吳海燕，張建薇，鄧小嵐，孟麗君，房麗麗

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇南京210008；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，上海200032

冠心病好發(fā)于中老年人群，隨著全球老齡化加劇，老年冠心病患者逐年增多，老年患者身體機(jī)能退化，且常伴消極情緒，增加了治療難度，也使其預(yù)后康復(fù)受到臨床廣泛關(guān)注[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI) 是冠心病的重要治療手段，PCI 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是降低復(fù)發(fā)率及死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)，患者出院后常需在家自行完成訓(xùn)練，部分患者依從性下降，造成康復(fù)效果不佳[2]。如何提高老年冠心病患者PCI 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性，也是臨床待以解決的難題。Peplau 人際關(guān)系理論是美國(guó)護(hù)理學(xué)家Peplau 基于行為科學(xué)及精神心理學(xué)提出的人際關(guān)系理論，其以護(hù)患關(guān)系為核心，強(qiáng)調(diào)治療性溝通在護(hù)理工作中的必要性，護(hù)患雙方需互相作用、互相尊重，最終達(dá)到促進(jìn)治愈及康復(fù)目標(biāo)

[3]。近年，Peplau 人際關(guān)系理論也逐漸應(yīng)用于我國(guó)臨床工作，在出院后隨訪護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值也得到一定認(rèn)可[4]。但是鮮有學(xué)者將Peplau 人際關(guān)系理論應(yīng)用于冠心病的康復(fù)護(hù)理中?；诖耍狙芯恳?96 例老年冠心病患者為研究對(duì)象，以評(píng)估Peplau 人際關(guān)系理論結(jié)合康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2019年7月南京鼓樓醫(yī)院老年科收治的196 例老年冠心病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀察組，每組各98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)匯編》制定的AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡≥65 歲；（3）首次行PCI 治療，且符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》PCI 治療指征[6]；（4）PCI 術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)血栓、出血與支架內(nèi)再狹窄情況發(fā)生；（5）患者及家屬簽署知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能障礙；（2）溝通能力障礙；（3）既往精神與神經(jīng)疾病史；（4）合并心肌炎、心力衰竭等嚴(yán)重心臟疾??；（5）伴肌肉、關(guān)節(jié)等疾病影響運(yùn)動(dòng)功能。剔除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)中途失訪、脫組。196 例患者干預(yù)期間脫組患者為5 例，最終納入觀察組96 例，對(duì)照組95 例。

觀察組男性59 例，女性37 例；年齡65～81 歲，平均年齡為（74.4±6.2）歲；心絞痛61 例，心肌梗死35 例；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)39 例，Ⅱ級(jí)41 例，Ⅲ級(jí)16 例；吸煙史25 例；冠脈病變支數(shù)為單支48 例，雙支32 例，3 支及以上16例。對(duì)照組男性61 例，女性34 例；年齡65～80 歲，平均年齡為（73.9±6.0）歲；心絞痛64 例，心肌梗死31 例；NYHA 分級(jí)Ⅰ級(jí)42 例，Ⅱ級(jí)40 例，Ⅲ級(jí)13例；吸煙史20 例；冠脈病變支數(shù)為單支51 例，雙支33 例，3 支及以上11 例。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療和護(hù)理方法2 組均給予 受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg）、鈣通道阻滯劑硝苯地平片（遼寧良心集團(tuán)德峰藥業(yè)有限公司、國(guó)藥準(zhǔn)字H21021082，規(guī)格：10 mg）、抗血小板藥物硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司、國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg）及他汀類藥物阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司、國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg）等PCI 術(shù)后常規(guī)藥物治療。

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理：（1）院內(nèi)康復(fù)護(hù)理：在PCI 術(shù)后1d 開(kāi)始，指導(dǎo)患者在科室走廊上步行200m，5 次/d；在PCI 術(shù)后2 d，走廊上步行增加至300 m，5 次/d；PCI 術(shù)后3 d 步行增加至500 m，3 次/d，鼓勵(lì)患者爬1 層樓梯；訓(xùn)練根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)，每次10～20 min，并控制心率增加10～20 次/min；同時(shí)教育患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、體重管理、戒煙、血壓控制及血脂管理的相關(guān)健康知識(shí)，使患者掌握自我管理方法，控制冠心病危險(xiǎn)因素，囑咐患者出院后每個(gè)月來(lái)院復(fù)查。（2）院外康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者行健身操、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)以患者自覺(jué)勞累為度，以1 h為宜；還可行彈力帶、軟體彈性手握球等抗阻力訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，且在患者耐受范圍內(nèi)，每次訓(xùn)練30 min；每周行有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力訓(xùn)練3～5 次；負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士每個(gè)月對(duì)患者行電話隨訪，詢問(wèn)其康復(fù)訓(xùn)練情況。（3）心理干預(yù)：加強(qiáng)與患者溝通，評(píng)估其低落、悲觀等情緒，聯(lián)合家屬共同開(kāi)導(dǎo)患者；加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使患者充分了解冠心病的預(yù)后情況及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，減輕其對(duì)生活的負(fù)性情緒。

觀察組則予以基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理：（1）認(rèn)識(shí)期：在患者住院期間加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，使用通俗易懂的語(yǔ)言為患者講解冠心病及PCI 治療的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，在每次護(hù)治操作時(shí)強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練方法同上述對(duì)照組；在住院期間，護(hù)士與患者彼此相互了解，建立信任的護(hù)患關(guān)系。（2）確認(rèn)期：院外康復(fù)訓(xùn)練方法同上述對(duì)照組，在患者出院1 周、3 周時(shí)，上門隨訪，評(píng)估患者居住環(huán)境及康復(fù)訓(xùn)練存在的問(wèn)題；居住環(huán)境需整潔、干凈且通風(fēng)良好；對(duì)訓(xùn)練時(shí)難以按計(jì)劃達(dá)到訓(xùn)練強(qiáng)度者，及時(shí)調(diào)整其訓(xùn)練計(jì)劃，使患者能循序漸進(jìn)完成康復(fù)訓(xùn)練，提高其對(duì)完成訓(xùn)練計(jì)劃的自信；同時(shí)加強(qiáng)給予心理支持、信息咨詢，強(qiáng)調(diào)健康生活方式、積極康復(fù)訓(xùn)練及良好情緒對(duì)冠心病預(yù)后的重要性，患者具有管理預(yù)后生活質(zhì)量的能力；通過(guò)有效的溝通，使護(hù)患雙方相互認(rèn)可。（3）進(jìn)展期：在患者出院6 周時(shí)，每隔4 周上門隨訪1 次，此時(shí)，患者對(duì)護(hù)士的信任已加強(qiáng)；上門隨訪時(shí)，應(yīng)積極調(diào)動(dòng)患者自我管理主動(dòng)性，使其自我責(zé)任感升高；對(duì)主動(dòng)獲取相關(guān)健康知識(shí)及自覺(jué)規(guī)律服藥的患者，予以積極表?yè)P(yáng)，向患者家屬、朋友稱贊患者的努力與成就。（4）解決期：在患者出院22 周時(shí)，評(píng)估患者康復(fù)訓(xùn)練完成情況，告知患者樂(lè)觀、積極的心理狀態(tài)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練非常重要，并保持良好生活習(xí)慣、規(guī)律用藥；對(duì)存在嚴(yán)重依賴心理的患者，應(yīng)積極引導(dǎo)，提升患者自我健康管理及康復(fù)訓(xùn)練的獨(dú)立性。

1.3 觀察指標(biāo)與方法（1）出院時(shí)及出院6 個(gè)月后心功能檢測(cè)：使用超聲心動(dòng)圖（荷蘭飛利浦，型號(hào)：GElong7）檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)；（3）出院時(shí)及出院6 個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估：采用6 min 步行試驗(yàn)(6 min walking test, 6MWT)[7]，測(cè)試時(shí)，在平直的走廊行走，記錄6 min 行走距離；行美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[8]，記錄峰值攝氧量(peak oxygen uptake, VO2peak)。（3）出院時(shí)及出院6 個(gè)月后心理狀態(tài)評(píng)估：采用簡(jiǎn)版老年抑郁量表(short-form Geriatric Depression Scale,GDS-15)[9]進(jìn)行評(píng)估，量表總分0～15 分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁越嚴(yán)重，得分≥8 分提示有抑郁癥狀，需予以轉(zhuǎn)介，量表克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's ) 為0.80；采用沃里克—愛(ài)丁堡積極心理健康量表(Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale, WEMWBS)[10]評(píng)估，量表總分14～70 分，分?jǐn)?shù)越高，積極心理水平越高，量表Cronbach's 系數(shù)0.91。（4）出院6 個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況：記錄心源性猝死、心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死再發(fā)與惡性心律失常等不良心血管事件發(fā)生情況。（5）遵從醫(yī)囑行為依從性情況：記錄入院復(fù)查、禁煙、禁酒、飲食與運(yùn)動(dòng)的依從性，1 次未達(dá)標(biāo)即為不依從，其中復(fù)查要求1 次/月，禁煙要求完全禁煙，禁酒要求白酒飲用量≤50 g/d，飲食為《冠心病防治指南》[11]提供的飲食要求，運(yùn)動(dòng)要求每次30～60 min、3～4 次/周，依從性評(píng)估的Cronbach's 系數(shù)為0.875[12]。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，滿足檢驗(yàn)要求者采用檢驗(yàn)，其余使用Fisher 精確概率法。＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心功能比較 出院6 個(gè)月后，2 組LVEF 均較同組出院時(shí)升高（＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（＜0.05）；LVEDD 則較同組出院時(shí)降低（＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2 組運(yùn)動(dòng)耐力比較 出院6 個(gè)月后，2 組6MWT、VO2peak 均較同組出院時(shí)升高（＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2 組心理狀態(tài)比較 出院6 個(gè)月后，2 組GDS-15 評(píng)分均較同組出院時(shí)降低（＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（＜0.05）；WEMWBS 評(píng)分則較同組出院時(shí)升高（＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2 組不良心血管事件發(fā)生情況比較 出院6 個(gè)月內(nèi)，2 組患者均未發(fā)生心源性猝死，且2 組不良心血管事件發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 2 組遵從醫(yī)囑的行為依從性比較 2 組患者入院復(fù)查依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；觀察組禁煙、禁酒、飲食及運(yùn)動(dòng)依從性均高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表5。

表1 2 組LVEF、LVEDD 比較（±s）

表1 2 組LVEF、LVEDD 比較（±s）

注：與同組出院時(shí)比較，＊＜0.05

組別LVEF(%)出院時(shí) 出院6 個(gè)月后LVEDD(mm)出院時(shí) 出院6 個(gè)月后觀察組( =96)對(duì)照組( =95)images/BZ_119_254_3036_279_3060.png57.85±6.15 58.29±7.04 0.460 0.646 67.43±6.58＊64.25±6.39＊3.388 0.001 68.59±5.71 67.72±6.14 1.014 0.312 56.75±5.19＊59.11±5.53＊3.041 0.003

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，老年冠心病患者在PCI 術(shù)后可出現(xiàn)拖累家庭的悲觀情緒，而表現(xiàn)出不配合醫(yī)療人員的護(hù)理治療操作，遵從醫(yī)囑的行為依從性較差，影響療效。且老年患者身體機(jī)能下降，PCI 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練較為困難，部分患者不能按照計(jì)劃完成訓(xùn)練，產(chǎn)生挫敗感，也是導(dǎo)致依從性下降的重要原因[14]。因此給予老年冠心病患者針對(duì)性康復(fù)護(hù)理，具有必要性。本研究也就常規(guī)康復(fù)護(hù)理和基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理對(duì)老年冠心病患者的影響展開(kāi)分析，為改善老年冠心病患者康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)干預(yù)后2 組患者GDS-15評(píng)分均較同組出院時(shí)降低，且觀察組低于對(duì)照組。提示，老年冠心病患者出院康復(fù)訓(xùn)練后，抑郁情緒得到一定緩解，而基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理能進(jìn)一步緩解患者抑郁情緒?？紤]該結(jié)果與Peplau 人際關(guān)系理論強(qiáng)調(diào)溝通的重要性，并以認(rèn)識(shí)期-確認(rèn)期-進(jìn)展期-解決期的步驟，循序漸進(jìn)地解決護(hù)理問(wèn)題，在獲得患者充分信任后，積極引導(dǎo)患者正向思考及主動(dòng)完成康復(fù)訓(xùn)練，利于降低患者負(fù)性情緒有關(guān)[15]。不僅如此，2 組患者WEMWBS 評(píng)分則較同組出院時(shí)升高，且觀察組高于對(duì)照組。也說(shuō)明，Peplau 人際關(guān)系理論在增加患者正性情緒中發(fā)揮重要作用，于患者心理健康有利。這也與基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理實(shí)施時(shí)，通過(guò)積極、有效的溝通，促使護(hù)患雙方相互認(rèn)可、信任，并積極稱贊、鼓勵(lì)患者，同時(shí)聯(lián)合家屬、朋友的社會(huì)支持及情感支持，使患者對(duì)康復(fù)的信心增加，而建立正性情緒有關(guān)[16]。因此，該新型康復(fù)護(hù)理方案對(duì)改善患者心理健康水平有積極作用。

表2 2 組6MWT、VO2peak 比較（±s）

表2 2 組6MWT、VO2peak 比較（±s）

注：與同組出院時(shí)比較，＊＜0.05

組別6MWT(m)出院時(shí) 出院6 個(gè)月后VO2peak[mL/(kg·min)]出院時(shí) 出院6 個(gè)月后觀察組( =96)對(duì)照組( =95)images/BZ_120_257_1524_282_1548.png298.48±52.17 307.11±53.94 1.124 0.263 510.46±69.79＊475.88±64.08＊3.566 0.001 21.09±2.05 21.35±1.81 0.929 0.354 23.32±1.95＊22.51±2.14＊2.735 0.007

表3 2 組GDS-15 和WEMWBS 評(píng)分比較(±s，分)

表3 2 組GDS-15 和WEMWBS 評(píng)分比較(±s，分)

注：與同組出院時(shí)比較，＊＜0.05

組別GDS-15出院時(shí) 出院6 個(gè)月后WEMWBS出院時(shí) 出院6 個(gè)月后觀察組( =96)對(duì)照組( =95)images/BZ_120_257_2086_282_2110.png7.56±0.57 7.48±0.54 0.996 0.321 6.14±0.48＊6.79±0.57＊8.528＜0.001 46.52±6.91 47.35±6.02 0.885 0.377 59.45±5.89＊54.82±6.31＊5.243＜0.001

表4 2 組不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

表5 2 組遵從醫(yī)行為依從性比較[例（%）]

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[17]，患者積極心理水平的提高，能充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，使患者能主動(dòng)、獨(dú)立完成訓(xùn)練，使康復(fù)訓(xùn)練效果增強(qiáng)。本研究中，2 組出院6個(gè)月后6MWT、VO2peak 均較同組出院時(shí)升高，且觀察組高于對(duì)照組。提示，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，患者運(yùn)動(dòng)耐力均得到有效提升，而基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理能進(jìn)一步改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，與上述報(bào)道一致。且觀察組禁煙、禁酒、飲食及運(yùn)動(dòng)依從性均高于對(duì)照組。也表明，基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理通過(guò)有效、積極的溝通，構(gòu)建互相信任的護(hù)患關(guān)系，使患者遵從醫(yī)囑的行為得到改善。臨床研究也發(fā)現(xiàn)[18]，積極心理水平較高者，遵從醫(yī)囑的行為更好，依從性高。故基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理不僅增強(qiáng)護(hù)患信任，也通過(guò)輔助患者建立正性情緒，改善其遵從醫(yī)囑的行為，又進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系，形成良性循環(huán)。

此外，2 組均未發(fā)生心源性猝死，且2 組不良心血管事件發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，康復(fù)訓(xùn)練可能避免患者出現(xiàn)心源性死亡事件，對(duì)患者近期預(yù)后有積極意義。出院6 個(gè)月時(shí)，觀察組患者的心功能指標(biāo)（LVEF、LVEDD）改善情況優(yōu)于對(duì)照組。也表明，基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用效果顯著，對(duì)老年冠心病患者心臟康復(fù)具有重要作用。然而，本研究隨訪時(shí)間較短，未能評(píng)估該康復(fù)護(hù)理對(duì)老年冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，也是本文的不足之處，對(duì)患者予以長(zhǎng)期基于Peplau 人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理干預(yù)，是否能減少遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率，還需后續(xù)延長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步探析。

綜上所述，基于Peplau 人際關(guān)系理論的康復(fù)護(hù)理在改善患者心理狀態(tài)中發(fā)揮重要作用，并提升患者依從性，還能提高心功能，在老年冠心病患者康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用價(jià)值顯著。