李潤(rùn)杰，朱麗，張紅艷，馬紅

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

袋鼠式護(hù)理模式是一類母親與新生兒親密接觸護(hù)理方案，該項(xiàng)護(hù)理方案最初由南美國(guó)家學(xué)者所提出，隨著近年來(lái)科學(xué)技術(shù)手段的飛速發(fā)展，從自然生物角度下而延伸出的袋鼠式護(hù)理模式成為產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域的焦點(diǎn)課題[1]。從近20年國(guó)內(nèi)與國(guó)外的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，袋鼠式護(hù)理被證實(shí)能有效提升新生兒對(duì)母乳的吸吮成功率，有利于母嬰間構(gòu)建良好且積極的正向交流互動(dòng)[2]。另外，該項(xiàng)護(hù)理方案除了能架構(gòu)起母嬰之間的紐帶聯(lián)絡(luò)關(guān)系，亦能穩(wěn)定新生兒的基本生命體征[3]。當(dāng)前，中國(guó)在袋鼠式護(hù)理模式方面的臨床實(shí)踐性研究不論在研究的廣度或是深度都與發(fā)達(dá)國(guó)家存有一定程度的差距，但該項(xiàng)護(hù)理方案所表現(xiàn)的母嬰喂養(yǎng)有效性卻幾乎一致[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾將該項(xiàng)護(hù)理模式應(yīng)用于1例極低出生體重兒，干預(yù)1周后其基礎(chǔ)體溫恢復(fù)至正常水平，而對(duì)該名小兒開(kāi)展后續(xù)隨訪顯示，其各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)均處于正常水平[5]。此外，有學(xué)者[6]亦開(kāi)展過(guò)袋鼠式護(hù)理方案應(yīng)用于早產(chǎn)兒的研究，結(jié)果顯示該項(xiàng)干預(yù)方案能使機(jī)體血氧飽和度明顯提升，提高其對(duì)氧氣的利用率，對(duì)新生兒呼吸頻次的穩(wěn)定起著積極作用。通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，袋鼠式護(hù)理方面的研究主要側(cè)重于新生兒，而將其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦的研究尚少，缺乏一定的調(diào)查類數(shù)據(jù)[7]。因此，本研究旨在從自然生物角度出發(fā)，將袋鼠式護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦，以探析該項(xiàng)護(hù)理方案所產(chǎn)生的臨床效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年9月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的84例剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦，將其分為研究組和對(duì)照組，每組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月分娩的初產(chǎn)婦；(2)采取剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦；(3)對(duì)剖宮產(chǎn)無(wú)禁忌證；(4)產(chǎn)婦所分娩的新生兒經(jīng)1 min、5 min Apgar評(píng)分8～10分；(5)產(chǎn)婦具備正常的聽(tīng)力與視力水平，能獨(dú)立完成有關(guān)問(wèn)卷或量表的測(cè)評(píng)；(6)產(chǎn)婦主動(dòng)采取母乳喂養(yǎng)；(7)產(chǎn)婦知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦伴有妊娠期并發(fā)癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期合并血小板減少；(2)產(chǎn)婦伴有艾滋病、病毒性肝炎、梅毒等傳染性疾?。?3)新生兒伴有呼吸衰竭等危及生命安全的疾病，或新生兒需要接受急診救治；(4)母嬰分離者；(5)住院階段強(qiáng)行出院者；(6)不配合各項(xiàng)照護(hù)舉措。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、文化程度和職業(yè)比較，兩組新生兒性別、體質(zhì)量和10 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，具體的護(hù)理措施如下：當(dāng)胎兒被娩出后，由專人對(duì)新生兒氣道進(jìn)行清理，處理臍帶，對(duì)身上血跡予以擦拭，使新生兒保持干凈清爽狀態(tài)。另外，對(duì)新生兒的體重及身高予以記錄，并為其制作新生兒信息手環(huán)，保留足印。為新生兒注射維生素K1、病毒性乙肝疫苗與卡介苗首針。對(duì)新生兒足部進(jìn)行采血處理以開(kāi)展各類先天性疾病篩查。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行乳房護(hù)理，對(duì)其會(huì)陰部進(jìn)行消毒與清洗，引導(dǎo)其保持相對(duì)舒適的心境狀態(tài)，并告知其具體的用藥事宜。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)健康宣教的形式引導(dǎo)產(chǎn)婦正確環(huán)抱新生兒，指導(dǎo)產(chǎn)婦與新生兒盡早開(kāi)展肢體接觸與乳頭吸吮，盡早幫助新生兒建立吸吮反射。

1.2.2 研究組 本組產(chǎn)婦接受基于自然生物角度下的袋鼠式護(hù)理模式。(1)護(hù)理人員訓(xùn)練：在實(shí)施袋鼠式護(hù)理前，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室所有護(hù)理人員提供理論與技能指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋袋鼠式護(hù)理模式的臨床實(shí)踐要點(diǎn)、實(shí)施流程、產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測(cè)規(guī)范、新生兒呼吸窘迫等危重癥處理等，與產(chǎn)婦對(duì)話技巧要點(diǎn)，相關(guān)量表的應(yīng)用技巧和注意事項(xiàng)等。(2)袋鼠式護(hù)理策略實(shí)施：為產(chǎn)婦安置好舒適平臥位，將內(nèi)衣褪去，暴露胸部與腹部位置。為新生兒穿上紙尿褲，使紙尿褲與皮膚的松緊度處于相對(duì)合適的水平。為產(chǎn)婦戴上保護(hù)帽以規(guī)避其著涼，讓新生兒通過(guò)俯臥的形式趴臥在產(chǎn)婦裸露的胸側(cè)，保證產(chǎn)婦乳頭與新生兒嘴部相平，并讓其將頭部偏于一側(cè)，盡可能使新生兒雙手與雙腳處于舒展?fàn)顟B(tài)，以免新生兒因受壓而出現(xiàn)局部紫紺的情況。引導(dǎo)產(chǎn)婦將一只手托住新生兒臀部皮膚，另一只手環(huán)抱其背部，規(guī)避新生兒從產(chǎn)婦身上滑下而引起挫傷。(3)皮膚接觸時(shí)間：自胎兒從母體中娩出開(kāi)始，護(hù)士便落實(shí)袋鼠式護(hù)理指導(dǎo)，2次/d，1次在上午新生兒結(jié)束洗澡后，1次在下午4點(diǎn)左右，每次時(shí)間持續(xù)60 min，共開(kāi)展3 d連續(xù)性護(hù)理，引導(dǎo)產(chǎn)婦從出院開(kāi)始便自行在家中接受上述護(hù)理干預(yù)。(4)袋鼠式護(hù)理匹配姿勢(shì)：產(chǎn)婦除了仰臥位姿勢(shì)外，還可采取站立位姿勢(shì)。產(chǎn)婦采取站立位姿勢(shì)時(shí)，使新生兒頭部適當(dāng)處于伸展與彎曲水平，并保證產(chǎn)婦臀部彎曲，大腿處有所延伸，類似于“青蛙樣”狀態(tài)，見(jiàn)圖1。產(chǎn)婦取站立位姿勢(shì)時(shí)，保證包裹在新生兒的毛巾與其胸部緊緊綁定在一起，使腹部不至于受到擠壓，保證新生兒與產(chǎn)婦上腹部處于相同水平狀態(tài)，以保證新生兒獲得足夠的活動(dòng)空間來(lái)開(kāi)展腹部呼吸。若產(chǎn)婦在照護(hù)進(jìn)程中出現(xiàn)疲憊感，最好仍能保證新生兒處于袋鼠位置，或者讓其取半臥位或者斜靠姿勢(shì)，使新生兒至少與水平線之間的角度呈15°。見(jiàn)圖2。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 首次乳汁分泌時(shí)間 比較兩組產(chǎn)婦首次乳汁分泌時(shí)間，即產(chǎn)婦將胎盤成功娩出體外后，通過(guò)對(duì)乳房開(kāi)展環(huán)形按壓的形式來(lái)舒緩乳房根部結(jié)締組織，如果有奶水從乳頭處溢出，則作為首次乳汁分泌。

1.3.2 子宮復(fù)舊程度 比較兩組產(chǎn)婦自胎盤從子宮順利娩出后的第1、2天的子宮恢復(fù)情況。通過(guò)產(chǎn)科常用的卷尺對(duì)其子宮底和恥骨聯(lián)合上部的垂直距離進(jìn)行測(cè)量，將第1次測(cè)量所得距離與當(dāng)日測(cè)量距離的差值作為子宮底下降的距離。在落實(shí)檢查前，指導(dǎo)產(chǎn)婦先排空膀胱，并將手置放于子宮底處予以按壓后再測(cè)量。由專人負(fù)責(zé)測(cè)量，以降低因不同測(cè)量者所致結(jié)果偏差。

1.3.3 產(chǎn)婦情感狀態(tài) 在分娩后40 d時(shí)，組織兩組產(chǎn)婦來(lái)院接受復(fù)查。向兩組產(chǎn)婦發(fā)放愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表以評(píng)估其當(dāng)前的心境狀態(tài)。該量表涵蓋10項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目實(shí)施1～4分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別代表“從未、偶爾、經(jīng)常、總是”，除了第1、2項(xiàng)條目實(shí)施反向計(jì)分外，其余條目均實(shí)施正向計(jì)分，總分介于0～30分。如果產(chǎn)婦所得分值<5分，說(shuō)明產(chǎn)婦當(dāng)前處于“無(wú)或極輕微”抑郁狀態(tài)；如果產(chǎn)婦所得分值為6～9分，說(shuō)明產(chǎn)婦當(dāng)前處于“輕度”抑郁狀態(tài)；如果產(chǎn)婦所得分值10～20分，則說(shuō)明產(chǎn)婦當(dāng)前處于“中度”抑郁狀態(tài)；如果產(chǎn)婦所得分值21～30分，則說(shuō)明產(chǎn)婦當(dāng)前處于“重度”抑郁狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)實(shí)施兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦首次乳汁分泌時(shí)間比較

研究組首次乳汁分泌時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦首次乳汁分泌時(shí)間比較

2.2 兩組產(chǎn)婦在24 h和48 h的子宮復(fù)舊程度比較

研究組在24 h子宮下降高度多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在48 h子宮下降高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦在24 h和48 h的子宮復(fù)舊程度比較

2.3 兩組產(chǎn)婦40 d門診隨訪產(chǎn)婦情感狀態(tài)比較

研究組輕度抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組，抑郁處于“無(wú)或極輕微”所占百分比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦40 d門診隨訪產(chǎn)婦情感狀態(tài)比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，因手術(shù)切口的創(chuàng)面將引起局部組織出現(xiàn)痛感，進(jìn)而影響產(chǎn)婦對(duì)食物的攝入與日常睡眠，導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)身心維度的雙重疲倦，對(duì)產(chǎn)婦乳汁分泌將產(chǎn)生負(fù)面影響[8]。有文獻(xiàn)[9]表明，與陰道分娩相比，接受剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的乳汁分泌時(shí)間會(huì)出現(xiàn)一定程度的延長(zhǎng)，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦身上尤為多見(jiàn)，可能與軀體痛感所誘發(fā)的內(nèi)分泌失衡有關(guān)。因此，引入基于自然生物角度下的袋鼠式護(hù)理模式對(duì)接受剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦與新生兒具有重大的臨床價(jià)值。在開(kāi)展袋鼠式護(hù)理模式過(guò)程中，不可將強(qiáng)行將新生兒從產(chǎn)婦乳房處移開(kāi)，僅讓其對(duì)產(chǎn)婦乳房予以嗅聞便可[10]。另外，新生兒在分娩過(guò)程中易受到子宮平滑肌明顯收縮所致暫時(shí)性缺氧的可能，可引起新生兒體內(nèi)應(yīng)激性釋放組胺類物質(zhì)，使新生兒鼻腔黏膜對(duì)外界氣味的敏感性明顯增加，以此來(lái)提升其對(duì)乳頭的吸吮反射。而新生兒在袋鼠式環(huán)抱中能加大與產(chǎn)婦皮膚的接觸面積，通過(guò)嗅聞到產(chǎn)婦皮膚氣味，能刺激吸吮動(dòng)作的完成。有文獻(xiàn)[11]指出，新生兒越早開(kāi)始吸吮乳頭，越能刺激產(chǎn)婦分泌乳汁。本研究結(jié)果表明，研究組產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間早于對(duì)照組，說(shuō)明袋鼠式護(hù)理方案能強(qiáng)化新生兒的吸吮反射，且能促進(jìn)產(chǎn)婦乳頭分泌乳汁。按照袋鼠式護(hù)理方案有關(guān)實(shí)踐性指南得知，位于產(chǎn)婦胸部的新生兒能感知到產(chǎn)婦的呼吸節(jié)律，通過(guò)母嬰之間皮膚的最大接觸面，對(duì)新生兒吸吮反射有積極刺激效應(yīng)。另外，新生兒亦能感知產(chǎn)婦的體表溫度，這能構(gòu)建良好的互動(dòng)態(tài)勢(shì)，營(yíng)造出溫馨氛圍[12]。

由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在術(shù)后創(chuàng)面可出現(xiàn)炎性癥狀，包括創(chuàng)面感染或者組織缺血缺氧等不良情況，進(jìn)而使子宮復(fù)舊受到阻礙。隨著胎盤與胎膜從子宮內(nèi)娩出，子宮內(nèi)膜因機(jī)體自我愈合修復(fù)將出現(xiàn)一層全新的內(nèi)膜，但是，剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中因紗布止血的使用，可使子宮蛻膜變薄甚至受損，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)與子宮復(fù)舊[13]。子宮復(fù)舊程度發(fā)生于產(chǎn)褥期階段，由于子宮肌層血液供給明顯減少，導(dǎo)致肌細(xì)胞與肌蛋白發(fā)生降解而使子宮復(fù)原。因此，子宮肌肉纖維收縮是子宮復(fù)舊的誘發(fā)因素。子宮修復(fù)與多種因素有所關(guān)聯(lián)，產(chǎn)后新生兒喂養(yǎng)方式是影響子宮復(fù)舊的關(guān)鍵因素。袋鼠式護(hù)理方案落實(shí)后，新生兒通過(guò)與產(chǎn)婦胸部多頻次接觸，能提高其吸吮能力，并通過(guò)其對(duì)產(chǎn)婦乳頭的感官刺激，使感受信號(hào)傳遞至產(chǎn)婦腦垂體處，使產(chǎn)婦合成與釋放泌乳素[14]。泌乳素能與子宮受體相結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)人體釋放出前列腺素，最終能促進(jìn)子宮收縮與乳汁分泌。催乳素除了能使子宮快速?gòu)?fù)舊，亦能降低婦科炎性癥狀的發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦子宮功能康復(fù)[15]。本研究表明，研究組產(chǎn)婦子宮下降高度較對(duì)照組多，表明研究組的子宮復(fù)舊程度更明顯。

有文獻(xiàn)[16]高達(dá)30%左右。抑郁癥的出現(xiàn)可能與產(chǎn)婦分娩后體內(nèi)雌、孕激素水平快速減少有關(guān)，其可引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，使產(chǎn)婦出現(xiàn)精神障礙等神經(jīng)心理行為。有文獻(xiàn)[17]指出，袋鼠式護(hù)理方案能穩(wěn)定產(chǎn)婦抑郁情感，平衡產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素與孕激素水平。本研究顯示，研究組輕度抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組，抑郁處于“無(wú)或極輕微”所占百分比高于對(duì)照組，說(shuō)明袋鼠式護(hù)理方案能促進(jìn)產(chǎn)婦構(gòu)建出積極的心理環(huán)境。新生兒在袋鼠式護(hù)理過(guò)程中，能感受到產(chǎn)婦的溫度，并通過(guò)觸覺(jué)與嗅覺(jué)等感官刺激，可刺激產(chǎn)婦合成與釋放出一定量泌乳素。該激素不僅能穩(wěn)定產(chǎn)婦的負(fù)面情緒，更能幫助其提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上，基于自然生物角度下的袋鼠式護(hù)理模式應(yīng)用于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦，能強(qiáng)化新生兒的吸吮反射，且能刺激產(chǎn)婦泌乳，促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)原，降低產(chǎn)后抑郁癥等負(fù)性情感事件。