（廣東省大埔縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 麻醉科，廣東 梅州 514299）

0 引言

剖腹產(chǎn)為產(chǎn)科頗為常見的手術(shù)方式之一，為不能經(jīng)陰道分娩或經(jīng)陰道分娩風(fēng)險較高產(chǎn)婦最直接替代分娩方式，給不符合順產(chǎn)條件的媽媽提供了一種可靠的分娩途徑，對保障母嬰安全有著非常重要的價值[1]。剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷較大，疼痛為其最常見并發(fā)癥類型，術(shù)中、術(shù)后疼痛感覺能影響產(chǎn)婦舒適性，對生理功能造成影響，影響手術(shù)安全性和產(chǎn)婦圍生期的生活質(zhì)量。麻醉為保障剖腹產(chǎn)手術(shù)順利進行關(guān)鍵所在，應(yīng)減輕產(chǎn)婦圍手術(shù)期的疼痛感覺，同時還應(yīng)全力保障好母嬰安全。腰硬聯(lián)合麻醉為剖腹產(chǎn)手術(shù)最常用麻醉方式，能有效阻滯下腹部神經(jīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的單穿刺下實施腰硬聯(lián)合麻醉，在硬膜外導(dǎo)管置入較為困難，進而會直接影響麻醉效果[2]。隨著麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，雙穿刺點下實施腰硬聯(lián)合麻醉在臨床中應(yīng)用也越來越廣泛。為探究雙穿刺點和單穿刺點下腰硬聯(lián)合麻醉在剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦中實施對圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年03 月至2020 年03 月我院實施剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦60 例進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對產(chǎn)婦病情、一般情況進行評估后，均有雙穿刺或單穿刺下腰硬聯(lián)合麻醉指征；②產(chǎn)婦產(chǎn)前進行心肝肺腎等功能檢查未見異常；③向產(chǎn)婦和家屬講解本次麻醉方式、研究方法，獲得同意；④研究內(nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺點存在感染、畸形等產(chǎn)婦；②合并有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，急診手術(shù)產(chǎn)婦；③心腦血管不良事件，肝腎功能嚴(yán)重障礙產(chǎn)婦；④存在椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)禁忌癥；⑤長期酗酒、服用精神類藥物產(chǎn)婦；⑥嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾病、免疫功能障礙、血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦。用隨機分組表將產(chǎn)婦分為雙穿刺組（雙穿刺點腰硬聯(lián)合麻醉，30 例）和單穿刺組（單穿刺點腰硬聯(lián)合麻醉，30 例），兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重及ASA 分級比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

入室后，開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，消毒、鋪巾。單穿刺組產(chǎn)婦取L2-3 椎間隙穿刺實施腰硬聯(lián)合麻醉，在局部麻醉下，采用16G 穿刺針沿著椎間隙緩慢穿刺，穿刺約2.5 cm 后，換用25G 穿刺針沿著穿刺軌道繼續(xù)穿刺，感受到有落空感后，拔出針芯，見有腦脊液流出后證實達到蛛網(wǎng)膜下腔，注入8.0-15.0mg 布比卡因（國藥準(zhǔn)字H20123147，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），拔出穿刺針，置入導(dǎo)管后粘牢，取平臥位。雙穿刺組產(chǎn)婦在L2-3 椎間隙穿刺實施腰硬聯(lián)合麻醉情況下，再選取T12-L1 或L1-2椎間隙進行硬膜外腔穿刺，穿刺后注入麻醉藥物種類、劑量及處理方法同單穿刺組產(chǎn)婦。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后12h 疼痛情況及相關(guān)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況之間的差異。①疼痛評定：術(shù)中15min、術(shù)后12h，采用視覺模擬量表（VAS）對產(chǎn)婦疼痛情況評定，在10cm 刻度尺上標(biāo)注0-10 分，10 分為劇烈疼痛，0 分為無疼痛，由產(chǎn)婦主觀進行評定。②麻醉相關(guān)不良反應(yīng)：麻醉期間及麻醉后，統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件（美國SPSS 公司）對獲得研究數(shù)據(jù)進行分析，年齡、孕周、體重、疼痛評分用（）表示，行t檢驗；ASA 分級、麻醉不良反應(yīng)用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較

雙穿刺組產(chǎn)婦術(shù)中15min、術(shù)后12h 疼痛評分均顯著低于單穿刺組（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

圍手術(shù)期期間，兩組產(chǎn)婦麻醉呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P ＞0.05），見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛評分比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛評分比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

順產(chǎn)是比較遵循自然的生產(chǎn)規(guī)律的，但是有的女性并不適合順產(chǎn)，剖腹產(chǎn)成為了這類胎兒分娩的特殊方式之一，尤其是對于高危妊娠、高危分娩產(chǎn)婦可快速促使胎兒分娩，從而提高分娩安全性。腰硬聯(lián)合麻醉為剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦首選麻醉方式，可有效阻滯下腹部神經(jīng)，保障術(shù)中產(chǎn)婦舒適性，減輕疼痛刺激、應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)和麻醉安全性[3]。研究指出，疼痛為圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一，疼痛不僅能增加產(chǎn)婦痛苦，還能刺激機體神經(jīng)-體液代謝紊亂，影響產(chǎn)婦生理平衡，可導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等，增加手術(shù)及麻醉不良事件發(fā)生風(fēng)險[4]。常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉多在T12-L4 間隙穿刺實施麻醉，而多選用L1-2或L2-3 間隙穿刺，以保障麻醉阻滯平面，達到鎮(zhèn)痛效果。但臨床研究指出，剖腹產(chǎn)手術(shù)為恥骨聯(lián)合間橫向切口，其切口范圍較大，涉及脊神經(jīng)分布較廣，部分腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果局限，難以達到滿意鎮(zhèn)痛效果[5]。因此，臨床有學(xué)者開始嘗試雙穿刺點下實施腰硬聯(lián)合麻醉，并在臨床下腹部手術(shù)產(chǎn)婦中應(yīng)用獲得一定鎮(zhèn)痛療效。

研究結(jié)果顯示，雙穿刺組產(chǎn)婦術(shù)中15min、術(shù)后12h 疼痛評分均顯著低于單穿刺組（[2.33±0.42 vs.3.21±0.54，P ＜0.001]，[3.53±0.62 vs.4.18±0.56，P ＜0.001]），本次研究提示雙穿刺點腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均顯著于單穿刺點腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦，分析原因可能是由于雙穿刺點腰硬聯(lián)合麻醉，通過兩點注入麻醉藥物，對脊神經(jīng)麻醉范圍更廣，進而對疼痛阻斷效果更顯著[6]。有學(xué)者在下腹部手術(shù)產(chǎn)婦中實施雙穿刺點下腰硬聯(lián)合麻醉，同樣更有效減輕產(chǎn)婦圍手術(shù)期疼痛程度。下腹部區(qū)域神經(jīng)支配范圍較廣，如手術(shù)切口較大，需要對更廣泛神經(jīng)進行麻醉阻滯，以達到全面麻醉、阻斷傳導(dǎo)，減輕圍手術(shù)期疼痛效果。同時，研究結(jié)果還顯示，圍手術(shù)期期間，兩組麻醉呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（[0.00% vs.0.00%，P=1.000]，[6.67%vs.10.00%，P=0.640]，[13.33% vs.6.67%，P=0.389]），筆者認(rèn)為，剖腹產(chǎn)手術(shù)過程時間是比較短，若手術(shù)順利無任何特殊的情況，通常剖腹產(chǎn)手術(shù)半個多小時就可以結(jié)束，但如果手術(shù)不順利的話，則可能發(fā)生大出血或有其他的緊急情況，危及母嬰的生命安全。因此，剖腹產(chǎn)手術(shù)實施往往需要因人而異，手術(shù)過程中的風(fēng)險也是很難預(yù)料的，麻醉相關(guān)并發(fā)癥是影響麻醉安全性的關(guān)鍵因素，本研究結(jié)果表明雙穿刺點腰硬聯(lián)合麻醉在剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦中實施具有較高麻醉安全性。

綜上所述，在剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦中實施雙穿刺點下腰硬聯(lián)合麻醉，相對單穿刺點下腰硬聯(lián)合麻醉，在術(shù)中、術(shù)后具有更顯著鎮(zhèn)痛效果，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。