汶倩 王曉葉 趙麗 張哲 李武良 趙曙光 陶梅

非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)已成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝酶異常的首要原因[1]。肝組織活檢是 NAFLD診斷的“金標準”，但因其有創(chuàng)且昂貴，臨床應用并不普遍[2]。目前常用的篩查技術有腹部B超、CT、MRI等，也都存在不同的局限[3]。因此，尋找一種簡便、準確的血清標志物預測NAFLD成為研究熱點。本文擬通過研究NAFLD患者血清脂肪細胞型脂肪結合蛋白(A-FABP)水平的變化，提出A-FABP預測界值，評價血清A-FABP預測NAFLD的價值及效能，為A-FABP的臨床應用提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選擇2019年6月至2019年7月西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市第九醫(yī)院健康體檢發(fā)現(xiàn)的NAFLD患者86例。入選標準：根據(jù)中華醫(yī)學會肝病學分會2010 年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》臨床診斷標準[4]。NAFLD超聲標準：肝區(qū)近場回聲彌漫增強,肝腎脾回聲差異,肝回聲>腎脾回聲；遠場逐漸衰減；肝內(nèi)靜脈結構模糊不清；肝臟輕度或中度腫大,邊緣圓鈍；肝內(nèi)血流信號減少或不易顯示。肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清。并排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、肝硬化、膽道梗阻、嚴重感染、糖尿病、長期飲酒者及遺傳疾病等。同時選取86例年齡、性別相匹配的體檢健康者為對照組。

二、研究方法

(一)超聲檢查 選用PHILPS EPIQ5型號超聲診斷儀,探頭頻率設置在2.0～5.0 MHz,所有研究對象檢查前至少禁食8 h，仰臥位和左側臥位接受腹部超聲掃描,觀察受檢者肝臟外形、肝實質(zhì)回聲、脈管系統(tǒng)等。所有入選對象超聲檢查均為同一醫(yī)生操作。

(二)體格數(shù)據(jù)測定 測量所有研究對象的身高、體重、腰圍,并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重/身高(kg/m2)。腰圍的測量分別在肋骨下緣和髂前上嵴的中間水平。

(三) 生化指標的測定 所有研究對象禁食12 h，次晨采靜脈血，分離血清?？崭寡?FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)和尿酸(UA)均采用東芝X8儀器，美康生物科技有限公司試劑盒測量。超敏C反應蛋白(hsCRP)采用西門子BNII儀器及其提供的試劑盒進行測量，hsCRP<3.0正常，hsCRP≥3.0 偏高。

(四)血清中 A-FABP和 TNF-α測定 采用ELISA法檢測定血清中 A-FABP 和 TNF-α，試劑盒購自伊艾博科技有限公司。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組一般情況比較

NAFLD組體重、BMI、腰圍均顯著高于對照組(P<0.01，表 1)。

表1 非酒精性脂肪性肝病和對照組一般指標比較

二、兩組間生化指標的比較

NAFLD組血清ALT、AST、UA、γ-GT、FPG、TG、TC、LDL-C、hsCRP 、TNF-α、A-FABP均顯著高于對照組，而 HDL-C顯著低于對照組 (P<0.05，表2)。

表2 非酒精性脂肪性肝病和對照組生化指標比較

三、A-FABP為診斷NAFLD的ROC曲線

ROC曲線下面積為0.989(95%CI0.979～1)，A-FABP分界點82.43 pg/mL對應的正確診斷指數(shù)最大，因此，可以把它作為最佳診斷分界點(圖1)。

圖1

四、A-FABP分界點下預測NAFLD的效能

預測NAFLD的靈敏度97.7%，特異度為93.0%，陽性預測值93.3%，陰性預測值97.6%，總的符合率95.3%，一致性檢驗的統(tǒng)計量Kappa為0.907。

五、NAFLD組血清A-FABP與各指標相關分析

Pearson或Spearman相關分析顯示A-FABP和BMI、TNF-α、UA呈現(xiàn)正相關，和HDL-C呈負相關，相關系數(shù)分別是0.296、0.274、0.370、-0.250(表3)。

表3 非酒精性脂肪肝患者血清A-FABP與臨床指標的相關性分析

六、NAFLD組血清A-FABP與相關因素多元線性回歸

以A-FABP為因變量，對其各種可能的影響因素(BMI、TNF-α、UA和HDL)進行多元線性回歸分析顯示 TNF-α及UA進入最后方程,成為影響A-FABP的主要因素(表4)。

表4 A-FABP與相關指標的線性回歸分析

討 論

肝臟脂肪變與肝臟炎癥損傷和纖維化密切相關，并可預測MS和2型糖尿病的發(fā)病風險[5-6]。B超臨床應用最多，但診斷輕度脂肪肝敏感性低，特異性亦有待提高。受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)較B超容易高估脂肪變的程度，其區(qū)分不同程度脂肪變的診斷閾值及其動態(tài)變化的臨床意義尚待探索[7]。磁共振波譜分析能夠檢出>5%的肝脂肪變，準確性很高，但因花費高而難以普及[8]。應用BMI、腰圍、血清TG和γ-GT水平等指標組合的肝脂肪變指數(shù)、脂肪肝指數(shù)等，對脂肪肝的診斷性能存在種族群體、年齡等差異[9]，因此，尋求血清學標志物預測NAFLD一直是研究熱點。A-FABP作為聯(lián)系代謝紊亂與炎癥反應的關鍵因素，而受到研究者的重視。

A-FABP又稱 aP2 或 FABP4，屬于小分子量細胞內(nèi)脂肪酸結合蛋白超家族,主要表達于脂肪組織、巨噬細胞、樹突狀細胞及內(nèi)皮細胞等。A-FABP通過調(diào)節(jié)炎癥反應、能量穩(wěn)態(tài)、代謝平衡等不同的作用來調(diào)節(jié)MS各組分的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者血清A-FABP明顯增高，與Xu等[10]研究結論相似。NAFLD作為MS的一個臨床特點或者肝臟表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組中作為MS的重要指標的TG、TC、LDL-C、HDL-C、UA、FPG與對照組均存在顯著差異，這和以往研究相同[6, 11, 12]。研究證明輕中度肝酶的升高常常是NAFLD臨床癥狀還未出現(xiàn)前唯一異常的指標，可作為NAFLD獨立預測因素[13]，我們的研究顯示NAFLD組AST、ALT、γ-GT 均明顯升高。根據(jù)A-FABP診斷NAFLD的ROC曲線，得出其分界點為82.43 pg/mL，在此分界點下得出診斷NAFLD靈敏度為97.7%，特異度93.0%，總的符合率95.3%，一致性檢驗的統(tǒng)計量Kappa為0.907。因此，可以把A-FABP=82.43 pg/mL作為最佳診斷分界點。當然，還需要通過更大的樣本量來驗證其可靠性。

本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者血清A-FABP及TNF-α水平明顯高于對照組，在單因素相關分析及多元線性回歸分析中，A-FABP水平與TNF-α、UA正相關，與Kim等[14]研究結論一致。肝臟庫普弗細胞(Kupffer cell, KC)是防治 NAFLD 的重要靶細胞[15]。KC是肝內(nèi)唯一產(chǎn)生 A-FABP 的細胞，動物實驗表明A-FABP通過增強代謝性LPS增高誘導KC的炎癥反應，分泌炎癥介質(zhì)如 TNF-α和白細胞介素IL-1β等, 導致NAFLD 的發(fā)生和進展，A-FABP 抑制劑 BMS309403 對急慢性肝損傷有治療作用[16]。因此， NAFLD患者血清A-FABP 表達上調(diào)，且與TNF-α、UA正相關體現(xiàn)了其在代謝紊亂及炎癥間的重要中介。

綜上所述， A-FABP作為聯(lián)系代謝紊亂與炎癥反應的關鍵因素，其血清水平>82.43 pg/mL作為NAFLD預測指標具有良好的預測價值，其預測價值是否在更大樣本的人群中依然良好需要進一步研究。