潘春芳 王艷 竇英茹 朱慶捷 劉琪 孟秀鳳 張梅娟

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州225001；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院新區(qū)分院）

新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease-19,COVID-19）簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎,是由新型冠狀病毒感染引起的傳染病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。俯臥位通氣（prone position ventilation,PPV）是指在機(jī)械通氣過(guò)程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態(tài)的治療性體位的措施[2]。它可以通過(guò)體位改變?cè)黾臃谓M織背側(cè)通氣、均一化肺內(nèi)胸腔內(nèi)梯度，改善肺組織應(yīng)力和應(yīng)變分布，促進(jìn)分泌物清除，從而改善患者通氣及降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生；適用于通氣障礙的患者，尤其是出現(xiàn)氧合障礙的患者。在新冠肺炎危重癥患者的診治中，俯臥位通氣被寫(xiě)入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，作為挽救治療方法指導(dǎo)臨床工作。我院新區(qū)分院作為揚(yáng)州市新冠肺炎定點(diǎn)診治醫(yī)院，疫情期間共收治確診新冠肺炎患者23例，其中有3例重型患者，2例危重型患者。對(duì)5例患者實(shí)施俯臥位通氣治療，對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

5例患者中男3例，女2例，年齡45～72歲。均因發(fā)熱、咳嗽就診，體溫37.8～39.1℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2.45～4.51）×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.35～0.88）×109/L，C反應(yīng)蛋白134～528 mg/L，肌鈣蛋白2.439～4.512 ng/mL，肌紅蛋白54～1 156 ng/mL。胸部CT示:肺多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變或雙肺多發(fā)磨玻璃影。RTPCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，確診新型冠狀病毒肺炎。入院后5例患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示氧合指數(shù)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）]154～253 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。1例患者直接予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。4例患者先給予經(jīng)鼻高流量氧療，其中1例患者經(jīng)鼻高流量氧療2 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果氧合情況無(wú)明顯改善，改為氣管插管行有創(chuàng)通氣，其余3例患者繼續(xù)經(jīng)鼻高流量氧療。為了改善患者的氧合狀態(tài)和防止重型病例發(fā)展為危重型病例，給予5例患者俯臥位通氣治療。根據(jù)患者的病情決定俯臥位通氣時(shí)間，每天俯臥位8～12 h，5～8 d后5例患者肺部情況和氧合狀態(tài)明顯改善，停止俯臥位通氣治療。10～15 d 5例患者經(jīng)連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性后均康復(fù)出院。

2 俯臥位通氣的實(shí)施

2.1 人員準(zhǔn)備 俯臥位通氣患者病情危重，同時(shí)俯臥位通氣技術(shù)并不屬于常規(guī)治療手段，新冠肺炎病區(qū)醫(yī)護(hù)人員來(lái)自各個(gè)科室，只有部分人員有管理俯臥位通氣的經(jīng)驗(yàn)，加上醫(yī)護(hù)人員穿厚重的防護(hù)服，戴三層手套，佩戴護(hù)目鏡視野模糊，使俯臥位操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，抽調(diào)重癥專(zhuān)科和有管理俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員4名，另加4名醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助完成。由于操作時(shí)與患者近距離接觸，醫(yī)護(hù)人員在原三級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上加戴防護(hù)面屏。

2.2 物品準(zhǔn)備U型硅膠墊1個(gè)，胸前硅膠墊1個(gè)，軟枕4～5個(gè)，安普貼數(shù)張，康惠爾滲液吸收貼數(shù)張，電極片5個(gè)。

2.3 患者準(zhǔn)備 操作前向患者說(shuō)明俯臥位通氣目的、意義、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者理解和配合；氣管插管的患者給予清除人工氣道、口鼻腔分泌物，用膠布、盤(pán)帶固定人工氣道，維持人工氣道氣囊壓力30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氣管插管及呼吸機(jī)管道放置在翻身方向的對(duì)側(cè)，重點(diǎn)檢查呼吸機(jī)管道各個(gè)接口，防止脫落；斷開(kāi)不必要的靜脈通路；各項(xiàng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)線整理順暢，沿置管方向放置在患者身體一側(cè)延伸至床頭；操作前1 h暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，回抽胃內(nèi)容物，夾閉胃管，防止返流和誤吸；導(dǎo)尿管夾閉后放置在兩腿中間；給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松劑；脫衣服，貼電極片于背部。

2.4 翻轉(zhuǎn)體位8名醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)合理分工，頭尾各1人，左右各3人。有重癥專(zhuān)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的1人負(fù)責(zé)患者頭部，保護(hù)氣管插管和呼吸機(jī)管路，防止?fàn)坷撀鋵?dǎo)致飛沫和氣溶膠擴(kuò)散，同時(shí)發(fā)號(hào)施令并協(xié)助其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，左右各2人負(fù)責(zé)近側(cè)管道安全和翻轉(zhuǎn)，另外2人協(xié)助翻轉(zhuǎn)和鋪墊，先將患者移到床的一邊，然后轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)至俯臥位，使患者胸部、髖部、膝關(guān)節(jié)落在硅膠墊和軟枕上；頭偏向一側(cè)，在受壓側(cè)頭部墊上U型墊，防止氣管導(dǎo)管受壓，雙手向上彎曲，放于頭部?jī)蓚?cè)，騰空腹部。

3 風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)士是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控措施的執(zhí)行者，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)管理能力尤為重要[3]。新冠肺炎患者的俯臥位通氣，存在安全風(fēng)險(xiǎn)，如患者飛沫或氣溶膠擴(kuò)散引起醫(yī)護(hù)人員感染、體位變動(dòng)引起血壓波動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間俯臥引起皮膚壓力性損傷、肢體壓迫引起神經(jīng)損傷、鼻飼液引起返流導(dǎo)致誤吸、患者不耐受等。如何預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，關(guān)鍵是要嚴(yán)格掌握俯臥位通氣護(hù)理和院感防控的要點(diǎn)，根據(jù)高危因素制定護(hù)理措施是成功預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[4]。

3.1 感控管理 經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新冠肺炎主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。因此避免和減少飛沫或氣溶膠的擴(kuò)散是預(yù)防醫(yī)護(hù)人員感染的關(guān)鍵。

3.1.1 經(jīng)鼻高流量氧療患者的管理3例重型患者給予經(jīng)鼻高流量氧療，根據(jù)患者的主觀感受、生命體征及檢驗(yàn)結(jié)果合理設(shè)置參數(shù)，氧流量45～55 L/min，吸氧濃度50%～65%，溫度35～37℃。選擇合適的接頭，采用封閉式自動(dòng)續(xù)水的濕化罐，濕化用水為滅菌注射用水，定時(shí)協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，促進(jìn)引流。為了避免和減少飛沫或氣溶膠的擴(kuò)散，使用高流量氧療時(shí)，遵循開(kāi)機(jī)-設(shè)置初始參數(shù)-戴鼻塞-送氣的順序進(jìn)行操作；停止使用時(shí)先關(guān)機(jī)或者下調(diào)流量為零，再取下鼻塞；治療期間患者配戴醫(yī)用外科口罩。

3.1.2 氣管插管患者的管理 機(jī)械通氣是新冠肺炎危重癥患者最重要的生命支持手段，但呼吸機(jī)及其相關(guān)配件在使用中易出現(xiàn)攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴(kuò)散，是一種高風(fēng)險(xiǎn)的院感傳播途徑[5]。2例危重型患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，為了避免和減少飛沫或氣溶膠的擴(kuò)散，采取以下措施：使用一次性呼吸環(huán)路，集水杯使用帶有單向閥的直列裝置，傾倒冷凝水時(shí)先按呼吸機(jī)stand by鍵暫停通氣，然后在近呼吸機(jī)出氣端直接斷開(kāi)呼吸機(jī)再傾倒冷凝水，避免冷凝水意外噴濺污染護(hù)理人員；在呼吸機(jī)的吸氣和呼氣端安裝細(xì)菌過(guò)濾器；采用自制的半自動(dòng)濕化罐添加濕化水；全程使用密閉式吸痰管，沖洗吸痰管時(shí)借助血管鉗，按夾住沖洗管-打開(kāi)蓋帽連接注射器-松開(kāi)血管鉗-沖洗-夾血管鉗-斷開(kāi)注射器蓋上蓋帽的順序，保證全程密閉；定時(shí)檢查呼吸機(jī)各個(gè)接口，保證連接緊密，防止脫落；及時(shí)清除口鼻分泌物；保持氣囊壓力30 cmH2O，2 h拍背1次促進(jìn)痰液引流。治療期間，無(wú)醫(yī)護(hù)人員感染。

3.2 病情監(jiān)測(cè) 密切監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，觀察呼吸機(jī)參數(shù)的變化，尤其是呼吸頻率、潮氣量和氣道峰壓、平臺(tái)壓的改變，設(shè)置合理的監(jiān)護(hù)儀報(bào)警限；俯臥位2 h查血?dú)夥治?，?duì)比俯臥位前后氧合改善情況。俯臥位時(shí)出現(xiàn):①動(dòng)脈收縮壓降低到90 mmHg或較基礎(chǔ)值下降30 mmHg;②心率增加到140次/分,或較復(fù)張前增加20次/分;③發(fā)生心律失常,致血壓下降;④脈搏氧飽和度降低到90%或較復(fù)張前降低5%以上，立刻終止俯臥位[6]。本組1例患者俯臥位進(jìn)行過(guò)程中出現(xiàn)短暫低血壓，未經(jīng)特殊處理自行恢復(fù)正常。

3.3 皮膚管理 多中心的RCT研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位發(fā)生壓力性損傷的比值是仰臥位的1.53倍[7]。毛秋瑾等[8]研究表明采取俯臥位通氣治療時(shí)，發(fā)生皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、乳部等骨突和下垂部位，特別是患者顏面部處于低垂部位易出現(xiàn)水腫，受壓后更容易破損。俯臥位通氣前，在患者容易受壓部位先用安普貼保護(hù)，翻身過(guò)程中禁止拖拉拽，8名醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作協(xié)調(diào)一致；電極片粘貼于患者背部；用康惠爾滲液吸收貼無(wú)縫隙拼接成胸部大小的方墊，墊于胸部硅膠墊上，保護(hù)胸部皮膚；將患者頭部放置U型硅膠墊上，偏向一側(cè)，氣管插管安置在U型硅膠墊的凹槽內(nèi)防止受壓；在患者肩部、髖部和雙下肢下方墊軟枕，使膝部及足尖空出避免受壓,調(diào)整男性患者陰囊部位或女性患者乳房避免受壓；抬高床頭15°防止顏面部腫脹。俯臥位通氣期間，2 h變換受壓部位，左右交替低幅度側(cè)翻身，變換軟枕位置。本組1例患者左側(cè)耳垂壓紅，囑患者頭部偏向右側(cè)，減少左側(cè)耳垂受壓時(shí)間，同時(shí)將兩側(cè)耳垂用安普貼保護(hù)，壓紅逐漸消失。

3.4 肢體管理 俯臥位通氣過(guò)程中，2 h變換手臂位置，將患者雙上肢與身體平行或略外展放置，前臂向上放于頭側(cè)或向下放于身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導(dǎo)致缺血而引起臂叢神經(jīng)損傷；每班監(jiān)測(cè)患者雙側(cè)腿圍、末梢血運(yùn)。肢體氣壓治療，每日3次，防止患者鎮(zhèn)靜、肌松期間血栓形成。俯臥位間隙，停止鎮(zhèn)靜藥物喚醒患者，評(píng)估患者四肢肌力情況，5例患者肌力均正常。

3.5 營(yíng)養(yǎng)管理 新冠肺炎重型、危重型患者由于發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白升高、蛋白質(zhì)減少的比例顯著高于非重癥患者[9]，提示能量消耗、蛋白質(zhì)分解代謝更嚴(yán)重，因此營(yíng)養(yǎng)治療也更加重要。營(yíng)養(yǎng)是提高人體免疫力的關(guān)鍵[10]，應(yīng)成為新冠肺炎感染患者，尤其是重癥患者的常規(guī)治療和核心手段[11]。蔣琪霞等[12]的一項(xiàng)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防壓瘡效果的Meta分析表示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯降低壓瘡危險(xiǎn)患者的壓瘡發(fā)生率。因此,如病情允許盡早為患者應(yīng)用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng),保證營(yíng)養(yǎng)的供給,改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況,有利于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。俯臥位通氣的患者由于體位的影響更容易發(fā)生胃液返流從而引起誤吸，為了防止2例氣管插管的危重型新冠肺炎患者發(fā)生誤吸，對(duì)其實(shí)施床邊盲插鼻腸管來(lái)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由于護(hù)士身穿防護(hù)服，無(wú)法通過(guò)聽(tīng)診判斷位置；加上三層防護(hù)手套降低了插管時(shí)手的感覺(jué)，使床邊盲插鼻腸管的難度大大增加。采取胃腸減壓漏氣法聯(lián)合床邊X線攝片來(lái)判斷鼻腸管是否在位，確定位置后使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)均勻滴注，從20～30 mL/h開(kāi)始，2 h后無(wú)潴留以10 mL/h的速度遞增，直至60～100 mL/h[13],4 h檢查1次潴留情況。俯臥位治療期間，2例患者均未發(fā)生誤吸。

3.6 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理 醫(yī)護(hù)人員行動(dòng)操作不便，增加了俯臥位操作難度,且維持俯臥位6 h以上,患者難以耐受，做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理尤為重要。俯臥位通氣前給予右美托咪定0.4～0.8 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入,瑞芬太尼0.02～0.04μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，2例氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣患者給予羅維庫(kù)溴銨首劑4 mg/h靜脈注射,后予1～2 mg/h維持；俯臥位通氣期間密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據(jù)效果及時(shí)調(diào)整藥物劑量，維持鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）評(píng) 分-4～-5分，重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評(píng)估表（Critical care pain Observation tool,CPOT）評(píng)分2分，以減少患者氧耗,避免不良刺激,增加患者舒適度。俯臥位通氣期間，2例氣管插管的危重型患者處于充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，3例重型患者能夠配合治療，未發(fā)生管道滑脫、煩躁、譫妄等現(xiàn)象。

4 小結(jié)

重型、危重型新冠肺炎患者的肺內(nèi)病變可在短期內(nèi)快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)改變，危及患者的生命。俯臥位通氣可促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善氧合狀況。然而由于新冠肺炎的傳染性和俯臥位體位的特殊性，患者和醫(yī)護(hù)人員面臨許多風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，努力做好精確評(píng)估和預(yù)警管理，采取積極有效預(yù)防措施，避免各種不良事件的發(fā)生。