樂文潔

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300350）

新型冠狀病毒經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。新型冠狀病毒感染的肺炎以發(fā)熱，乏力，干咳等為主要表現(xiàn)。確診病例單人單間隔離治療。帕金森綜合征患者在因疫情造成的親屬隔離的陌生病房環(huán)境中極易出現(xiàn)情緒波動，護理難度大。現(xiàn)將病房收治的1例合并帕金森綜合征及認(rèn)知障礙患者的護理總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者男性，76歲，于2020年2月8日出現(xiàn)發(fā)熱。體溫最高38.2℃，伴咳嗽、咳痰。胸部CT檢查示:雙肺多發(fā)磨玻璃影。發(fā)熱第2天，區(qū)疾控中心回報第一次病毒核酸檢測呈陽性，2020年2月11日市疾控中心第二次檢測病毒核酸結(jié)果陽性。經(jīng)市專家組確認(rèn)為新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例，轉(zhuǎn)入新冠肺炎定點救治醫(yī)院。患者無疫區(qū)旅居史，密切接觸的親屬中有3人確診為新冠肺炎。患者既往帕金森綜合征6年。入院查體欠合作，神志清楚,行動緩慢,雙手震顫,聽力減退,溝通欠佳。入院給予認(rèn)知測評，應(yīng)用簡易精神狀況量表MMSE評分為23分，屬于輕度認(rèn)知障礙[1]。應(yīng)用帕金森病綜合量表UPDRS評分為45分。入院當(dāng)天行動脈血氣分析：pH 7.468，PO276.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO234.3 mmHg、氧和指數(shù)364 mmHg。診斷為新型冠狀病毒感染的肺炎（普通型），帕金森綜合征，認(rèn)知障礙（輕度）。患者靜脈血栓栓塞VTE評分1分，中醫(yī)辯證分型為濕濁中阻。患者入院后遵醫(yī)囑給予呼吸道傳染病護理常規(guī)，嚴(yán)密隔離護理，持續(xù)生命體征監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，重組人干擾素α-2b注射液(假單孢菌)霧化吸入，給予乙酰半胱氨酸片口服排痰治療，以及洛匹那韋和阿比多爾口服藥抗病毒治療,同時輔以中藥湯劑口服溫化濕濁，宣暢三焦。入院第14天復(fù)查：血氣分析pH 7.432、PO283.7 mmHg、PCO240.3 mmHg、氧合指數(shù)398 mmHg，咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。入院后第14天及第16天復(fù)查咽拭子標(biāo)本的新型冠狀病毒RT-PCR病毒基因測序陰性，胸部CT雙肺上、下葉及右肺中葉病灶密度變淡，于入院第16天治愈出院。出院時患者體溫正常，無咳嗽咳痰，無胸悶憋氣癥狀，共計住院16天。

2 護理

2.1 一般護理 制訂護理計劃，給予呼吸道傳染病護理常規(guī)，嚴(yán)密隔離，保證充分的休息與睡眠，減少機體氧耗。遵醫(yī)囑予持續(xù)鼻導(dǎo)管2 L/min氧療及生命體征監(jiān)護。嚴(yán)密監(jiān)測體溫及血氧飽和度，患者住院期間未發(fā)生活動后氣促，呼吸困難等情況，患者肢體末梢循環(huán)良好，無發(fā)紺等提示病情加重的細(xì)節(jié)變化，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀進展加重。

2.2 癥狀護理

2.2.1 發(fā)熱 患者入院后連續(xù)3天高熱，期間嚴(yán)格要求臥床休息,協(xié)助采取舒適的體位，增加飲水量。患者住院期間體溫最高達38.5℃，無寒戰(zhàn)，無肢體酸痛癥狀。遵醫(yī)囑給予口服洛索洛芬分散片對癥退熱治療，發(fā)熱期間每4小時測量體溫，體溫表專人專用。測量體溫時，由護士輔助完成，避免患者因手部震顫操作不當(dāng)而造成體溫表摔碎或誤傷。遵醫(yī)囑應(yīng)用洛索洛芬退熱藥物后，患者大量出汗，及時更換汗?jié)竦囊挛?，保證患者的舒適?；颊?4小時出入量平衡，無虛脫表現(xiàn)，于3天后體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 咳嗽咳痰 遵醫(yī)囑給予霧化療法，促進患者有效排痰，霧化面罩專人專用，治療結(jié)束為患者擦凈口鼻周邊分泌物，協(xié)助正確佩戴口罩。指導(dǎo)患者采取坐位,先進行深而慢的腹式呼吸5~6次,然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5 s，繼而縮唇，緩慢經(jīng)口腔將肺內(nèi)的氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5 s，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽時捂好口鼻。同時遵醫(yī)囑給予抗病毒、止咳及祛痰藥物?；颊哂谌朐?周后咳嗽咳痰癥狀明顯改善,對癥用藥期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.3 便秘 患者入院3天未排便，考慮與活動減少，作息改變有關(guān)。經(jīng)與營養(yǎng)科溝通，安排含纖維素多的食物,鼓勵患者多吃新鮮蔬菜、水果，多喝水，同時協(xié)助患者自行每天雙手順時針按摩腹部，促進腸蠕動[2]；遵醫(yī)囑給予乳果糖口服10 mL每日3次潤腸助便，患者于入院第5天順利排便，性狀正常?；颊吲疟闱霸诒闫骼锏谷胍黄可w84消毒液，便后同樣倒入消毒液，前后各作用10分鐘，對患者大便消殺[3]。

2.3 安全護理

2.3.1 感染防護 統(tǒng)一配發(fā)醫(yī)用外科口罩供患者住院期間佩戴使用，每4小時為患者更換1次。安排患者入住負(fù)壓隔離病房，以保證新鮮空氣可以流進病房，而被患者污染過的空氣不會泄露出去。告知患者不可擅自打開病室門窗。因患者溝通交流輕度障礙，特制作紅色的“禁止通行”提示牌懸掛或粘貼在門窗處。在起到一定警示效果的同時，又保證了病室以及緩沖間負(fù)壓的安全有效性。為患者采集的所有化驗標(biāo)本在送檢前使用季銨鹽物表消毒濕巾進行標(biāo)本采集容器的擦拭初消后方可送檢[4]。病室內(nèi)垃圾桶一律使用黃色感染醫(yī)療廢物垃圾桶，患者所有的生活垃圾均以黃色垃圾袋雙袋雙扎，且每層垃圾袋密封后外噴1 000 mg/L含氯消毒劑。

2.3.2 住院安全 將移動隔離區(qū)護士工作臺位置調(diào)整至患者病室外，方便觀察患者情況，在書寫護理文書時避免背對患者病室門窗，以保證一定的觀察視野。安排有經(jīng)驗的神經(jīng)科護士進行專人專護[5]。針對患者帕金森運動障礙和輕度認(rèn)知障礙的病情特點，從以下幾個方面有針對性的評估患者的跌倒高風(fēng)險：①患者意識清楚嗎？能正常交流嗎？②患者能獨立行走嗎？最近摔過嗎？③我離開患者會走丟、摔倒嗎？④我說坐著別動會聽話嗎？依從性好嗎？⑤晚上吃睡覺藥嗎？根據(jù)對患者活動的觀察以及和患者交流后明確如廁是患者跌倒的高危時刻，在患者長期臥床后，護士協(xié)助患者緩慢下床，在其站立前于床旁靜坐幾分鐘，夜班時段病室和衛(wèi)生間環(huán)境要保證光線充足。利用晨晚護及進入病室治療后時刻保證室內(nèi)物品擺放便于患者隨手取用，過道通暢無障礙，地面干燥無水漬，隨時檢查床檔、床閘的安全性能，保持其功能狀態(tài)完好。在陪同患者外出檢查時做好防寒保暖，以及使用輪椅的安全防護。確保不在患者病室內(nèi)存放處理銳器的剪刀以及患者自用的剃須刀，防止發(fā)生誤傷意外。此外，遵醫(yī)囑采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，分析其血糖波動趨勢，以助于評估有無低血糖風(fēng)險而誘發(fā)跌倒。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)隔衣掃描，無需采血，不僅增加患者的舒適度，同時也方便患者的配合[6-7]。住院期間，該患者血糖波動曲線正常，無低血糖的發(fā)生，無跌倒發(fā)生。

2.4 飲食護理

2.4.1 進食方法 協(xié)助患者進食或飲水前抬高床頭，給予半坐位；保證患者注意力集中和充足的時間及安靜的進食環(huán)境，指導(dǎo)患者少量分次吞咽，避免吃堅硬和含有骨刺及圓形的食物。

2.4.2 飲食制訂 安排營養(yǎng)科治療師根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、疾病不同階段、癥狀體征、生化輔助檢查結(jié)果等，綜合評估患者的代謝狀態(tài)，制作個性化治療膳食，實現(xiàn)飲食的多樣化和合理搭配，滿足機體各種不同營養(yǎng)素的需要，改善機體代謝紊亂。發(fā)放每一份制作完成的盒飯前都會貼上標(biāo)簽并把主食和每份菜單獨稱重記錄，飯后稱重剩飯，計算患者實際攝入了多少能量，再告知營養(yǎng)科，利用口服營養(yǎng)補充劑補充相應(yīng)的能量缺口?；颊呙刻爝M餐反映好，食欲正常，對菜品口味及咀嚼適應(yīng)度表示滿意。

2.5 心理護理 利用進入病室治療的時機，加強與患者的溝通交流，多給予關(guān)懷關(guān)愛。用眼神、簡單肢體語言等方式，配合語言交流，耐心傾聽患者的主訴，了解到患者緊張恐懼的心理狀態(tài)，以及生活無助和情感孤獨的情緒狀態(tài)，向患者講明隔離治療的重要性和必要性，隔離手段不僅是為了更好的觀察治療，更是為了保護親人和社會安全。利用隔離室的專用手機，協(xié)助患者與外界親友溝通情感，獲得心理的支持安慰與情感聯(lián)絡(luò)，減少患者的孤獨感。此外，通過病室的電視新聞，為患者講解疫情相關(guān)的信息和衛(wèi)生科普知識，進而達到穩(wěn)定患者情緒的目的。同時，在與患者溝通的過程中做到態(tài)度和藹、語言誠懇、尊重患者，不隨意打斷患者說話，多使用安慰性，非命令性溝通方式安撫其心理，避免患者情緒激動，鼓勵其積極配合治療，早日康復(fù)，與其家人團聚?；颊邔τ诹羧⊙适米踊灻黠@表現(xiàn)出害怕和緊張，對操作的醫(yī)生存在抗拒恐懼，利用患者對護士聲音熟悉的特點，由護士進行解釋，不僅起到了明顯的安撫鼓勵支持效果，也增加了患者對醫(yī)生指令正確配合的效果，有護士全程參與標(biāo)本的采集留取不僅對咽拭子標(biāo)本的采集的準(zhǔn)確性有保證，也提高了患者的信賴安全感[7]?；颊咦≡浩陂g情緒狀態(tài)良好，睡眠安穩(wěn)，能有效配合各項治療護理。

2.6 用藥護理 患者高齡，心血管功能差，應(yīng)用抗病毒藥物治療時，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測其血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的改變?；颊哂盟幤陂g生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)。在服用乙酰半胱氨酸治療期間，觀察患者咳痰、排痰的療效以及有無出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。該患者在治療期間未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。針對該患者存在輕度認(rèn)知障礙，護士做到督促患者按時按量服藥。

2.7 功能鍛煉 患者臥床期間由護士協(xié)助進行被動功能鍛煉，包括下肢的床上踝關(guān)節(jié)背伸，踝泵訓(xùn)練和關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)展、屈曲活動，以增加下肢靜脈的血流速度，同時每日觀察下肢顏色、溫度及有無腫脹，住院期間患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓?；颊哂诖才曰顒訒r，由護士協(xié)助安全防護?；颊咂鸪跻虿辉附o醫(yī)護人員增添麻煩且害怕跌倒而不敢行走，護士向患者講解示范在步行轉(zhuǎn)彎時像時鐘一樣，一側(cè)腳先向轉(zhuǎn)彎的方向邁出，另一側(cè)腳再跟上。在患者返回床上時，指導(dǎo)其堅持走到床邊的正前方再轉(zhuǎn)身，然后扶床檔再坐下。在患者如廁時，指導(dǎo)患者先一只手扶在門框或墻壁等穩(wěn)定的支撐點后，再用另一只手去開門。該患者在住院期間，已基本掌握了正確的日?；顒臃椒ㄒc。此外，針對患者帕金森手部震顫，肌肉僵硬的病情特點，指導(dǎo)患者 分4個步驟進行手指功能鍛煉：①雙手五個手指依次對應(yīng)敲擊；②雙手食指、中指、無名指、小拇指依次敲擊該手的大拇指；③雙手五個手指交叉抱拳；④雙手五個手指依次伸出再依次收回。這4個動作每天進行20遍，患者自覺手部動作僵硬的癥狀較前明顯改善。

2.8 出院指導(dǎo)

2.8.1 集中醫(yī)學(xué)觀察期間的注意事項 聽從管理人員的統(tǒng)一調(diào)度，服從各項規(guī)章要求，配合可能的相關(guān)密切接觸者的流行病學(xué)調(diào)查。在工作人員的協(xié)助下，定時監(jiān)測上報體溫。定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，咳嗽、打噴嚏時使用紙巾或屈肘遮掩口鼻，防止飛沫傳播。如廁后，蓋好坐便器上蓋再沖水。自身保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽、飯前便后要用流動水洗手，或者使用含有酒精成分的免洗洗手液。

2.8.2 出院帶藥指導(dǎo) 制作了患者出院帶藥的服藥指導(dǎo)告知書，寫清各種藥品的名稱，服藥方法及注意事項，同時告知患者堅持服藥的重要性，不可擅自停藥減量。如在隔離觀察點出現(xiàn)不適，尤其是發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀或腹瀉等消化道癥狀時，請聯(lián)系工作人員并佩戴醫(yī)用外科口罩至附近醫(yī)院預(yù)檢分診，由醫(yī)院工作人員安排就診。

2.8.3 活動鍛煉指導(dǎo) 針對患者存在的輕度認(rèn)知障礙，特別制訂文字版的出院指導(dǎo)說明，以便保證出院后患者在各方面能獲得延續(xù)護理，從而延緩身體功能障礙的發(fā)生和發(fā)展,以延長壽命,提高生活質(zhì)量[8]。在出院告知指導(dǎo)中特別說明患者應(yīng)加強日常生活動作訓(xùn)練，如進食、洗漱、穿脫衣服等盡量自理。建議安排家人協(xié)助按摩肢體，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮。以書面形式告知家屬應(yīng)關(guān)愛體貼患者，少指責(zé)，多鼓勵[9]，盡力為患者居家創(chuàng)造良好的親情氛圍。

2.8.4 居家安全指導(dǎo) 服從統(tǒng)一安排，結(jié)束在集中隔離觀察點行醫(yī)學(xué)觀察2周后返家。在出院指導(dǎo)告知書中明確患者居家生活時不要單獨使用煤氣、熱水器及水果刀、菜刀等銳利器械,防止受傷等意外。避免讓患者進食帶骨刺的食物和使用易碎的器皿。避免快速坐起或下床活動,防止跌倒。患者外出時需人陪伴，建議其衣服口袋內(nèi)要放置寫有患者姓名、住址和聯(lián)系電話的“安全卡片”，或佩戴手腕識別牌，以防走失。

3 小結(jié)

對于延緩帕金森病及認(rèn)知障礙患者的病情進展最重要的因素之一就是熟悉的居家環(huán)境以及社會關(guān)系的支持，而新冠肺炎的高傳染性導(dǎo)致患者住院期間需要嚴(yán)密隔離，因此應(yīng)在保證科學(xué)防護的前提下，向患者提供全方位的護理，認(rèn)真觀察病情，落實各項基礎(chǔ)護理，重視基礎(chǔ)病、合并癥的治療，制訂個性化的護理方案，準(zhǔn)確及時做好各種護理高危因素的評估與防范。同時，要滿足患者在隔離期間生活需求上的特殊性，提供高質(zhì)量的安全護理，保證患者的治療安全。