王淑芳 路明惠 徐艷麗

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津300308）

人工氣道的建立在搶救危重患者中發(fā)揮著重要的作用，其中氣囊壓力的管理是護(hù)理工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。合理的氣囊壓力保證正壓通氣的效果，同時(shí)阻截口腔及胃腸返流物的誤吸[1]。當(dāng)氣囊壓力不足時(shí)，一方面會(huì)影響呼吸機(jī)通氣的效果，另一方面口咽部病原體會(huì)由間隙進(jìn)入下呼吸道；而氣囊充氣過(guò)度很容易導(dǎo)致氣道黏膜缺血灌注損傷[2-3]，保持合理的氣囊壓力至關(guān)重要。人工氣道氣囊管理專(zhuān)家共識(shí)推薦每6~8 h監(jiān)測(cè)1次氣囊壓力,保證合理的氣囊壓力為25~30 cmH2O[4]（1 cmH2O=0.098 kPa）。目前氣囊壓力管理沒(méi)有規(guī)范化的管理標(biāo)準(zhǔn)，容易被護(hù)理人員忽視，這就導(dǎo)致了氣囊壓力管理不理想，從而給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了一定的風(fēng)險(xiǎn)[5]。失效模式與效應(yīng)分析（Failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的質(zhì)量管理理念，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)領(lǐng)域，如患者安全管理、靜脈輸液、預(yù)防跌倒及壓瘡管理等。FMEA將存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化，分析并改善護(hù)理工作中潛在的危險(xiǎn)因子，防止不良事件的發(fā)生[6]。本研究應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析提高機(jī)械通氣患者氣囊壓力達(dá)標(biāo)率，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取2019年1至6月在ICU住院的機(jī)械通氣患者60例作為對(duì)照組，其中男33例，女27例，平均年齡（52.47±16.77）歲；2019年7至12月在ICU住院的機(jī)械通氣患者60例為觀察組，其中男36例，女24例，平均年齡（54.43±19.26）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象年齡均大于18歲；經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣。所有患者均使用7.0、7.5或8.0號(hào)的氣管插管，并帶有高容低壓型橢圓形氣囊。導(dǎo)管使用時(shí)間1~7天。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

2 方法

調(diào)查2019年1至6月在ICU住院的機(jī)械通氣患者氣囊壓力達(dá)標(biāo)率及護(hù)理人員對(duì)氣囊壓力管理的認(rèn)知情況，運(yùn)用FMEA方法從人、物、法、環(huán)四個(gè)方面分析造成氣囊壓力未達(dá)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算并確定優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Risk Priority Number，RPN)及改進(jìn)措施，具體方法如下。

2.1 組建FEMA管理小組 由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等5人組成管理小組，組內(nèi)成員均為護(hù)師以上職稱；工作年限≥5年，60%的組員擁有ICU專(zhuān)科護(hù)士資格證，具有較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，所有組員進(jìn)行FMEA相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)，能熟練掌握其管理方法及應(yīng)用步驟。

2.2 流程分析FMEA小組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法及魚(yú)骨圖對(duì)氣囊壓力未達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行分析，繪制流程圖，分析護(hù)理操作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，組織各級(jí)人員討論，分析并列出氣囊壓力管理中每一個(gè)失效模式潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值（RPN） 小組成員對(duì)流程中潛在的失效模式進(jìn)行賦值，并計(jì)算RPN值。RPN=S×O×D，其中S表示嚴(yán)重程度，是指事件發(fā)生，傷害的可能性有多高；O表示出現(xiàn)的頻次，指失效模式發(fā)生的可能性有多高；D表示易探測(cè)度，指當(dāng)失效模式發(fā)生，被探測(cè)的可能性有多高［7］。S、O、D各分值1～10分，RPN得分越高，發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概率就越大，當(dāng)RPN得分≥125分時(shí)，需要采取措施進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)［8］。經(jīng)計(jì)算，列出高危因子，見(jiàn)表1。

2.4 制定改進(jìn)方案與措施

2.4.1 完善培訓(xùn)內(nèi)容FMEA小組對(duì)ICU新入職及輪轉(zhuǎn)護(hù)士加強(qiáng)關(guān)于人工氣道患者氣囊壓力監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，主要包括：①氣囊壓力監(jiān)測(cè)的目的和重要性；②常用的監(jiān)測(cè)方法；③氣囊測(cè)壓表的功能介紹及使用注意事項(xiàng)；④影響氣囊壓力變化的因素。認(rèn)真落實(shí)培訓(xùn)考核制度，并在考核結(jié)束后的一周內(nèi)隨機(jī)抽查護(hù)理人員實(shí)際掌握情況。對(duì)于培訓(xùn)內(nèi)容不合格的人員，由FMEA小組成員一對(duì)一帶教，直到護(hù)理人員全部掌握。

表1 機(jī)械通氣患者氣囊壓力管理的失效模式分析

2.4.2 改進(jìn)工作流程 患者轉(zhuǎn)交接單上增加氣囊壓力這一項(xiàng)，對(duì)于帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU的患者由責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間監(jiān)測(cè)氣囊壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)，若不符合要求則及時(shí)調(diào)整氣囊壓力至30 cmH2O，并在轉(zhuǎn)交接單和電子護(hù)理記錄單上同時(shí)記錄；針對(duì)臨床護(hù)理操作給患者造成的影響，制定以下改進(jìn)措施：①在吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理后及時(shí)測(cè)量氣囊壓力，對(duì)于操作造成的氣囊壓力衰減要及時(shí)將氣囊壓力維持在合理的水平。②在患者外出檢查、翻身拍背及俯臥位通氣前，保證氣囊壓力維持25~30 cmH2O，妥善固定氣管插管，密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，避免非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

2.4.3 改進(jìn)監(jiān)測(cè)手段 有研究表明，使用一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)氣囊壓力和手動(dòng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力相比能夠降低機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)有利于將氣囊壓力維持在合理的水平[9]。因此觀察組使用一次性傳感器對(duì)氣囊壓力進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每6 h記錄1次。統(tǒng)一氣囊壓力表的連接方式。余晶等[10]研究發(fā)現(xiàn)，三通接頭可以有效減少氣囊漏氣現(xiàn)象，減少誤吸的發(fā)生率。本研究將氣囊壓力表充氣端連接壓力延長(zhǎng)管及三通，避免了手持測(cè)壓表間斷測(cè)壓時(shí)，測(cè)壓表斷開(kāi)連接指示氣囊會(huì)造成套囊壓力損失。

2.4.4 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 以2018版中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南為參考依據(jù)[11]，給與機(jī)械通氣患者適度鎮(zhèn)靜，避免其躁動(dòng)和咬管，每班評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS評(píng)分-2~+1分。每天早上7點(diǎn)停用鎮(zhèn)靜藥，給予晨間喚醒，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，待患者出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療，防止鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量或不足給患者造成不良影響。

2.5 觀察指標(biāo) 比較培訓(xùn)前后護(hù)理人員關(guān)于氣囊壓力理論知識(shí)的掌握情況，由FMEA小組自行編寫(xiě)考核試題，采取百分制，考核內(nèi)容包括氣囊壓力監(jiān)測(cè)、氣囊測(cè)壓表的使用及影響氣囊壓力變化的因素等。氣囊壓力的達(dá)標(biāo)率情況，收集所有患者入院后24 h的氣囊壓力，每6 h監(jiān)測(cè)1次，監(jiān)測(cè)時(shí)保證患者床頭抬高30°，患者處于安靜休息狀態(tài)；比較實(shí)施FMEA前后失效模式的RPN值。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員關(guān)于氣囊壓力理論知識(shí)的掌握情況（表2）。

表2 氣囊壓力理論知識(shí)的掌握情況

3.2 氣囊壓力達(dá)標(biāo)率情況（表3）。

表3 氣囊壓力達(dá)標(biāo)率情況[次（%）]

3.3 實(shí)施FMEA前后失效模式的RPN值（表4）。

表4 實(shí)施FMEA前后失效模式的RPN值（分，±s）

表4 實(shí)施FMEA前后失效模式的RPN值（分，±s）

失效模式 改善前 改善后 t P低年資護(hù)士對(duì)氣囊管理相關(guān)知識(shí)缺乏338.52±58.48 77.40±25.41 14.38＜0.01評(píng)估不到位 398.60±106.17 80.64±28.28 7.21＜0.01臨床護(hù)理操作對(duì)氣囊壓力的影響361.50±50.96 85.40±28.47 10.26＜0.01氣囊監(jiān)測(cè)工具使用不當(dāng)352.66±111.61 73.80±37.92 6.26＜0.01患者鎮(zhèn)靜不到位 232.22±42.21 58.80±17.05 7.67＜0.01

4 討論

4.1 FEMA能夠提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)認(rèn)知能力 護(hù)理人員作為操作的執(zhí)行者，自身的理論水平對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響至關(guān)重要。谷紅俊等［12］對(duì)ICU工作一年以上的護(hù)士進(jìn)行了氣囊壓力相關(guān)知識(shí)的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)氣囊壓力知識(shí)的掌握程度與ICU工作年限呈正相關(guān)，低年資護(hù)士對(duì)氣囊管理知識(shí)掌握不夠理想。夏利華等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士氣囊壓力管理現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，只有30%的氣囊壓力在正常范圍，調(diào)查對(duì)象中有40%的護(hù)士接受過(guò)氣囊管理培訓(xùn)，氣囊管理知識(shí)得分較低。護(hù)士年資、學(xué)歷、職稱差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)院級(jí)別及是否接受過(guò)氣囊壓力培訓(xùn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，低年資及輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)氣囊壓力相關(guān)知識(shí)掌握薄弱，對(duì)于進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)于氣囊測(cè)壓表的使用方法及功能了解不足。為此，科室針對(duì)低層級(jí)及輪轉(zhuǎn)護(hù)士加強(qiáng)了氣道管理的培訓(xùn)考核，采用線上視頻，臨床實(shí)踐及理論培訓(xùn)相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，由FEMA小組成員負(fù)責(zé)考核，考核結(jié)束后一周內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)低層級(jí)及輪轉(zhuǎn)護(hù)士掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

4.2 FEMA降低了護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)FEMA目前廣泛應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，主要范圍包括安全用藥、靜脈輸液、跌倒墜床等。研究證實(shí)，F(xiàn)EMA可以降低患者不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全［14-15］。而FEMA在氣道管理方面應(yīng)用較少，氣囊壓力的過(guò)高與過(guò)低都會(huì)對(duì)患者造成一定的影響，氣囊壓力過(guò)低會(huì)增加VAP及非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，我國(guó)VAP發(fā)生率為18%～60%，病死率在30%以上，而氣囊壓力過(guò)高會(huì)造成患者氣道黏膜的損傷［10］。王斐等[16]將FEMA應(yīng)用在降低氣管插管患者VAP發(fā)生率中，結(jié)果顯示，通過(guò)優(yōu)化護(hù)理工作流程，降低了患者VAP的發(fā)生率。本研究顯示，給與改進(jìn)措施后，觀察組機(jī)械通氣患者氣囊壓力達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析管理工具，對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)，執(zhí)行規(guī)范流程，能有效識(shí)別機(jī)械通氣患者氣囊壓力管理過(guò)程中存在的安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)潛在風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因、失效模式進(jìn)行量化與評(píng)分，并通過(guò)計(jì)算RPN得分，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從流程上加以改進(jìn)與優(yōu)化，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，避免類(lèi)似的不良事件或缺陷發(fā)生。

4.3 研究的局限性FMEA本身存在著一定的局限性，RPN值量化過(guò)程中，S、O、D各維度等級(jí)賦值很大程度上依賴于小組成員對(duì)研究程序的了解程度及自身的工作經(jīng)驗(yàn)，具有一定的主觀性。這就要求參與的團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)充分了解FMEA與氣囊壓力管理的相關(guān)知識(shí)，使危機(jī)值賦值更客觀、準(zhǔn)確。

綜上所述，與常規(guī)氣囊壓力監(jiān)測(cè)相比，F(xiàn)EMA能將氣囊壓力監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)管理控制在操作流程實(shí)施前，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，提高機(jī)械通氣患者氣囊壓力達(dá)標(biāo)率，是一種切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。