張婧，曲光瑾，孫揚，韓輝

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院干部病房，黑龍江哈爾濱150001

老年人在相同的應激源作用下通常與年輕患者有不同的臨床表現，老年人相關的肺部疾病，不僅難以解釋癥狀與檢查結果之間的關系，而且合并癥多、預后差。老年患者肌肉質量和肌力下降，肌肉組織的生理變化和復張率與年輕人不同，常使肺部疾病加重。衰弱是生理儲備能力的下降，代表著老年患者的整體健康狀況，決定了氣道疾病的預后。多項的研究表明肺功能和衰弱之間存在雙向關系，因此早期診斷衰弱可改變肺部疾病的演變過程。

1 肺功能儲備下降加重衰弱

隨著年齡的增長，呼吸系統會發(fā)生一系列結構、生理和免疫上的變化。胸廓隨著年齡的增長使得胸壁順應性顯著降低；骨質疏松癥導致椎體高度降低，椎間盤間隙變窄，從而引起脊柱僵硬；肋骨鈣化和脊柱后凸減少了胸腔的吸氣擴張，使膈肌處于不利于有效收縮的位置。伴隨著人體肌肉進行性的萎縮，使患者更容易發(fā)生衰弱[1]。慢性全身炎癥是肺部疾病患者的生物學特征，肺部疾病的患者更容易發(fā)生衰弱，反映了與衰弱相關的潛在機制。肺部疾病不僅包括呼吸系統癥狀，還會有疲勞、焦慮、抑郁和睡眠障礙等癥狀，這也會增加患者的衰弱風險，可以引起營養(yǎng)不良和肌肉量減少[2]。高齡肺部疾病的患者會經歷與年齡相關的生物學變化，這些變化也與衰弱有關的病理生理學變化相平行。在一組肺部疾病患者隊列中，18%的患者呈現衰弱狀態(tài)[3]。呼吸肌力量的臨界點對于鑒別老年人的衰弱和衰弱前狀態(tài)是有用的。最大吸氣壓≥-50cmH2O 和最大呼氣壓≤60cmH2O 是衰弱的最佳判別指標。最大呼氣壓≤65 cm H2O 作為衰弱前狀態(tài)的臨界點。呼氣流量峰值（PEF）是老年人健康的一個標志，它的降低預示了衰弱。握力的減弱是衰弱的評判標準之一，對無慢性病或肺部疾病的社區(qū)老年婦女進行的橫斷面研究發(fā)現平均用力肺活量和FEV1 隨著握力的增加而逐漸增加[4]。認知功能的減退也暗示了衰弱狀態(tài)的存在，在正常老齡化人群中，肺功能和認知功能之間存在著一定的聯系[5]。

2 衰弱降低肺功能

與非衰弱的患者相比，衰弱的肺部疾病患者的臨床癥狀和檢查化驗結果更差，住院率、再入院率、殘疾率和死亡率更高，住院時間顯著延長[6]。影響衰弱梯度的五個主要因素包括體力活動（13%）、白細胞介素6（13%）、體質指數（11%）、C 反應蛋白（11%）和肺功能（10%）[7]。衰弱老年人的呼吸功能更容易惡化，Lepeule 等人[8]對858 名社區(qū)老年人的肺功能進行了評估，顯示他們的第1 秒用力呼氣量（FEV1）每年減少約1%。2012年，Vaz Fragoso等人[4]確定衰弱和衰弱前狀態(tài)與氣流受限相關。Pegorari等人[5]實驗證明老年衰弱患者的呼吸肌力量低于衰弱前狀態(tài)和健康的同齡人，呼吸肌的力量與衰弱和衰弱前狀態(tài)呈負相關。Vaz-Fragoso 等[5]指出，衰弱和呼吸障礙對死亡率的綜合影響不單純是累加性的，與非衰弱且肺功能正常的參與者相比，有呼吸障礙的衰弱患者的死亡風險增加了近4 倍。在典型的康復計劃中加入呼吸康復，可以改善衰弱老年人的呼吸功能、吞咽功能和生活質量[9]。

3 老年肺病與衰弱

3.1 間質性肺疾病與衰弱 間質性肺疾?。╥ntermedial lung disease，ILD）是一組日益常見的炎癥和纖維化疾病，損害肺實質，通常與運動受限、生活質量下降和死亡率有關。間質性肺疾病增加了醫(yī)療管理的復雜性并給醫(yī)療系統帶來了巨大的負擔。ILD 常加速了老年人生物和功能性衰老[5]，與纖維性ILD 相關的功能性衰老用衰弱的概念來描述，這種生理儲備的減少和對輕微壓力源的脆弱性增加在纖維性ILD中很常見，并可能使這些患者面臨不良的健康后果。隨著年齡的增長，肺實質彈性的喪失導致肺順應性的增加，肺一氧化碳彌散量（DLCO）每十年下降5%[10]。Fogarty 等[11]顯示囊性纖維化患者的肌萎縮與死亡率之間存在關聯，衰弱的ILD 患者的血清肌酐水平明顯降低，這反映了衰弱人群中的肌萎縮與慢性疾病和衰弱有關。衰弱在診斷為ILD的肺移植患者中常見，并且與死亡率顯著增加相關。衰弱造成患者生活質量明顯下降，纖維性ILD 患者隨著年齡增加衰弱愈加嚴重，提示了我們需提高ILD 患者并發(fā)衰弱的認知及防治水平。在ILD 患者的臨床決策和預測中，需要整合個體功能年齡，進一步的研究來評估衰弱在臨床決策中的效應，并研究針對纖維化ILD患者衰弱的特定治療方法。

3.2 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和衰弱 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是與衰弱相關的眾多慢性病之一，COPD 患者的衰弱是多因素的作用，常導致身體功能和生活質量的降低。COPD 和衰弱都有共同的危險因素和病理生理學，包括衰老、肌肉減少、內分泌功能障礙、失調性炎癥和吸煙。除了呼吸道癥狀外，COPD 患者的肺外表現與衰弱非常相似，如疲勞、體重減輕、體力活動減少、肌肉無力和骨質疏松。肌少癥特征是骨骼肌數量及質量的減低，是老年人出現衰弱的生理基礎[12]。COPD 患者面臨著很高的衰弱風險，不僅增加了患者的致殘率和死亡率，也會消耗社會衛(wèi)生保健資源。Galizia 等[13]指出，衰弱分期系統評分每增加1 分，非COPD 患者死亡率增加36%，COPD 患者死亡率增加80%。使用Fried 量表測量COPD 患者的衰弱程度，衰弱與GOLD 肺功能分級呈正相關，衰弱與COPD 的嚴重程度相關。COPD 影響身體的多個系統，可以加速衰弱的進展，19%的COPD 患者是衰弱狀態(tài)，而另外56%的COPD患者是衰弱前狀態(tài)，且COPD 合并衰弱的患者的死亡率和再次入院率也明顯提高。與健康人群相比，患有COPD 和衰弱的人身體功能和健康狀況較差，焦慮和抑郁癥狀增加，接受治療的可能性更小，其FEV1 結果降低，6min 步行距離（6MWD）縮短[14]。衰弱的COPD 患者往往有更高的炎癥表現，與非衰弱的肺部疾病患者相比，COPD 患者的血漿IL-6 水平升高，且循環(huán)CRP 和纖維蛋白原水平也相應升高[15]。衰弱和COPD 發(fā)生可以使彼此相互影響，但衰弱和呼吸障礙均可以調節(jié)和得到治療。當其中一個得到治療和（或）預防時，另一個可能會得到改善[16]。衰弱的存在可以改變COPD 個體的預后和治療方法。因此，深入了解衰弱與COPD 的關系，有助于臨床醫(yī)師更好地預防和治療這兩種疾病，減少不良結局的發(fā)生。

3.3 肺炎與衰弱的關系 肺炎是老年人死亡的主要原因。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一個主要的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率和死亡率極高，還會殘存短期或長期的并發(fā)癥[17]。高齡患者CAP 的發(fā)病率逐年升高，這些患者的免疫衰老、多病狀態(tài)和衰弱程度增加了他們對肺炎的易感性。老年CAP 患者預后較差，與其疾病的嚴重程度、多病和衰弱狀態(tài)有關。在衰弱的老年人中，CAP 再入院常導致較高的1年死亡率。復發(fā)性肺炎是衰弱老年人的一種終末期生命事件，因此，對于那些再次入院的CAP 患者，應考慮提前進行醫(yī)療規(guī)劃。吸入性肺炎在高衰弱的老年人群較為常見，一般可導致日常生活活動（ADL）和生活質量（QoL）的下降，并伴有身心功能下降[17]。吸入性肺炎最常見的原因是進食、咀嚼或吞咽時吸入；口腔功能下降；以及與衰老相關的呼吸功能下降。研究發(fā)現通過呼吸康復治療，衰弱老年人的最大呼氣壓(PEMAX)、最大吸氣壓(PIMAX)、PEF 均有改善[18]。衰弱的老年人增加呼吸康復可以有效地預防吸入性肺炎[19]?？谇凰ト跻矔鹞胄苑窝譡18]，預防口腔衰弱和進行口腔護理可以有效防止吸入性肺炎的發(fā)生。衰弱在重癥監(jiān)護病房的肺炎患者中很常見，并且與住院死亡率相關[20]。在最新的新冠肺炎研究中發(fā)現，衰弱是老年COVID-19患者嚴重程度的獨立危險因素[21]。衰弱比合并癥更好地預測老年COVID-19 患者的不良預后，此外衰弱的COVID-19患者的CD8+計數明顯低于非衰弱COVID-19 患者。衰弱狀態(tài)會增加老年COVID-19 患者患嚴重疾病的風險，并且老年COVID-19 患者的疾病負擔（如ICU 入院率和病死率）過高，因此衰弱可能是老年COVID-19 患者預后不良的一個預測因素[22]。

3.4 衰弱與肺癌的關系 肺癌是最常見的癌癥之一。近年來，美國老年學會和國家老齡化研究所的報告強調了重視成年人衰弱的臨床定義和生理特征的重要性[23]。此外衰弱最近被廣泛引入腫瘤學，強調了衰弱與腫瘤的進展，衰弱與老年腫瘤導致的相關死亡事件之間明顯相關[24]。Harvey 等[25]指出衰弱對癌癥患者預后的潛在預測價值，通過老年綜合評估（CGA）評估患者的衰弱狀態(tài)是導致老年癌癥患者化療后不良結局的重要原因。非小細胞肺癌（NSCLC）是最常見的肺癌類型，約占所有肺癌的80%[26]，衰弱狀態(tài)會導致早期非小細胞肺癌患者的總體生存率下降[27]。Silva 等[27]發(fā)現NSCLC 患者的IL-6 水平升高，高IL-6 水平會導致炎性衰老從而引起衰弱，使得其預后較差和生存率降低。低L3 骨骼肌指數（L3SMI）水平可作為肌萎縮和衰弱的替代標志物，醫(yī)生可以通過該指標來評估NSCLC 患者的預后[27]。對于NSCLC 的老年患者來說，衰弱狀態(tài)對于其手術成功率及后期生存質量有著重要意義。衰弱可以用來確定老年原發(fā)性肺癌患者化療相關的耐受度和死亡率，考慮到衰弱的預后意義，衰弱的評估是臨床上一種適用于肺癌治療的風險評估方法，有助于醫(yī)生優(yōu)化肺癌患者的護理[28]。對于晚期肺癌患者，衰弱與化療毒性之間的關系密不可分[29]。評估肺癌患者的衰弱，對于指導后期的治療計劃具有重要的意義。

4 結論

衰弱是一種可逆的病理過程，可以通過針對性的措施來改善。提早進行干預可以使得老年肺部疾病患者的臨床癥狀得以改善，減少不良結局的發(fā)生。目前國內外對于衰弱與肺部疾病之間相互作用機制研究較少，大部分是關于衰弱的前瞻性研究。因此提高對衰弱的認知及診治水平，探究老年肺部疾病患者衰弱的機理可能成為未來慢病防治的重要方向。