王巖，張儒，張清

(1.天津醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院,天津 300070；2.天津市和平區(qū)新興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 信息室，天津 300070)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是常見的、可預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)慢性病。有研究[1]表明，對輕度COPD患者開展早期干預(yù)有利于控制疾病發(fā)展，減輕患者和社會的疾病負擔(dān)。但由于COPD早期臨床癥狀不明顯，居民對其了解不足，疾病相關(guān)知識知曉率較低等[2]，許多具有COPD危險因素接觸史的高危者疏于防治，錯失早期干預(yù)時機。因此，引導(dǎo)COPD高危者早期發(fā)現(xiàn)疾病，控制疾病危險因素，預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要[3]。目前，我國社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)對COPD防治存在不足，主要表現(xiàn)為社區(qū)醫(yī)護人員主動干預(yù)意識薄弱，早期篩查率、診斷率低，缺乏慢阻肺的健康教育、媒體宣傳[4]。本研究團隊在前期研究[5]的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，制定了針對COPD高危者的社區(qū)健康教育路徑。本研究旨在應(yīng)用COPD高危者社區(qū)健康教育路徑對COPD高危者開展早期預(yù)防，提高其對COPD的了解程度，改變不良的生活方式，增強早期就醫(yī)的意識,現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)隨機對照試驗要求，以健康行為為主要結(jié)局指標，參考國外健康教育對健康行為影響的研究[6]結(jié)果，進行樣本量計算。參考兩樣本均數(shù)所需樣本含量的計算公式，計算后得n1=n2=34，并考慮20%樣本流失率，最終確定觀察組、對照組至少各納入樣本43例。

經(jīng)過前期宣傳和招募，于2019年11月，將同意參與本研究的社區(qū)COPD高危者86例，通過隨機數(shù)字法分成觀察組和對照組，每組43例。納入標準：(1)年齡≥40歲；(2)滿足下列條件之一：有慢性咳嗽、慢性咳痰、呼吸困難等任意一種呼吸道癥狀；有慢性支氣管炎、肺氣腫等任意一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病史；有現(xiàn)在或既往吸煙、職業(yè)有害因素暴露、兒童期嚴重呼吸道感染、室內(nèi)使用污染燃料等任意一個因素暴露；有慢性呼吸系統(tǒng)家族病史[7]；(3)COPD篩查問卷評分≥16分；(4)知情并同意參加本研究者。排除標準：(1)意識不清或有語言障礙無法完成溝通和問卷調(diào)查者；(2)缺乏電話或手機等通信設(shè)備，不能完成隨訪者；(3)近1個月內(nèi)，參加類似的課題研究者。本研究獲得學(xué)校倫理委員會審查通過，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組實施常規(guī)健康教育，由社區(qū)醫(yī)護人員每2周開展一次健康教育課程，共4次，內(nèi)容主要包括COPD高危因素、診斷、營養(yǎng)運動等防治知識等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上以前期構(gòu)建的社區(qū)管理路徑為框架，搭建社區(qū)健康教育路徑，主要以評估、計劃、實施、變異、評價、反饋等6項一級指標為基礎(chǔ)進行系統(tǒng)化干預(yù)[6]。觀察組實施者包括三級甲等醫(yī)院?？漆t(yī)生2名，負責(zé)進行團隊人員COPD知識培訓(xùn)及健康講座的宣講；社區(qū)醫(yī)護人員4名、高校護理團隊4名；在查閱文獻基礎(chǔ)上共同制定健康教育具體內(nèi)容，并全程協(xié)助干預(yù)的實施，具體內(nèi)容見表1。

表1 COPD高危者社區(qū)健康教育路徑內(nèi)容

1.3 研究指標和評價工具

1.3.1 社會人口學(xué)資料 自行設(shè)計一般資料問卷，其內(nèi)容包括研究對象年齡、性別、文化程度、職業(yè)、個人經(jīng)濟狀況、吸煙史、慢性病種數(shù)。

1.3.2 疾病認知 本研究采用White等[8]開發(fā)，我國學(xué)者張巧等[9]翻譯及修訂的布里斯托COPD知識問卷 (Bristol COPD knowledge questionnaire,BCKQ)。問卷已在國內(nèi)研究中獲得廣泛應(yīng)用，常用來評估研究對象對COPD知識的掌握情況。內(nèi)容包含COPD的流行病學(xué)、病因?qū)W、疾病癥狀、呼吸困難、排痰、COPD急性加重、運動、戒煙、疫苗接種、吸入性支氣管擴張劑、抗生素使用、口服激素治療、吸入性激素治療等 13 個類目[10]。每個類目下有5個問題，每個問題有“對”“錯”或“不知道”3種答案選項，正確答案為1分，錯誤或不知道答案為0分。量表總分0～65分，得分越高，表示研究對象疾病認知越好。

1.3.3 健康行為 本研究采用2016年我國學(xué)者曹文君等[11]翻譯及修訂的健康促進生活方式量表中文版-Ⅱ(health promoting lifestyle profile-Ⅱ,HPLP-Ⅱ)，測量研究對象健康行為。該量表包含6個維度，即體育活動(8條)、健康責(zé)任(11條)、營養(yǎng)(6條)、壓力管理(5條)、人際關(guān)系(5條)、精神成長(5條)，共計40個條目。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.81，采用 Likert 4 級計分，1～4 分別代表“從不”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，量表總分40～160分，得分越高，表示健康行為越好[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，重復(fù)測量資料采用線性混合模型進行分析。兩組研究對象不同時點組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時點組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 干預(yù)6個月完成后，觀察組脫落2人，失訪率為4.7%；對照組脫落3人，失訪率為7.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.212，P=0.645)。脫落原因主要為研究對象主動退出、聯(lián)系電話無法接通。最終共有81例研究對象完成隨訪，觀察組41例，對照組40例。兩組COPD高危者在年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟情況、吸煙年限、慢性病種數(shù)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組研究對象疾病認知得分比較 觀察組在干預(yù)2個月、干預(yù)6個月的疾病認知改善情況優(yōu)于對照組。干預(yù)前，兩組高危者疾病認知得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。線性混合模型結(jié)果顯示，兩組COPD高危者疾病認知得分的組間效應(yīng)、組內(nèi)效應(yīng)以及組間和組內(nèi)的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。分別對兩組不同時間點進行組內(nèi)比較，觀察組干預(yù)2個月后，得分較干預(yù)前增高(t=23.166，P<0.017)；干預(yù)6個月后，得分較干預(yù)前增高，較干預(yù)后2個月降低(t=25.553，P<0.017；t=-3.512，P<0.017)。對兩組不同時間點進行組間比較，干預(yù)2個月、干預(yù)6個月兩組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組研究對象疾病認知得分的比較(分，

2.3 兩組研究對象健康行為得分比較 觀察組在干預(yù)2個月、干預(yù)6個月的總體健康行為改善情況優(yōu)于對照組。干預(yù)前，觀察組與對照組健康行為得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。線性混合模型結(jié)果顯示，兩組COPD高危者健康行為總分的組間效應(yīng)、組內(nèi)效應(yīng)以及組間和組內(nèi)的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=9.436，P組間<0.01；F組內(nèi)=34.597，P組內(nèi)<0.01；F交互=7.564，P交互<0.01)。兩組在干預(yù)6個月的組間比較結(jié)果顯示，健康行為總分及各維度評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組研究對象健康行為總分及各維度得分比較(分，

3 討論

3.1 社區(qū)健康教育路徑對COPD高危者疾病認知的影響 臨床路徑是根據(jù)患者需求制定的有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，其特征是路徑內(nèi)容具有規(guī)范性和計劃性，目前被廣泛應(yīng)用于健康教育路徑的制定[13]。本研究應(yīng)用的健康教育路徑是研究團隊前期經(jīng)過專家咨詢等方法構(gòu)建形成，具有科學(xué)性和可靠性。結(jié)果顯示，干預(yù)2個月及干預(yù)6個月，兩組COPD高危者疾病認知得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示通過健康教育路徑進行的社區(qū)健康教育可有效改善COPD高危者對疾病的認知，與王雅[14]研究結(jié)果一致。本研究基于PDCA循環(huán)，設(shè)計了評估、計劃、實施、評價、反饋循環(huán)路徑指標，可了解高危者知識薄弱領(lǐng)域，有針對性地設(shè)置課程內(nèi)容，并定期評價掌握程度，有利于增強健康教育的系統(tǒng)性，增加參與者的積極性，提高其疾病認知[14]。White等[8]指出，健康教育效果會隨時間延長而下降。本研究結(jié)果也顯示，隨著干預(yù)時間延長到6個月，觀察組疾病認知得分稍有下降，出現(xiàn)變異。根據(jù)健康教育路徑，分析變異原因與人大腦遺忘特征有關(guān)，艾賓浩斯遺忘曲線[15]指出，在學(xué)習(xí)結(jié)束后，遺忘也立即開始，并具有“先快后慢”的規(guī)律。本研究在健康教育課程結(jié)束后，將干預(yù)周期改變?yōu)槊吭?次隨訪，延長了知識復(fù)習(xí)間期，導(dǎo)致高危者對某些知識產(chǎn)生遺忘。這提示醫(yī)護人員要根據(jù)遺忘規(guī)律，在課程結(jié)束后通過微信群、公眾號等信息化手段，定期推送健康知識，將研究對象對知識的短期記憶轉(zhuǎn)化為長期記憶，提高健康教育效果。

3.2 社區(qū)健康教育路徑對COPD高危者健康行為的影響 本研究顯示，觀察組隨干預(yù)周期延長，體育活動、健康責(zé)任等均有改善。干預(yù)6個月時，兩組健康行為總分及各維度得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。說明社區(qū)健康教育路徑對改善高危者健康行為效果較好。本研究依據(jù)臨床路徑變異處理原則和PDCA的循環(huán)管理模式，在健康路徑中設(shè)定“變異”“評價”“反饋”三項指標，當(dāng)出現(xiàn)研究者失訪等各種未達到預(yù)期效果的變異后，研究團隊會通過與高危者訪談、文獻分析等形式分析變異原因，進行“計劃”“實施”的再循環(huán)，有利于團隊人員及時改善干預(yù)過程存在的不足，提高服務(wù)質(zhì)量[16]，增加研究對象的依從性，使其按照指導(dǎo)改善不良的健康行為，增強健康責(zé)任。另外,本研究采用群體健康教育，有研究[17]表明，群體健康教育有利于改善人際關(guān)系，促進精神成長，并且體育活動、營養(yǎng)的改善也會對個人壓力管理產(chǎn)生積極影響。通過干預(yù)形成的健康的生活方式和習(xí)慣，在干預(yù)結(jié)束后仍會持續(xù)[18]。吸煙、飲食、體育鍛煉等行為都可影響COPD疾病發(fā)展進程[19-20]。應(yīng)用健康教育路徑，使高危者形成良好的健康行為，將有利于控制慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述，流程標準化的COPD高危者社區(qū)健康教育路徑有利于提高COPD高危者疾病認知、改善健康行為。未來應(yīng)繼續(xù)觀察社區(qū)健康教育路徑的長期干預(yù)效果，觀測COPD高危者臨床指標的改變。