朱勇，竇家慶，莢靜芳，劉瑛，余磊

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽巢湖238000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200032

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝功能紊亂，進(jìn)而使全身各器官受到損傷[1]。糖尿病患者血管損傷后普遍出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，若同時(shí)存在高血壓、高血脂及肥胖等導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，會(huì)使血管損傷更為嚴(yán)重。糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的年齡小于非糖尿病患者，全身動(dòng)脈粥樣硬化可通過頸動(dòng)脈粥樣硬化體現(xiàn)出來，并預(yù)測(cè)心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為此對(duì)糖尿病患者的動(dòng)脈損傷要及早發(fā)現(xiàn)和治療[2]。糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化的患者更容易發(fā)生殘疾和死亡，動(dòng)脈粥樣硬化可通過頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜改變進(jìn)行判斷，其厚度增加或出現(xiàn)粥樣斑塊，均預(yù)示動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[3]。本研究對(duì)我院收治的95 例2 型糖尿病患者，根據(jù)是否存在頸動(dòng)脈粥樣硬化分為動(dòng)脈粥樣硬化組和非動(dòng)脈粥樣硬化組，對(duì)2 組患者臨床基本資料、體格檢查數(shù)據(jù)、生化指標(biāo)數(shù)據(jù)及頸動(dòng)脈超聲進(jìn)行對(duì)比，分析影響頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討防治糖尿病大血管病變的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院內(nèi)分泌科門診收治2 型糖尿病患者95 例，根據(jù)是否存在頸動(dòng)脈粥樣硬化分為頸動(dòng)脈粥樣硬化組（=56）和非頸動(dòng)脈粥樣硬化組（=39）。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2017年制定的《中國2 型糖尿病防治指南》[3]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服糖耐量試驗(yàn)餐后小時(shí)血糖≥11.10 mmol/L，或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥11.10 mmol/L。動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在≥2 項(xiàng)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，或存在1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素伴隨確切臨床癥狀；（2）影像學(xué)檢查顯示動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化；（3）頸動(dòng)脈聽診呈陽性；（4）頸動(dòng)脈超聲顯示內(nèi)膜-中層增厚，并存在斑塊。上述4 項(xiàng)符合其中任意2 項(xiàng)即可診斷為動(dòng)脈粥樣硬化。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡≥65 歲；（3）住院時(shí)間超過24 h；（4）接受頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲檢查；（5）具有完整的臨床資料；（6）患者及其家屬知情同意，主動(dòng)簽署知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、肝及腎嚴(yán)重功能不全；（2）嚴(yán)重高血壓；（3）1 型糖尿病；（4）繼發(fā)性糖尿病；（5）遺傳性高脂血癥；（6）血液功能障礙；（7）急性心肌梗死；（8）糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變；（9）嚴(yán)重感染；（10）惡性腫瘤；（11）吸煙、酗酒等嚴(yán)重不良生活習(xí)慣；（12）穿刺部位皮膚感染；（13）神經(jīng)、精神障礙；（14）嚴(yán)重風(fēng)濕；（15）不屬于外傷或椎體腫瘤導(dǎo)致的骨折；（16）臨床資料不完整。具備上述任1 選項(xiàng)者不納入本研究。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床基本資料 將入選的95 例2 型糖尿病患者根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊標(biāo)準(zhǔn)，分為頸動(dòng)脈粥樣硬化組和非頸動(dòng)脈粥樣硬化組。根據(jù)彩超檢查，頸動(dòng)脈管腔狹窄程度>50%或頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度超過1.5 mm可判定為頸動(dòng)脈斑塊形成。由同一位醫(yī)護(hù)人員對(duì)2 組患者臨床基本資料進(jìn)行詳細(xì)詢問，包括年齡、性別、不良生活史和疾病史，如是否存在嚴(yán)重吸煙、酗酒情況，以及高血壓病、糖尿病在內(nèi)的既往疾病史，了解患者在疾病發(fā)生過程中的藥物使用情況，如他汀類藥物。

1.4.2 體格檢查 對(duì)所有患者進(jìn)行身高測(cè)量，將鞋帽脫掉，在體重計(jì)上站穩(wěn)，挺直背部，兩手自然下垂，放于身體兩側(cè)，并攏腳后跟，雙眼和正前方平行，數(shù)據(jù)保留到整數(shù)cm。進(jìn)行體質(zhì)量檢測(cè)，清晨空腹，測(cè)量時(shí)將鞋帽和外衣均脫掉，電子稱刻度歸零，測(cè)量體質(zhì)量，并結(jié)合之前測(cè)量的身高數(shù)值計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。使用傳統(tǒng)水銀血壓計(jì)測(cè)量血壓，測(cè)量前30 min 內(nèi)不能吸煙、飲酒，飲料避免含咖啡因，保持安靜狀態(tài)，不宜運(yùn)動(dòng)；患者取坐位，休息15 min 后測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3 次，每次相隔5 min，最后取所有測(cè)量的平均值作為最終血壓值。

1.4.3 生化指標(biāo) 所有患者在檢查前禁食、禁飲10 h，用抗凝管收集3 mL 肘靜脈血，放入離心機(jī)上將血清分離出來，立刻送到檢驗(yàn)科進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。采用生化分析儀進(jìn)行測(cè)量，包括C 反應(yīng)蛋白(CRP)；血脂指標(biāo)：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三脂(TG) 和總膽固醇(TC)；血糖指標(biāo)：空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，此外，在所有患者允許進(jìn)餐后進(jìn)行餐后2 h血糖(2hBG) 檢測(cè)。

1.4.4 頸動(dòng)脈超聲檢查 患者采取仰臥位，將枕頭置入頸部墊上，頭后仰，從頸動(dòng)脈起始處，頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈連續(xù)縱、橫切面檢查，觀察頸動(dòng)脈至分叉處的內(nèi)膜情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s））表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。2 組患者頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素采用相關(guān)性分析，所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)性檢驗(yàn)，采用logistic 回歸分析。以＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床基本資料比較 2 組患者年齡、收縮壓、CRP、LDL-C、2hBG、TG 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，其它指標(biāo)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表1。

2.2 老年2 型糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、收縮壓、CRP、LDL-C、2hBG、TG 是老年2 型糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(＜0.05)。見表2。

2.3 頸動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素和斑塊厚度的相關(guān)性分析 將多因素分析得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)收縮壓、CRP、LDL-C、2 hBG與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度具有明顯相關(guān)性(＜0.05)。見表3。

3 討論

糖尿病患者中90%以上為2 型糖尿病，患病多為中老年人群，并且患病率隨年齡增加而升高，由于不良的生活方式，患病人數(shù)持續(xù)增加[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，由于遺傳和不良環(huán)境因素，機(jī)體發(fā)生胰島素耐受和代償性高胰島素血癥，患者進(jìn)而出現(xiàn)高血壓、糖脂代謝異常等，導(dǎo)致血管壁的多種細(xì)胞功能紊亂，造成血管內(nèi)皮損傷。

表1 2 組患者臨床基本資料比較

表3 頸動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素和斑塊厚度的相關(guān)性分析

糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化與單純動(dòng)脈粥樣硬化具有相似的病理生理改變，發(fā)病早期血管壁內(nèi)膜受損，然后內(nèi)膜中層增厚，后期形成斑塊[6]。糖尿病患者的血管功能在大動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變前就已出現(xiàn)異常，研究者認(rèn)為可能是因患者長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，增加了糖基化終末產(chǎn)物，一氧化氮水平降低，從而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[7]。臨床研究普遍認(rèn)為[8-9]，糖尿病大血管病變危險(xiǎn)因素主要分為兩類，一種和糖代謝有直接相關(guān)，如胰島素抵抗、高胰島素血癥等；另一種屬于心血管代謝危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、不良生活方式和心血管病家族史等相關(guān)因素。糖尿病相關(guān)生化指標(biāo)包括血清C 反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等，同時(shí)通過測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度可有助于發(fā)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)早期改變，盡早了解心血管疾病發(fā)生，預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其病變程度[10-11]。本組研究結(jié)果顯示，2 組患者年齡、收縮壓、CRP、LDL-C、2 hBG 和TG 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是老年2 型糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示2 型糖尿病頸動(dòng)脈硬化與患者脂代謝和糖代謝關(guān)系密切。體內(nèi)代謝異?？梢愿淖兌喾N血管壁的細(xì)胞功能，而最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；高血糖對(duì)血管內(nèi)皮具有直接損傷作用，石維等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C可改善頸動(dòng)脈硬化，但本組研究結(jié)果提示2 型糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并不包括HDL-C，可能是因?yàn)镠DL-C 受到糖化而功能發(fā)生改變。本組研究結(jié)果顯示，收縮壓、CRP、LDL-C、2hBG 與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度具有明顯相關(guān)性，提示血糖、血脂異常對(duì)2 型糖尿病頸動(dòng)脈硬化具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化組患者平均收縮壓明顯高于非頸動(dòng)脈粥樣硬化組，而舒張壓無明顯差異，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化組脈壓差更高，血管壁彈性降低，除了會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞外，也會(huì)升高對(duì)其他危險(xiǎn)因子的反應(yīng)性[13]。LDL-C 升高促進(jìn)更多脂質(zhì)沉積于頸動(dòng)脈內(nèi)膜，引起一些動(dòng)脈粥樣硬化的早期病理改變，LDL-C氧化修飾后，被巨噬細(xì)胞吞噬卻難以分解，在巨噬細(xì)胞內(nèi)沉積，形成泡沫細(xì)胞，到達(dá)一定程度時(shí)這些細(xì)胞形成脂質(zhì)核心[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化組患者平均CRP 明顯高于非頸動(dòng)脈粥樣硬化組，而且CRP與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度具有顯著相關(guān)性，本組分析其原因，可能為和慢性炎癥、胰島素抵抗和高血糖等因素有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期患有慢性炎癥，平滑肌細(xì)胞發(fā)生移位和增生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮增強(qiáng)黏附和穿透功能；胰島素抵抗伴有多種炎癥因子水平升高，增加血小板衍生因子分泌，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞釋放IL-6和TNF- ，影響肝臟使CRP 表達(dá)提高；長(zhǎng)時(shí)間的高血糖水平會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)，使得縮血管活性物質(zhì)水平升高，血管通透性增高，多種血漿內(nèi)溶質(zhì)浸潤(rùn)血管壁內(nèi)膜及中膜，導(dǎo)致基底膜增生。

表2 老年2 型糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素

綜上所述，老年2 型糖尿病患者頸動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有收縮壓、2hBG、TG、CRP 和LDL-C。大部分2型糖尿病患者確診時(shí)已出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，改善預(yù)后。