張茜茜，孫妹，王春玲，李華，丁瑞芳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉學(xué)部，上海 200433)

壓力性損傷是減重手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。研究[1]表明，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)是影響術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大部分病態(tài)性肥胖癥患者BMI>40，且多伴有高血壓和糖尿病等疾病，是發(fā)生壓力性損傷的極高危人群[2]。圍術(shù)期存在的護(hù)理管理漏洞可能是導(dǎo)致壓力性損傷的主要因素。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是國(guó)際化認(rèn)證(Joint Commission International,JCI)的系統(tǒng)性、前瞻性、基于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的管理方法，可針對(duì)系統(tǒng)中潛在風(fēng)險(xiǎn)原因和后果進(jìn)行辨識(shí)和分析，有效控制進(jìn)而降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到事前預(yù)防的目的[3]。本研究借鑒FMEA模式在其他領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[4]，將其應(yīng)用于減重手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2018年1月至2019年12月在上海某院行減重手術(shù)治療的病態(tài)性肥胖癥患者及其手術(shù)護(hù)士為研究對(duì)象。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI>40，符合減重手術(shù)治療指征；初次進(jìn)行減重手術(shù)；術(shù)前皮膚完整、無(wú)破損；對(duì)本研究知情同意?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn)：患有影響皮膚觀察的皮膚疾?。宦?tīng)力差或有交流障礙；依從性差。手術(shù)護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室在職注冊(cè)護(hù)士；從事普外科手術(shù)護(hù)理工作。手術(shù)護(hù)士的排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士。從醫(yī)院壓力性損傷上報(bào)系統(tǒng)中匯總出本研究所需要的患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；通過(guò)查詢(xún)手術(shù)室視頻監(jiān)控系統(tǒng)和管理人員督查記錄匯總出本研究所需要的手術(shù)室護(hù)士的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。將2018年進(jìn)行減重手術(shù)的患者(共34例)為對(duì)照組。將2019年進(jìn)行減重手術(shù)的患者(共41例)為FMEA優(yōu)化后的觀察組。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用未經(jīng)FMEA優(yōu)化的壓力性損傷護(hù)理流程。即醫(yī)輔人員接患者、患者信息核對(duì)、術(shù)前壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體位擺放及防壓力性損傷護(hù)理、術(shù)中體位觀察與護(hù)理、術(shù)后壓力性損傷高發(fā)部位檢查與再評(píng)估、醫(yī)輔人員送患者等常規(guī)護(hù)理流程。

1.2.2 觀察組 觀察組采用經(jīng)過(guò)FMEA優(yōu)化的壓力性損傷護(hù)理流程。

1.2.2.1 組建壓力性損傷多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì) 壓力性損傷多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)(簡(jiǎn)稱(chēng)管理團(tuán)隊(duì))主要由醫(yī)務(wù)處主任、護(hù)理部主任、麻醉科總護(hù)士長(zhǎng)、胃外科護(hù)士長(zhǎng)各1名，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)3名，普外護(hù)理組長(zhǎng)3名，共10人組成。以“防范減重手術(shù)壓力性損傷”為主題，按照減重手術(shù)的護(hù)理流程，匯總了2018年減重術(shù)護(hù)理流程中的管理漏洞、護(hù)理人員存在的不規(guī)范操作和可能導(dǎo)致壓力性損傷的原因，即失效模式，見(jiàn)圖1。

圖1 減重術(shù)中的壓力性損傷失效模式魚(yú)骨圖

1.2.2.2 失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)來(lái)量化每項(xiàng)失效模式對(duì)壓力性損傷形成的風(fēng)險(xiǎn)。RPN值越大表示該失效模式對(duì)壓力性損傷形成的風(fēng)險(xiǎn)越高。每一項(xiàng)失效模式的RPN值由危險(xiǎn)嚴(yán)重度(severity,S)、發(fā)生的概率(occurrence,O)和可偵測(cè)度(detection,D)等三個(gè)維度分值的乘積得出，即RPN=S×O×D。參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)，管理團(tuán)隊(duì)成員分別對(duì)每項(xiàng)潛在失效模式的S、O、D進(jìn)行評(píng)分，最后計(jì)算RPN的平均值。將RPN>125分的失效模式定義為高危失效模式，提示該失效模式風(fēng)險(xiǎn)程度高，需要及時(shí)干預(yù)[6]。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，共篩選出8項(xiàng)高危失效模式，見(jiàn)表1。

表1 高危失效模式原因、改進(jìn)措施

1.2.2.3 組建減重術(shù)護(hù)理小組 該小組由1名胃腸手術(shù)組組長(zhǎng)和2名減重術(shù)專(zhuān)職手術(shù)護(hù)士組成，據(jù)FMEA優(yōu)化后的護(hù)理流程圖進(jìn)行護(hù)理配合。見(jiàn)圖2。

圖2 FMEA優(yōu)化后的減重術(shù)壓力性損傷護(hù)理流程圖

1.2.2.4 FMEA優(yōu)化流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況 2018年12月1-15日管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并篩選高危失效模式；15-30日針對(duì)高危失效模式制定整改措施并形成FMEA優(yōu)化后的護(hù)理流程；2019年全年實(shí)施FMEA優(yōu)化后的減重術(shù)壓力性損傷護(hù)理流程，并按季度進(jìn)行FMEA階段總結(jié)；2020年1月進(jìn)行FMEA效果總結(jié)。

1.2.3 質(zhì)量控制 (1)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督，隨時(shí)抽查各項(xiàng)改進(jìn)措施的落實(shí)情況；(2)進(jìn)行季度質(zhì)量總結(jié)，季度會(huì)議反饋，保證管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；(3)更新手術(shù)室視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者手術(shù)護(hù)理過(guò)程的全流程視頻監(jiān)控。管理團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行手術(shù)監(jiān)控視頻的調(diào)取和查看，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格保密，保護(hù)研究對(duì)象的隱私不泄露。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)兩組高危失效模式RPN值的比較；(2)兩組高危失效模式發(fā)生率的比較。發(fā)生率(%) = 發(fā)生人次/總?cè)舜巍?00%；(3)兩組患者壓力性損傷發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組高危失效模式RPN值的比較 與對(duì)照組相比，實(shí)施FMEA干預(yù)的觀察組8項(xiàng)高危失效模式RPN值均下降了40%以上，除醫(yī)輔人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者操作不規(guī)范的RPN值下降為239.96分外，其他7項(xiàng)失效模式RPN值均下降至低于125分。見(jiàn)表2。

表2 兩組高危失效模式RPN值的比較

2.2 兩組高危失效模式的發(fā)生率的比較 與對(duì)照組相比，實(shí)施FMEA優(yōu)化的觀察組8項(xiàng)高危失效模式的發(fā)生率顯著下降，總發(fā)生率由對(duì)照組的24.3%下降至觀察組的1.2%(χ2=65.42，P<0.001)；各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組高危失效模式發(fā)生率的比較(N=75)

2.3 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率的比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組中有4名患者發(fā)生了壓力性損傷，發(fā)生率為11.76%；而在觀察組無(wú)一例患者發(fā)生壓力性損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.095,P=0.038)。

3 討論

3.1 應(yīng)用FMEA顯著降低高危失效模式RPN評(píng)分 本研究表明，應(yīng)用FMEA優(yōu)化壓力性損傷預(yù)防流程后， 8項(xiàng)高危失效模式的RPN值顯著下降。FMEA能夠前瞻性地預(yù)測(cè)出影響減重術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的高危失效模式、失效原因，從而有針對(duì)性地制定出風(fēng)險(xiǎn)防范方案，最終有效降低系統(tǒng)中潛在風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)的“總結(jié)-反思”模式相比，F(xiàn)MEA的優(yōu)勢(shì)是能夠通過(guò)RPN值對(duì)每一個(gè)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行量化，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床問(wèn)題從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的認(rèn)知升級(jí)。本研究對(duì)篩選出的8項(xiàng)高危失效模式制定和實(shí)施了針對(duì)性的干預(yù)措施，從而建立了系統(tǒng)完善的減重術(shù)壓力性損傷預(yù)防流程，有一定的推廣意義。

3.2 應(yīng)用FMEA能夠顯著降低高危失效模式的發(fā)生率 在應(yīng)用FMEA干預(yù)后，觀察組高危失效模式的發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行FMEA優(yōu)化后高危失效模式的總發(fā)生率由24.3%下降至1.2%，說(shuō)明FMEA的優(yōu)化流程顯著降低了高危失效模式的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)減重術(shù)患者的壓力性損傷護(hù)理流程不熟悉、手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)匱乏和護(hù)理工作的基本操作不規(guī)范等是導(dǎo)致減重術(shù)中壓力性損傷高發(fā)的可能原因，與申榮華等[7]的研究結(jié)論相似。此外，預(yù)防壓力性損傷的專(zhuān)業(yè)護(hù)理培訓(xùn)不到位、無(wú)明確的流程規(guī)范、評(píng)估工具使用不熟悉、考核制度缺乏等也是導(dǎo)致術(shù)中壓力性損傷頻發(fā)的可能原因，與普紅梅[8]的研究結(jié)論相似。因此，在制定預(yù)防減重手術(shù)壓力性損傷的策略時(shí)，應(yīng)做到流程規(guī)范、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核監(jiān)督等幾個(gè)維度的全面覆蓋。FMEA能夠規(guī)范護(hù)理人員的操作，在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化護(hù)理人員的規(guī)范意識(shí)，協(xié)助護(hù)理人員養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣。

3.3 應(yīng)用FMEA能夠顯著降低減重術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率 本研究表明，應(yīng)用FMEA優(yōu)化的壓力性損傷護(hù)理流程后，觀察組患者的壓力性損傷的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與劉曉黎等[9]最新發(fā)表的預(yù)防術(shù)中壓力性損傷最佳證據(jù)的研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，本研究篩選到的8個(gè)高危失效模式中的6個(gè)在文獻(xiàn)中有體現(xiàn)，這說(shuō)明了FMEA識(shí)別高危失效模式的可靠性。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)“手術(shù)器械放置位置不規(guī)范”“醫(yī)輔人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者操作不規(guī)范”2個(gè)高危失效模式，同樣可能是導(dǎo)致減重術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這說(shuō)明FMEA通過(guò)RPN量化的方式，可發(fā)現(xiàn)潛藏在流程中的尚未引起重視的危險(xiǎn)因素，從而彌補(bǔ)傳統(tǒng)壓力性損傷評(píng)估量表的不足，對(duì)評(píng)估流程作出有針對(duì)性的優(yōu)化。綜上，F(xiàn)MEA從整個(gè)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)出發(fā)，系統(tǒng)性的降低了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了壓力性損傷的發(fā)生率，最終實(shí)現(xiàn)患者的臨床獲益，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也驗(yàn)證了FMEA優(yōu)化壓力性損傷護(hù)理流程的有效性。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性。首先，F(xiàn)MEA過(guò)程較長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、確立研究主題、實(shí)施研究計(jì)劃需要花費(fèi)大量時(shí)間。其次，RPN的評(píng)判過(guò)程存在主觀性，評(píng)判結(jié)果與管理團(tuán)隊(duì)成員對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。此外，實(shí)施FMEA優(yōu)化的壓力性損傷護(hù)理流程后，“醫(yī)輔人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者操作不規(guī)范”這一項(xiàng)高危失效模式的RPN值仍大于125分，這可能是因?yàn)槲覀冎贫ǖ恼拇胧┞鋵?shí)不到位。擬進(jìn)一步加強(qiáng)整改措施的落實(shí)和監(jiān)督，責(zé)任到人，從而消除這一隱患。最后，本研究屬于單中心研究，樣本量較小，未來(lái)還需開(kāi)展多中心、大樣本研究進(jìn)一步確定研究結(jié)論，為減重手術(shù)患者的壓力性損傷預(yù)防提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究表明，F(xiàn)MEA管理方法可有效降低減重術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。該方法還可以強(qiáng)化護(hù)理人員的規(guī)范操作意識(shí)，有效降低護(hù)理人員高危失效模式的發(fā)生率，最終顯著降低肥胖癥患者壓力性損傷的發(fā)生率。