張燕 陳北方 朱曉紅 劉妲妲 王建斌 董曉鋒 梁棟

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是一種由細(xì)菌、真菌、阿米巴原蟲感染所致的肝臟化膿性病變，如未早期診斷和及時治療，病情易發(fā)展和惡化，如遷徙性肺膿腫、感染性休克、多器官衰竭等，甚至危及生命[1-2]。該研究選自2015年1月至2020年1月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院收治的PLA患者153例為研究對象，均為血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)陽性患者，旨在通過觀察PLA伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，分析發(fā)病時危險(xiǎn)因素的不同而預(yù)后的差異性，以期更好地為臨床診治和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性總結(jié)我院收治的153例PLA患者，其中男性91例，女性62例；年齡26～79歲，平均年齡(59±5.2)歲。依據(jù)基礎(chǔ)疾病分為四組，A組為伴糖尿病組，共69例(45%)；B組為伴膽道疾病組，共48例(31.4%)，C組為同時伴糖尿病和膽道疾病組，共21例(13.7%)，D組為其他因素所致肝膿腫，共15例(9.8%)。所有患者入院后均接受了抗感染治療，其中96例(62.7%)進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下穿刺引流，19例(12.4%)行開窗引流術(shù)等外科手術(shù)，8例(5.2%)先后進(jìn)行了穿刺引流及手術(shù)治療，余30例(19.6%)僅接受內(nèi)科保守治療。

二、研究方法

收集所有患者臨床資料，如臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)資料、膿液或血液培養(yǎng)結(jié)果、治療方法、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，對比分析其規(guī)律性及相關(guān)性。

三、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：指經(jīng)一次住院治療，病情順利恢復(fù)；②顯效：指經(jīng)治療后膿腫未痊愈或危險(xiǎn)因素未解除，再次或反復(fù)住院后逐漸好轉(zhuǎn)；③無效：指經(jīng)多種治療手段，仍未取得較好效果，最終導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對四組數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算和對比分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、四組患者臨床表現(xiàn)及膿腫情況比較

從發(fā)病人群分析，糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生PLA最多，其次為膽道系統(tǒng)疾病，還有13.7%為糖尿病合并膽道疾病繼發(fā)PLA患者，另外是由一些穿刺如肝臟介入治療、穿刺活檢術(shù)、膽道置管引流等所繼發(fā)的PLA，有2例患者無任何誘發(fā)因素出現(xiàn)PLA，也列為D組。各組患者均以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，B組和C組膽紅素明顯高于A組和D組，且A組和D組多為單發(fā)膿腫，B組和C組以多發(fā)膿腫常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組患者臨床表現(xiàn)及膿腫情況比較[n(%)]

二、四組患者致病菌比較

腸桿菌科細(xì)菌是PLA分離的主要致病菌，糖尿病患者以肺炎克雷伯菌為主，膽道系統(tǒng)疾病以大腸埃希菌為主，操作性穿刺則以革蘭氏陽性菌居多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組患者致病菌比較[n(%)]

三、四組患者的預(yù)后分析

A組與D組治愈率較高，B組和C組因膽道疾病如膽道感染、腫瘤或結(jié)石，誘發(fā)因素不好完全解除，病情易發(fā)生反復(fù)或惡化，無效率相對較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組患者預(yù)后比較[n(%)]

討 論

細(xì)菌性肝膿腫多發(fā)生于中老年人，常合并多種基礎(chǔ)疾病，因此病死率較高[3-4]，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫、腹痛、乏力、惡心、嘔吐、黃疸等全身膿毒性反應(yīng)，但部分患者臨床癥狀不典型，極易造成漏診或誤診，延誤治療時機(jī)[5-6]。

本研究中糖尿病和膽道系統(tǒng)疾病為PLA的主要基礎(chǔ)疾病。報(bào)道顯示，糖尿病患者并發(fā)PLA的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者增加3.6倍。長期高血糖會抑制白細(xì)胞趨化和吞噬能力，并且減弱單核巨噬細(xì)胞的活力，減少抗生素的生成，有利于細(xì)菌生長和繁殖，細(xì)菌易經(jīng)血液循環(huán)或膽道入肝，繼而導(dǎo)致糖尿病已成為肝膿腫重要的獨(dú)立易感因素[7-9]。通過本研究分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表明，PLA預(yù)后受很多因素影響，如年齡、膿腫的大小及數(shù)目、及時診斷與否、感染菌種、治療方法、并發(fā)癥等，最密切相關(guān)的還是罹患PLA時的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)[10-12]。單純糖尿病基礎(chǔ)組(A組)的PLA以肺炎克雷伯桿菌感染為主，肺炎克雷伯桿菌已成為PLA的主要致病菌[13]，本組研究中占73.4%，且該組膿腫以單發(fā)病灶、單一病原體為主，發(fā)生遷徙性感染、嚴(yán)重并發(fā)癥的概率也比較低，總體預(yù)后尚可。

以膽道系統(tǒng)疾病為基礎(chǔ)的PLA患者，發(fā)熱、寒顫、腹痛、黃疸等癥狀較重，往往降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等炎癥指標(biāo)明顯升高，以多發(fā)膿腫為主，且膽道系統(tǒng)疾病因素不好解除，如肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道腫瘤、反復(fù)膽道炎癥等，細(xì)菌經(jīng)膽道系統(tǒng)逆行感染[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，膽道系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病組B組、C組的致病菌均以大腸埃希菌為主，分別為58.3%、42.9%，即使給予治療后病情好轉(zhuǎn)，隨抗生素停用時間延長，細(xì)菌再次繁殖復(fù)制后，易反復(fù)發(fā)生感染，且導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率升高，多次誘發(fā)膿腫、膿毒血癥、器官損害以至于危及生命，當(dāng)膽道系統(tǒng)疾病合并糖尿病時預(yù)后更差。

因各種穿刺所致PLA，與患者有慢性肝膽疾病基礎(chǔ)、免疫功能低下、操作暴露時間過長、各種置管后消毒護(hù)理不嚴(yán)謹(jǐn)(尤其長期置管居家護(hù)理患者)等均密切相關(guān)[16-17]，感染以革蘭氏陽性菌為主(66.7%)，膿腫以單發(fā)為主，總體顯效率93.3%，1例死于肝功能衰竭。

綜上所述，隨著人們生活水平提高、飲食作息規(guī)律紊亂，糖尿病及膽道系統(tǒng)疾病近年來呈上升趨勢，如PLA等機(jī)會性感染疾病逐漸增多，臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患病危險(xiǎn)因素以及基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，在藥敏結(jié)果出來之前，盡早給予精準(zhǔn)的個體化治療，以改善患者預(yù)后，降低病死率。