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        帕金森病吞咽障礙研究進展

        2021-03-12 08:26:34朱紫蔓公維軍
        老年醫(yī)學與保健 2021年1期
        關鍵詞:研究

        朱紫蔓,公維軍

        1.首都醫(yī)科大學北京康復醫(yī)學院,北京100144;2.首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院神經(jīng)康復科,北京100144

        帕金森?。≒arkinson's disease, PD)主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變引起。該疾病的主要特點為運動障礙,例如運動遲緩、震顫以及步態(tài)不穩(wěn)等[1]。吞咽障礙作為PD 的非運動癥狀之一,近年來逐漸成為新的研究熱點。薈萃分析指出,PD 患者客觀測量的口咽部吞咽困難發(fā)生率高達82.00%,而基于主觀感受的發(fā)生率只有35.00%[2],說明大多數(shù)PD 患者的吞咽障礙尚處于亞臨床階段。當吞咽障礙進展至中重度時,會對患者日常飲食造成不良影響,嚴重者誘發(fā)吸入性肺炎而致死亡[4]。由于吞咽障礙直接影響患者的預后,本文圍繞PD 吞咽障礙的發(fā)病機制、臨床癥狀、評估診斷及康復治療等方面進行綜述,以減輕患者生活負擔,改善患者生活質量。

        1 發(fā)病機制

        有研究認為在PD 的發(fā)展過程中,與吞咽有關的神經(jīng)肌肉出現(xiàn)多種病理改變,導致中樞性及外周性吞咽調控機制受損,最終出現(xiàn)吞咽障礙[5-6]。

        Braak 分期[7]顯示路易體首先出現(xiàn)在延髓舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)背核,隨著PD 的進展逐漸侵襲至中腦黑質和大腦皮質等區(qū)域,但在疾病早期與吞咽反射有關的孤束核和疑核卻鮮有受累,由此推斷延髓和其他高級中樞都參與了吞咽的調控。Suntrup 等[8]利用腦磁圖描記術研究了皮質對吞咽控制的改變,發(fā)現(xiàn)與正常人相比,PD 患者的吞咽相關皮質激活顯著降低,這一現(xiàn)象在有明顯吞咽困難的PD 患者中尤為突出。同時,PD 非吞咽困難患者的中樞激活峰值向運動區(qū)、外側運動前區(qū)和頂葉下進行轉移,而吞咽困難患者未表現(xiàn)出這種模式。另有研究發(fā)現(xiàn)中樞膽堿能功能障礙也可能與PD 早期吞咽困難有關[9]。因此,PD 吞咽中樞機制存在功能異常。

        外周神經(jīng)肌肉調控機制也參與了PD 相關的吞咽障礙。對PD 患者的尸檢研究顯示,在中腦黑質致密區(qū)以及咽部的感覺神經(jīng)都存在 突觸核蛋白沉積,伴有吞咽障礙的患者沉積更為顯著,以喉上神經(jīng)內側支受累最嚴重[10]。咽部的運動神經(jīng)軸突和神經(jīng)肌肉接頭處也出現(xiàn)了 突觸核蛋白沉積物[11]。相應神經(jīng)支配的咽喉部肌肉出現(xiàn)肌纖維萎縮和肌纖維類型改變[12]。上述這些病變可能引起咽肌或食管失動力,加重吞咽障礙。

        近期有研究首次發(fā)現(xiàn)唾液中的P 物質濃度降低可能與PD 患者的早期吞咽功能障礙有關[13]。已知P 物質是一種神經(jīng)肽,當咽喉部黏膜受到刺激時,舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)釋放P 物質,引起保護性咳嗽反射和吞咽反射[14]。但將P物質確認為早期發(fā)現(xiàn)PD 的生物學標志還需要更深入的研究。

        2 臨床表現(xiàn)

        PD 伴發(fā)吞咽障礙起病隱匿,早期絕大多數(shù)患者存在吞咽障礙,卻不易自主發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)普遍已進入中晚期并進行性加重[3]。PD 患者在口腔、咽、食管期均會出現(xiàn)肌肉僵硬和運動障礙,從而引起各種類型的吞咽困難。

        口腔期可以觀察到患者唇閉合不全,口腔運動幅度減小,下頜移動緩慢,整體協(xié)調性降低[15]。尤其是舌肌運動異常,具體表現(xiàn)為舌頭抬高時間延長、舌震顫以及運動模式改變等[16-17],導致食團的抬舉、形成和推進困難。咽期吞咽障礙主要表現(xiàn)為舌根和咽縮肌回縮減弱,不能將食物充分擠壓;舌骨前移不充分,軟腭及喉上抬不足,使食團通往食管的通道不能充分打開;喉前庭關閉異常,會厭旋轉角度減小,使喉入口不能完全關閉,導致咽部殘留增多、吞咽時間延長,從而增加隱性誤吸風險[17-19]。食管期的吞咽過程不受吞咽中樞控制,主要由肌肉收縮產生蠕動,故而通過測量食管各段壓力評估食管功能,各種異常包括食管上括約肌松弛不足、食管下括約肌開放延遲、食管蠕動減弱和食管反流等[16,18]。

        3 診斷評估

        對于患者而言,評價吞咽障礙程度首先應進行自我評分。目前常用的2 種篩查問卷包括慕尼黑帕金森病吞咽障礙測試(Munich Dysphagia Test-Parkinson's Disease,MDTPD)和吞咽障礙問卷(Swallowing Disturbance Questionnaire, SDQ)。MDT-PD 在預測及鑒別能力上表現(xiàn)突出,能夠通過簡單的進食、飲水等發(fā)現(xiàn)隱匿的吞咽困難,從而評估患者吞咽功能,預測誤吸風險[20]。SDQ 相比于MDT-PD更易實施,且能夠判斷吞咽障礙的嚴重程度,在國內更為常用。SDQ 提出了5 個口腔期問題和10 個咽期問題,若總評分>12.5 分應進行更為全面的客觀吞咽評估[21]。洼田飲水試驗(water swallow Test, WST)是常用的客觀評估試驗。WST 中患者于端坐位飲用30 mL 溫開水,根據(jù)咽下的次數(shù)或所需時間及嗆咳情況分為1~5 級。黃夢等[22]發(fā)現(xiàn)WST對PD 吞咽障礙的檢出率為12.10%,對誤吸的檢出率為34.80%,可見檢出率較低,僅作為初級篩查工具。

        影像學檢查是相對客觀、準確的診斷方法。吞咽造影錄像檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)是目前公認的診斷PD 吞咽障礙的金標準[23]。VFSS 能夠對整個吞咽過程進行評估,檢查時患者需吞咽含有造影劑的食物。此方法敏感性高,但對患有嚴重吞咽困難的患者而言誤吸風險增加,同時由于暴露在X 線下不宜重復檢查。此外,吞咽纖維內鏡檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)在臨床上也很常見。FEES 是將纖維內鏡由鼻腔插入咽喉,觀察黏膜表面病理改變和食物滯留等情況。此方法直觀性強,可以多次反復觀察,但由于導管與黏膜直接接觸,操作時容易造成局部損傷。

        4 康復治療

        吞咽障礙有多種干預措施,除了基本的藥物治療和康復訓練外,也有電刺激、磁刺激等多種輔助治療手段。

        左旋多巴對改善吞咽困難的作用仍存在爭議。Michou等[24]研究發(fā)現(xiàn)左旋多巴療法可能對吞咽功能產生負面影響。也有研究指出,對于輕中度的PD 吞咽障礙患者,口服左旋多巴可以在一定程度上緩解吞咽困難[25]。此外,普拉克索可以提高PD 患者抗氧化能力,其對PD 吞咽障礙的療效也值得肯定[26]。

        呼氣肌力量訓練(expiratory muscle strength training,EMST)和視頻輔助吞咽療法(video-assisted swallowing therapy, VAST)可能是有效的非藥物性吞咽障礙療法[27]。隨機雙盲對照試驗[28]顯示在4 周的EMST 治療后,通過VFSS 比較吞咽功能發(fā)現(xiàn),PD 患者吞咽過程中咽喉功能改善,咽喉部殘留物減少,提高了吞咽安全性。在另一項試驗中[29],完成VAST 的PD 患者通過FEES 檢查發(fā)現(xiàn),咽部食物殘渣明顯減少,治療效果顯著。

        腦深部電刺激(deep brain stimulation, DBS)在改善PD 運動癥狀方面已取得顯著療效,但對吞咽障礙的改善仍存在爭議。DBS 刺激丘腦底核(subthalamic nucleus,STN)對PD 的非運動癥狀改善效果明顯,現(xiàn)已逐漸成為首選治療靶點。有研究在進行STN-DBS 后發(fā)現(xiàn),患者自覺吞咽功能改善,但未取得客觀檢查證據(jù)[30]。Xie 等[31]在行單側STNDBS后觀察到,低頻模式在提升PD患者吞咽功能上更有效。

        經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)是通過脈沖磁場刺激大腦皮質神經(jīng)元,誘發(fā)顱內組織產生感應電場,引起神經(jīng)細胞去極化的反應過程。TMS 最核心的設置參數(shù)是刺激頻率,分為高頻(>1 Hz)刺激和低頻(≤1 Hz)刺激,臨床上常通過不同的刺激頻率來達到不同的治療目的。Khedr 等[32]研究發(fā)現(xiàn)高頻重復TMS 能夠改善吞咽的運動控制,并通過熒光透視檢查證實了該結論。Gadenz 等[33]也認為高頻的重復TMS 作用于PD 患者單/雙側的咽部及食管相關皮質部分后,其吞咽障礙有明顯改善。

        5 總結

        PD 患者出現(xiàn)吞咽障礙很常見,進展至晚期嚴重影響患者的日常飲食及社交生活,但其發(fā)病機制以及對應的治療機制至今尚未完全明確。目前越來越多的臨床試驗研究2種或多種方法的聯(lián)合療效,均取得了一定的成果。針對PD吞咽障礙的規(guī)范化評估和標準化檢查的制訂和推廣,將有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷,從而盡快為患者提供多種聯(lián)合治療方法。

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