楊國(guó)芳, 方朝暉, 王 靜, 儲(chǔ)玲玲, 趙進(jìn)東, 管玉香

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 安徽 合肥, 230031)

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的2019年糖尿病地圖顯示，2019年全球成年糖尿病患者人數(shù)高達(dá)4.63億，中國(guó)糖尿病患病率位居首位[1]。國(guó)內(nèi)外研究[2-4]均證實(shí)，2型糖尿病患者存在骨量丟失, 2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)49.02%。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP)是一種全身性代謝性疾病，患者表現(xiàn)為周身乏力、腰膝酸軟、關(guān)節(jié)腫痛、腰背部疼痛、全身骨痛、肌肉萎弱，或出現(xiàn)持續(xù)性肌肉鈍痛、行動(dòng)遲緩或受限等臨床癥狀，嚴(yán)重者稍遇外力即可發(fā)生骨折[5]。溫和灸和穴位按摩是一種中醫(yī)外治方法，本研究以“補(bǔ)腎健脾”為基本治法，觀察溫和灸聯(lián)合穴位按摩對(duì)改善DOP患者臨床癥狀的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年3月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科DOP患者60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組男7例，女23例，平均年齡(64.57±7.82)歲，平均病程(11.3±7.2)年。對(duì)照組男9例，女21例，平均年齡(65.03±8.21)歲，平均病程(10.5±8.4)年。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行西醫(yī)診斷; 參照中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2014 版)[7]診斷骨質(zhì)疏松癥; 根據(jù)雙能X線骨密度儀測(cè)定值的骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者骨質(zhì)情況進(jìn)行診斷。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定的DOP中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合上述2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者; 神志清楚，并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、胃切除、肝病等影響骨代謝疾病患者; ② 合并其他疾病造成骨質(zhì)疏松癥者，糖尿病合并急性并發(fā)癥者; ③ 對(duì)治療藥物過(guò)敏者; ④ 中途退出試驗(yàn)及不遵循臨床實(shí)驗(yàn)方案者。

1.2 方法

對(duì)照組予以0.5μg阿法骨化醇軟膠囊(南通華山藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000066)口服, 1次/d, 療程為60 d。同時(shí)，給予飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、糖尿病教育、血糖監(jiān)測(cè)等方法。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫和灸聯(lián)合穴位按摩治療。溫和灸: 患者取俯臥位，取穴方案為1個(gè)主穴(腎俞)及4個(gè)配穴(脾俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、至陽(yáng))。將點(diǎn)燃的艾條一端對(duì)準(zhǔn)穴位，高出皮膚約5 cm, 灸至患者有溫?zé)岣胁⑾蛑車鷶U(kuò)散為止，每日上午1次，每個(gè)穴位10～15 min。穴位按摩: 經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員按揉患者的腎俞、脾俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、至陽(yáng)穴，動(dòng)作輕柔，以穴位處酸脹、發(fā)麻為準(zhǔn)。每個(gè)穴位按摩 2～3 min, 共計(jì)10～15 min, 10 d為1個(gè)療程，連續(xù)按摩10 d后改為隔日1次，患者出院后囑其定期到糖尿病護(hù)士專科門診繼續(xù)治療，共治療60 d。

1.3 觀察指標(biāo)

骨痛評(píng)價(jià): 分別于治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)骨痛情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍0～10分。0分為無(wú)痛; <3分為疼痛較輕微，患者能忍受; 3～<7分為患者劇烈疼痛，睡眠受到影響，但能忍受; 7～10分為患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

生活質(zhì)量評(píng)價(jià): 分別于治療前后采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(DSQL)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表有4個(gè)維度，包括生理功能(12個(gè)條目)、心理/精神(8個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(4個(gè)條目)、治療(3個(gè)條目)[9], 共27個(gè)條目，每條目賦值1～5分。信度檢驗(yàn)Cronbach′s α=0.79。各維度評(píng)分和總評(píng)分越低代表生活質(zhì)量越高。

療效評(píng)定: 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]分別于治療前后進(jìn)行中醫(yī)臨床證候評(píng)分。無(wú)效: 中醫(yī)臨床癥狀和體征無(wú)改善或加重，證候積分減少不足30%; 有效: 疼痛明顯緩解，中醫(yī)臨床癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～<70%; 顯效: 疼痛基本消失，中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯改善，證候積分減少≥70%。計(jì)算采用尼莫地平法，減分率=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。

本科室醫(yī)護(hù)人員采用本院自制的滿意度調(diào)查量表對(duì)滿意度情況進(jìn)行評(píng)定，該問(wèn)卷包括10個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，非常滿意10分，不滿意0分?！?0分為滿意, 60～<90分表示比較滿意, <60分為不滿意。共發(fā)放60份問(wèn)卷，回收60份，有效回收率100%?？倽M意度=(滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組疼痛評(píng)分比較

治療前，對(duì)照組VAS評(píng)分為(4.03±0.96)分，觀察組為(3.97±1.16)分。2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，觀察組VAS 評(píng)分為(1.97±0.81)分，對(duì)照組為(3.47±0.78)分，對(duì)照組VAS 評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組中醫(yī)臨床證候評(píng)分比較

治療60 d后, 2組中醫(yī)臨床癥狀均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組中醫(yī)臨床證候評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表2。

表2 2組中醫(yī)臨床證候評(píng)分比較 分

2.3 2組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較[n(%)]

2.4 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前, 2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

2.5 2組患者滿意度比較

治療60 d后，對(duì)照組滿意21例，比較滿意5例，不滿意4例; 觀察組滿意25例，比較滿意4例，不滿意1例。觀察組總滿意度為96.67%, 高于對(duì)照組的86.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

糖尿病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最先記載，可歸于中醫(yī)學(xué)的“消渴”范疇。根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)骨病的描述與記載，骨質(zhì)疏松癥可以歸為“骨痿” “骨痹” “骨枯” “骨極”“骨蝕”等范疇。肺、胃、腎是消渴的主要累及臟腑, 3個(gè)臟器可相互影響，但以腎為根本，《醫(yī)宗必讀》指出“消渴本病在腎”。腎主骨，生髓，腎精充足與否關(guān)系著骨生長(zhǎng)發(fā)育的強(qiáng)弱盛衰。因此，消渴與骨質(zhì)疏松的基本病機(jī)均為腎虛，同時(shí)兩者還存在一定關(guān)聯(lián)性。消渴基本病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，疾病早期可無(wú)陽(yáng)虛表現(xiàn)，但病程日久，陰精虧損導(dǎo)致陽(yáng)氣化生不足，終至陰陽(yáng)兩虛。消渴后期，患者常見(jiàn)腎陽(yáng)虛和脾陽(yáng)虛。根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論，消渴病病久入絡(luò)，血脈瘀滯，瘀血阻絡(luò)不通，會(huì)出現(xiàn)肢體疼痛、功能障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能及時(shí)輸布到五臟六腑以濡養(yǎng)臟腑筋脈，導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)，脆弱無(wú)力，發(fā)為骨痿。因此，脾腎虧虛是消渴病骨痿的主要病機(jī)，血脈瘀滯貫穿始終。腎為先天之本，腎主骨，生髓，腎虛則骨髓失充; 脾為后天之本，脾主運(yùn)化，脾虛則后天生化不足，無(wú)以充養(yǎng)先天，加重腎虛，氣血生化不足，加之內(nèi)熱耗傷津液，導(dǎo)致血脈瘀滯，不通則痛[10-12]?？梢?jiàn)，補(bǔ)腎健脾法乃是“治病求本”的重要體現(xiàn)。

艾灸具有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)的作用。溫和灸為一種特殊的艾灸療法，通過(guò)刺激腎俞、脾俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、至陽(yáng)等穴位達(dá)到補(bǔ)腎健脾、溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛的功效。此外，溫和灸能顯著改善骨質(zhì)疏松癥患者的肢體疼痛、乏力、腰膝酸軟等臨床癥狀，已廣泛用于DOP的治療中。Meta分析[13]顯示，艾灸在改善腰背疼痛，提高中醫(yī)證候療效及中醫(yī)治療效率方面均優(yōu)于藥物治療。骨代謝生化指標(biāo)研究[14-15]表明，艾灸能提高成骨細(xì)胞活性，加快骨生成，進(jìn)而有效防止骨小梁萎縮。姚長(zhǎng)風(fēng)等[16]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸三陰交、關(guān)元穴能夠增強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的活性，提高血清骨鈣素含量，有助于骨形成，其機(jī)制與干預(yù)Wnt/β-catenin信號(hào)通路有關(guān)。穴位按摩可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部血流灌注量增大，微循環(huán)加快，有效提高疼痛閾值，從而減輕疼痛，提高患者舒適度，促進(jìn)康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，臨床總有效率及滿意度高于對(duì)照組。2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明2組患者生活質(zhì)量均提高，且觀察組生活質(zhì)量改善程度優(yōu)于對(duì)照組。各指標(biāo)好轉(zhuǎn)原因分析: ① 每天上午固定時(shí)間對(duì)患者行溫和灸聯(lián)合穴位按摩，有助于讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疾病的重視，從而提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性及滿意度。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者基本情況，操作過(guò)程中與患者溝通，囑咐患者日常注意事項(xiàng)，告知疾病相關(guān)知識(shí)。采用同伴教育方式介紹成功案例的治療經(jīng)過(guò)，使患者了解自己病情和疾病的轉(zhuǎn)歸，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員了解患者需求問(wèn)題，能以問(wèn)題為導(dǎo)向針對(duì)性地解答患者問(wèn)題。鼓勵(lì)家屬關(guān)心患者，給予患者心理支持，從而進(jìn)一步提高治療依從性。② 溫和灸聯(lián)合穴位按摩能迅速緩解DOP患者的不適臨床癥狀，提高患者舒適度和生活質(zhì)量。

溫和灸聯(lián)合穴位按摩干預(yù)DOP效果顯著，能改善患臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和滿意度。溫和灸聯(lián)合穴位按摩治療DOP有協(xié)同增效作用，為臨床拓展了無(wú)創(chuàng)性治療方法。