胡建容，閆偉東，賈晨陽(yáng)，呂沛林

(1．四川大學(xué)華西醫(yī)院 手術(shù)室，四川 成都，610041；2．四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科；3．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱，150081)

慢性術(shù)后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)是指手術(shù)前不存在，繼發(fā)于急性術(shù)后疼痛，且持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月的疼痛[1]。疼痛部位在手術(shù)切口瘢痕皮膚附近或周?chē)鷧^(qū)域。目前認(rèn)為CPSP產(chǎn)生的主要原因是手術(shù)操作導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[2]。調(diào)查[3]顯示，胸外科患者術(shù)后CPSP的發(fā)病率高達(dá)14%～83%。持續(xù)存在的CPSP嚴(yán)重影響患者的日常生活，并可引發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁等問(wèn)題。在圍術(shù)期護(hù)理過(guò)程中，早期識(shí)別影響CPSP產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行早期干預(yù)可降低CPSP發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。本研究通過(guò)病例對(duì)照的方式，探討經(jīng)歷胸腔鏡肺葉切除術(shù)(video assisted thoracic surgery,VATS)患者術(shù)后發(fā)生CPSP的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年3-6月，便利抽樣法選擇在四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科擇期行VATS的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]1～3級(jí)；(2)年齡 18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在慢性疼痛；(2)圍術(shù)期進(jìn)行放化療治療；(3)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)；(4)術(shù)后90 d內(nèi)接受再次手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后90 d失訪或拒絕隨訪。研究納入的患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 本研究為回顧性病例對(duì)照研究，該研究方案已獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2019年審 第111號(hào))。

1.2.1 疼痛評(píng)估及患者分組 術(shù)后1～3 d、90 d時(shí)以數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)估患者疼痛。0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。據(jù)術(shù)后90 dNRS評(píng)分，以0分患者為無(wú)痛組；≥1分患者為CPSP組。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 一般資料包括患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量等；疾病情況，包括目前疾病診斷、合并癥、既往史等；手術(shù)情況，包括手術(shù)部位、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式；術(shù)后情況，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛泵使用情況、引流管留置天數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況 共納入患者221例。術(shù)后90 d時(shí)， CPSP患者(NRS≥1分)144例，發(fā)生率為65.2%(144/221)。其中，輕度疼痛者104例，中度疼痛者40例，無(wú)重度疼痛者。

術(shù)后1～3 d，患者均存在不同程度疼痛癥狀，病房醫(yī)生按需予以鎮(zhèn)痛藥物，所以無(wú)重度疼痛患者。取術(shù)后第1～3天NRS評(píng)分的平均分評(píng)估患者術(shù)后3 d內(nèi)急性疼痛程度。本研究中患者急性疼痛為輕度疼痛者70例、中度疼痛者151例。

2.2 CPSP的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 CPSP危險(xiǎn)因素的單因素分析 將所有患者分為無(wú)CPSP組(77例)與CPSP組(144例)。為探討CPSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，將兩組患者的一般資料、疾病史、手術(shù)史、術(shù)后情況、術(shù)后急性疼痛程度等因素納入統(tǒng)計(jì)分析軟件，進(jìn)行組間差異性的單因素分析。結(jié)果表明：不同性別(P=0.005)和術(shù)后急性疼痛程度(P=0.006)的患者其在是否發(fā)生CPSP上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 CPSP危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2.2 CPSP危險(xiǎn)因素的多因素分析 選取單因素分析表內(nèi)的多分類(lèi)變量行啞變量賦值處理后，將性別、急性疼痛程度、病房用藥種類(lèi)納入Logistic回歸分析。性別(OR=2.126，95%CI1.166～3.900,P=0.014)、急性疼痛(OR=2.158，95%CI1.158 ～4.039,P=0.016)是CPSP的影響因素,詳見(jiàn)表2。

表2 CPSP危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，65.2%(144/221)的患者術(shù)后存在CPSP癥狀，其中27.8%(40/144)為中度疼痛。通過(guò)單因素分析、Logistic邏輯回歸分析對(duì)比無(wú)CPSP組(77例)與CPSP組(144例)的組間差異后發(fā)現(xiàn)，女性、術(shù)后急性疼痛程度是CPSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.1 性別 性別是CPSP的危險(xiǎn)因素，以男性患病風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，女性(OR=2.126， 95%CI1.166～3.900，P=0.014)的患病風(fēng)險(xiǎn)是男性的2.126倍。這與研究[3]報(bào)道的女性患者發(fā)生CPSP的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性的結(jié)果相同。這提示在臨床護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)更加側(cè)重對(duì)女性患者的術(shù)前宣教，緩解女性患者對(duì)手術(shù)的緊張、焦慮甚至恐懼情緒。

3.2 術(shù)后急性疼痛程度 本研究和既往研究[7-8]均發(fā)現(xiàn)，術(shù)后急性疼痛程度是CPSP的危險(xiǎn)因素。CPSP產(chǎn)生過(guò)程即是術(shù)后急性疼痛的慢性化過(guò)程[9-10]。圍術(shù)期控制急性疼痛有助于降低CPSP的發(fā)生。規(guī)范的疼痛護(hù)理能夠降低患者VATS術(shù)后急性疼痛的疼痛程度[11]。在術(shù)前，為方便患者在出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)能夠準(zhǔn)確表達(dá)其嚴(yán)重程度，可通過(guò)疼痛評(píng)分宣教或在病房張貼疼痛分級(jí)提示畫(huà)報(bào)的形式，詳細(xì)告知患者如何描述疼痛程度；在術(shù)后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，如實(shí)記錄并將信息反饋給醫(yī)生；醫(yī)護(hù)共同制定鎮(zhèn)痛用藥和疼痛管理方案，護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施及用藥后的療效評(píng)估；醫(yī)生再根據(jù)護(hù)士與患者的反饋意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整策略，真正做到個(gè)體化疼痛護(hù)理。以期通過(guò)“醫(yī)護(hù)一體化”的疼痛管理模式[12-13]，降低患者術(shù)后急性疼痛程度、促進(jìn)早期功能康復(fù)，從而降低CPSP的發(fā)生率、提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。此外，疼痛是一種主觀感受，在護(hù)理的過(guò)程中還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的護(hù)理[14]。

3.3 術(shù)后用藥情況 本研究結(jié)果表明，病房用藥種類(lèi)(非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、地佐辛等)不是CPSP的危險(xiǎn)因素。研究[15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼是心臟術(shù)后發(fā)生CPSP的危險(xiǎn)因素，那么術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)、劑量、作用方式等是否會(huì)影響遠(yuǎn)期慢性疼痛發(fā)生，仍需進(jìn)一步觀察。本研究樣本量偏小，不足以建立精確的CPSP預(yù)測(cè)模型，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入探討。

綜上所述，女性、急性術(shù)后疼痛是VATS患者發(fā)生CPSP的危險(xiǎn)因素。在術(shù)后護(hù)理中，應(yīng)重視急性術(shù)后疼痛程度對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。