn)溝通方式，客觀、清晰并恰當(dāng)?shù)貍鬟f風(fēng)險(xiǎn)信息，進(jìn)而引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)并積極應(yīng)對(duì)。

3.2 個(gè)體化心血管病患者風(fēng)險(xiǎn)溝通開展的必要性 心血管病患者對(duì)個(gè)體化溝通內(nèi)容、模式的需求較為突出[16,25]。整合結(jié)果分析，個(gè)體化主要體現(xiàn)于：(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形式，個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更容易被接受[21,26]，同時(shí)有助于建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。(2)風(fēng)險(xiǎn)溝通組織形式，小組形式可能會(huì)影響參與度，只有與自身密切相關(guān)的信息才會(huì)引起患者重視，而開展系統(tǒng)性溝通也是提高溝通效率降低疾病不確定感的方式之一[27]。(3)溝通內(nèi)容和載體，普適性信息易使患者無法快速且準(zhǔn)確獲取與自身密切相關(guān)的內(nèi)容，影響溝通效率甚至造成無效溝通，但若結(jié)合個(gè)人檢查結(jié)果開展溝通則可提高其參與度和主動(dòng)性[24]。(4)溝通態(tài)度，專業(yè)人員應(yīng)該耐心且細(xì)心，建立平等溝通關(guān)系，提高患者參與溝通積極性及疾病應(yīng)對(duì)信心?？傊?，基于患者體驗(yàn)分析，盡管告知個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)比較常規(guī)且久遠(yuǎn)的話題[5]，也是臨床實(shí)踐工作的重要內(nèi)容，但多被融入到其他健康教育中，其意義及方式并沒有得到充足的重視。

4 小結(jié)

風(fēng)險(xiǎn)溝通是提高個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)感知水平、引導(dǎo)正確決策的重要途徑。心血管病具有再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、死亡風(fēng)險(xiǎn)高及家族聚集風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開展健康教育對(duì)促進(jìn)二級(jí)預(yù)防具有重要意義。基于整合結(jié)果，未來或可從以下四個(gè)方面探索：(1)從醫(yī)院、社區(qū)、家庭多個(gè)角度強(qiáng)化培訓(xùn)專業(yè)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)溝通重要性的認(rèn)知；(2)分別在住院病情穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期和居家康復(fù)期三個(gè)階段開展個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)溝通及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防指導(dǎo)；(3)從各利益相關(guān)者角度，多維探索我國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)溝通提供者和接收者需求及體驗(yàn)的質(zhì)性研究；(4)融入風(fēng)險(xiǎn)溝通理論開發(fā)適宜風(fēng)險(xiǎn)溝通工具，進(jìn)而為規(guī)范和創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)溝通提供科學(xué)基礎(chǔ)。