陳艷茹 楊華清 卓妍 陳隱

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州350014）

乳腺癌是威脅女性身心健康的常見惡性腫瘤[1]。且患者在診斷、治療和康復(fù)期間普遍存在心理痛苦[2]。心理痛苦是由多重因素決定的一種不愉快的情緒體驗，包括行為、認(rèn)知、情感等心理體驗，社會體驗，精神本質(zhì)上的體驗等，不良的情緒體驗?zāi)苊黠@地干擾患者應(yīng)對癌癥、軀體癥狀以及治療的能力，并對治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。共情護理是一種基于共情理論的護理模式，旨在運用共情技巧感知患者的情緒和心理狀況，并做出正確的識別和評價，最終形成有效的護理干預(yù)，以滿足患者的軀體需要和減輕心理痛苦[4-5]。本研究將共情護理應(yīng)用于乳腺癌放療患者，觀察其對患者心理痛苦、焦慮抑郁水平、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月在我科進行放療并且自愿接受本研究的120例乳腺癌住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理組織學(xué)確診為乳腺癌，且知曉病情；②采用適形調(diào)強放療，劑量每次1.8~2.0 Gy，每日1次，每周5次，總劑量為50 Gy，共治療25~28次；③溝通良好，無交流障礙；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②放療過程中伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致無法完成研究；③既往有精神病史或認(rèn)知功能障礙；④預(yù)計生存期＜6個月。將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院先后順序，分為對照組和觀察組各60例。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，包括：放療前心理護理、飲食護理、告知放療注意事項；放療期間皮膚護理、不良反應(yīng)的觀察及癥狀的護理；放療后的健康宣教和出院隨訪。干預(yù)時間每次30~60 min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上引入共情式干預(yù)方法。

1.2.1 研究人員的選擇及培訓(xùn) 成立包括護士長1名、資深護理專家1名、國家二級心理咨詢師1名、高年資責(zé)任護士4名、在職研究生1名組成的共情護理小組。由護士長擔(dān)任組長，護理專家及心理咨詢師擔(dān)任顧問，責(zé)任護士負(fù)責(zé)護理干預(yù)的實施與落實，在職研究生負(fù)責(zé)問卷測評及數(shù)據(jù)分析。為了保證共情護理實施的質(zhì)量和減少不同干預(yù)者間個體差異，研究前小組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括共情護理的概念及相關(guān)理論知識、感受性訓(xùn)練、護理心理學(xué)、護患溝通技巧、服務(wù)禮儀規(guī)范、問卷調(diào)查方法及資料收集方法的質(zhì)量控制。培訓(xùn)方式包括講授、情景模擬、案例討論、角色扮演等。

1.2.2 共情護理的實施 采用綜合的“一聽二應(yīng)三認(rèn)同四回應(yīng)”的共情護理模式[6]，由責(zé)任護士對研究對象進行一對一的護理干預(yù)，干預(yù)時間點同對照組，分別在放療前、放療期間和放療后進行，每次30~60 min。

1.2.2.1 “一聽”：運用溝通技巧與患者建立良好的溝通，建立相互信任的關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求。如多數(shù)患者對于放療療效的不確定及放療中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥感到焦慮和痛苦。護理人員應(yīng)真誠理解這種感受，耐心傾聽，并認(rèn)真觀察患者表情、語調(diào)、肢體動作等非語言的表達，準(zhǔn)確掌握患者的情感需求。

1.2.2.2 “二應(yīng)”：運用眼神示意、點頭等方式鼓勵患者表達內(nèi)心情感，通過握手、拍背以及“嗯，那確實不好受”等表達對患者的理解和同情，適時回應(yīng)，增強對其情緒的共情反應(yīng)，使患者感受到“我與你同在”。

1.2.2.3 “三認(rèn)同”：認(rèn)同患者內(nèi)心的感受，共情體驗。在溝通過程中，進行換位思考，以患者的視角看待問題，感同身受患者內(nèi)心的痛苦，形成共情反應(yīng)，并不斷改進與患者溝通的方式，適應(yīng)其情感需求。

1.2.2.4 “四回應(yīng)”：信息的整理與反饋，正向引導(dǎo)。將與患者溝通、進行換位思考獲得的信息不斷進行整合，歸納患者負(fù)面情緒的根源所在，運用心理學(xué)的重建自我認(rèn)知技術(shù)，制定相應(yīng)的心理疏導(dǎo)策略。對放療療效和并發(fā)癥產(chǎn)生的疑慮及時給予解答，講解放療的相關(guān)知識，并積極反饋“乳腺癌是治療效果較好的疾病，經(jīng)過積極治療，是可以長期帶瘤生存的”，同時由病情穩(wěn)定、心態(tài)健康的乳腺癌患者做抗癌經(jīng)歷分享，增強情感共鳴，激發(fā)患者的抗病決心。

1.3 評價方法 兩組患者均于放療前1周和放療療程結(jié)束后當(dāng)天接受問卷測評。

1.3.1 心理痛苦溫度計（Distress Thermometer,DT）及其問題列表（Problem List,PL） 采用NCCN推薦的心理痛苦溫度計[8]。該量表分為兩部分：①心理痛苦溫度計，以0~10之間的11個尺度表示心理痛苦程度，0表示無痛苦，10表示極度痛苦?；颊咭越恢芩?jīng)歷的平均痛苦水平為標(biāo)準(zhǔn)在最符合的數(shù)字上做出標(biāo)記。②心理痛苦問題列表，包括實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、信仰/宗教問題5個目錄，共40個問題。該量表的信效度在許多國家和地區(qū)得到驗證[8]，張葉寧等[9]在中國癌癥患者中測評了其心理測量學(xué)屬性，界值取4分時，敏感度和特異度分別是0.80和0.70，心理痛苦（DT得分≥4分）的檢出率為24.2%。

1.3.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）HADS包括焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）兩個亞量表，共14個條目，7個條目評定焦慮,7個條目評定抑郁。每個條目均采用Likert 4級計分（0~3分），每個分量表的計分范圍為0~21分。得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。針對癌癥患者，焦慮分量表和抑郁分量表的臨界值分別為9分和8分[10]。本研究中總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.890，焦慮及抑郁分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.820和0.807。

1.3.3 乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B） 采用萬崇華等[11]翻譯并修訂的中文版乳腺癌患者生存質(zhì)量測定量表（FACT-B）。該量表包括軀體狀況（7個條目）、功能狀況（7個條目）、社會和家庭狀況（7個條目）、情感狀況（6個條目）及乳腺癌特異性模塊9個條目，5個維度，采用Likert 5級計分（0～4分），總分0~144分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越高。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.758，效度系數(shù)為0.743。

1.3.4 資料收集方法 測評者給予統(tǒng)一指導(dǎo)語，由患者自行填寫。無法自行作答者，由測評者閱讀問卷條目并協(xié)助填寫。問卷完成當(dāng)場檢查并收回。至研究結(jié)束，對照組有2例放療療程結(jié)束后拒絕測評，有效例數(shù)58例，觀察組轉(zhuǎn)院1例，有效例數(shù)59例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（例）

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理痛苦評分比較 兩組患者干預(yù)前心理痛苦評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后心理痛苦評分均低于干預(yù)前，且觀察組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理痛苦評分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后心理痛苦評分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 58 4.56±1.32 3.93±0.81 5.313 ＜0.001觀察組 59 4.66±0.83 3.05±0.49 8.916 ＜0.001 t 0.834 4.776 P 0.512 ＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁及生活質(zhì)量評分比較 兩組患者干預(yù)前焦慮抑郁及生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后焦慮抑郁及生活質(zhì)量評分均低于干預(yù)前，且觀察組焦慮抑郁評分低于對照組，生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 共情護理能減輕乳腺癌放療患者的心理痛苦 乳腺癌患者不單要承受疾病帶來的軀體上的痛苦，還要面對外界和精神上的壓力。本研究中，觀察組及對照組在干預(yù)前心理痛苦評分均高于心理痛苦的界值≥4的標(biāo)準(zhǔn)，說明乳腺癌放療患者的心理痛苦程度處于比較高的水平。心理痛苦已被稱為繼疼痛之后的第六生命體征[12]。共情護理強調(diào)在交流過程中站在患者的角度思考問題，感知其情緒和情感狀況，做出積極反饋?；颊咴谧o理人員的共情關(guān)懷下，感受到人性的溫暖和回饋，內(nèi)心的痛苦和困擾得到理解和支持，負(fù)性情緒得到有效排解，從而能以更加積極的心態(tài)面對治療。本研究中，干預(yù)后觀察組心理痛苦評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁及生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁及生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

*與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

組別 n FACT-B干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 58 9.06±2.03 8.69±2.31* 8.46±2.45 7.76±1.96* 116.34±22.79 90.32±27.22*觀察組 59 9.14±1.97 7.02±1.34* 8.52±2.18 6.53±1.09* 117.73±20.26 100.53±26.94*t-0.694 -3.357 0.359 -2.270 -0.263 18.030 P 0.426 ＜0.001 0.728 ＜0.001 0.886 ＜0.001 HADS-A HADS-D

3.2 共情護理能有效緩解乳腺癌放療患者的焦慮抑郁情緒 焦慮抑郁是乳腺癌患者最常見的心理問題,可影響乳腺癌患者的身心發(fā)展[13]。本研究中，觀察組及對照組在干預(yù)前焦慮和抑郁評分均在焦慮抑郁臨界值（9分和8分）以上，這顯示乳腺癌放療患者存在一定程度的焦慮抑郁。共情護理的核心是耐心傾聽和積極反饋，準(zhǔn)確掌握患者情緒和情感需求，給予針對性的護理干預(yù)，從而降低患者的焦慮和抑郁情緒。有研究顯示[14]，共情護理可以降低癌癥患者的焦慮抑郁等負(fù)面情緒。本研究中，兩組患者在干預(yù)后焦慮抑郁情緒均好轉(zhuǎn)，并且觀察組的效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 共情護理有助于改善乳腺癌放療患者的生活質(zhì)量 放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時會對機體正常的組織造成損傷，會造成骨髓抑制、放射性皮炎、放射性肺炎、心肌損傷等副作用，不僅增加患者軀體癥狀，還會影響患者的心態(tài)和治療依從性，降低治療效果。本研究中兩組患者相較于入組前生活質(zhì)量有不同程度的下降，但觀察組的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05）。考慮共情護理改善了患者的負(fù)性情緒，提高治療依從性，同時能使患者更好地掌握放療知識和常見癥狀管理技巧以應(yīng)對不良反應(yīng)，最終提高治療效果，改善生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

乳腺癌放療患者心理痛苦程度處于較高水平，且存在一定程度的焦慮和抑郁。共情護理能有效降低患者的心理痛苦水平，緩解焦慮抑郁情緒，并最終改善生活質(zhì)量。由于時間及條件限制，本研究納入的乳腺癌患者僅為單純放療患者，且樣本量不夠大，對其他治療方案如輔助化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等未納入研究范圍，其心理痛苦現(xiàn)象同樣存在。今后可考慮擴大樣本量，研究范圍涵蓋其他治療方案患者以及出院隨訪患者，觀察共情護理干預(yù)效果的有效性和可持續(xù)性。