童 聰, 王維釗, 顧 達(dá), 朱沁玲, 趙祥安, 向曉星

(1.揚(yáng)州大學(xué), 江蘇 揚(yáng)州, 225009; 2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 內(nèi)鏡診治中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院, 遼寧 大連, 116044; 4.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

近年來, 2型糖尿病及肝膿腫的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年增高趨勢[1]。肝膿腫主要因血液循環(huán)、膽道、腸道細(xì)菌引起肝臟化膿性病變，為臨床常見疾病。2型糖尿病患者血糖水平高，高血糖導(dǎo)致的血管損傷和不同程度免疫力低下等原因使得其更容易患肝膿腫。2型糖尿病合并肝膿腫患者的臨床癥狀和體征多不典型，容易誤診和漏診，進(jìn)而可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，掌握此類患者的臨床特征具有十分重要的臨床意義。本研究回顧性分析2型糖尿病合并肝膿腫患者的臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2018年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的316例成年肝膿腫患者作為研究對象(已排除病歷資料缺失、未成年、合并惡性腫瘤以及自動(dòng)出院的患者)，根據(jù)是否患有2型糖尿病將患者分為糖尿病組144例和非糖尿病組172例。2型糖尿病的診斷參照世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會(1999)診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病組男90例，女54例，平均年齡(59.94±12.70)歲，平均住院時(shí)間(19.08±12.02)d; 非糖尿病組男108例，女64例，平均年齡(59.37±14.85)歲，平均住院時(shí)間(17.31±7.57)d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

收集并比較2組患者的一般資料(性別、年齡、住院時(shí)間)、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀及體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查(超聲、CT檢查等)結(jié)果、并發(fā)癥、病原學(xué)檢查結(jié)果以及治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果。① 基礎(chǔ)疾病主要包括膽道疾病(膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等)、呼吸道疾病(肺部感染、肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作等)、心血管系統(tǒng)疾病(充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)等)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等)。② 主要臨床癥狀包括發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，主要體征包括腹部壓痛、反跳痛、肝區(qū)叩痛、黃疸等。③ 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NE%)、血小板(PLT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、白蛋白、尿酸、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽紅素等。④ 影像學(xué)檢查: 比較2組患者膿腫位置、類型、大小。典型肝膿腫B超表現(xiàn)為回聲強(qiáng)度減弱的暗區(qū)，邊緣不整齊，形態(tài)不規(guī)則，中央液化后形成液性暗區(qū)。CT則表現(xiàn)為病灶中央均勻低密度壞死區(qū)，周邊有纖維肉芽組織形成膿腫壁，外周肝組織有充血帶(“靶征”)，病灶內(nèi)積氣等[2]。⑤ 常見并發(fā)癥包括胸腔積液、腹腔積液、敗血癥、心包積液、敗血癥等。⑥ 病原學(xué)檢查結(jié)果(血液、膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果)，其中糖尿病組行血培養(yǎng)102例，非糖尿病組行血培養(yǎng)107例，糖尿病組行膿液培養(yǎng)88例，非糖尿病組行膿液培養(yǎng)100例。⑦ 治療轉(zhuǎn)歸: 2型糖尿病患者均接受糖尿病飲食干預(yù)，并密切監(jiān)測血糖水平。2組患者采用單純抗生素治療，或抗生素結(jié)合經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，避免盲目用藥，治療中積極糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及酸堿平衡失調(diào)。治療后門診隨訪1個(gè)月，比較2組患者抗生素療程和膿腫情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)疾病

糖尿病組中，合并膽道疾病、呼吸道疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者分別有37、5、52、14例; 非糖尿病組中，合并膽道疾病、呼吸道疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者分別有49、4、52、9例。2組患者基礎(chǔ)疾病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床癥狀及體征

糖尿病組腹痛和腹脹、腹部壓痛和反跳痛及肝區(qū)叩痛者比率低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床癥狀及體征比較[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，糖尿病組白蛋白、PLT、GGT水平低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果

2組均以肝右葉、單發(fā)、直徑為5～10 cm的膿腫為主。糖尿病組膿腫直徑>10 cm者比率高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組影像學(xué)特點(diǎn)比較[n(%)]

2.5 并發(fā)癥

糖尿病組發(fā)生胸腔積液56例(38.89%)、腹腔積液16例(11.11%)、心包積液5例(3.47%), 非糖尿病組發(fā)生胸腔積液49例(28.49%)、腹腔積液14例(8.14%)、心包積液1例(0.58%), 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病組留取血培養(yǎng)標(biāo)本102例，陽性45例(占44.12%), 非糖尿病組留取血培養(yǎng)標(biāo)本107例，陽性32例(占29.91%), 即糖尿病組敗血癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 病原學(xué)檢查

本研究中，血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)5種細(xì)菌。血培養(yǎng)結(jié)果顯示，糖尿病組肺炎克雷伯菌陽性率高于非糖尿病組，未檢出細(xì)菌比率低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示，糖尿病組肺炎克雷伯菌陽性率高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4、5。

表4 2組患者血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較[n(%)]

表5 2組患者膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較[n(%)]

2.7 治療轉(zhuǎn)歸

糖尿病組抗生素療程稍長于非糖尿病組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后門診隨訪觀察1個(gè)月，共296例患者遵醫(yī)囑門診隨訪(糖尿病組134例，非糖尿病組162例)，其中影像學(xué)檢查提示膿腫消失者有78例，大部分患者殘余病灶直徑<5 cm, 糖尿病組殘余膿腫直徑5～10 cm者比率高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療結(jié)果比較

3 討 論

肝膿腫的病因包括血源性感染、膽源性感染等，肝臟接受肝動(dòng)脈(25%～30%)和門靜脈(70%～75%)的雙重血液供應(yīng)，而細(xì)菌通過門靜脈進(jìn)入肝臟引起感染的概率更高。2型糖尿病患者免疫力下降，加之高糖環(huán)境可為細(xì)菌繁殖提供有利條件，若同時(shí)存在膽道疾病，易發(fā)生細(xì)菌逆行感染，導(dǎo)致肝膿腫患病風(fēng)險(xiǎn)增大[1, 3]。

本研究結(jié)果顯示，肝膿腫患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)等，與相關(guān)報(bào)道[4-5]結(jié)論相符，但2型糖尿病患者合并肝膿腫時(shí)，腹痛腹脹、腹部壓痛、肝區(qū)叩痛等癥狀、體征不明顯。相關(guān)研究[3]指出, 2型糖尿病易合并血管神經(jīng)病變，患者痛覺閾值升高，對外界刺激靈敏度下降，故易出現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型現(xiàn)象。因此, 2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)肝占位并有畏寒、發(fā)熱表現(xiàn)，但腹部癥狀、體征不明顯時(shí)，需考慮是否存在肝膿腫，避免漏診和誤診。

本研究中，相較于非糖尿病組，糖尿病組患者更易出現(xiàn)低白蛋白血癥、敗血癥和PLT降低、GGT降低現(xiàn)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。分析原因, 2型糖尿病會對機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，造成免疫功能降低、微循環(huán)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變等，而肝膿腫會影響肝臟功能(如影響白蛋白合成)，兩者并存會加重肝臟功能損傷，更易導(dǎo)致低白蛋白血癥，免疫功能下降、循環(huán)受損易導(dǎo)致細(xì)菌入血、擴(kuò)散而發(fā)生敗血癥。B超和CT影像學(xué)檢查是診斷肝膿腫的重要手段，簡單快捷，準(zhǔn)確率高。本研究發(fā)現(xiàn)，患者肝膿腫多發(fā)生于肝右葉，以直徑5～10 cm的單發(fā)膿腫為主，這可能是由于肝右葉體積較大，血量豐富，右肝管較短，與細(xì)菌接觸頻繁，使得感染概率增高[5-6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病組更易發(fā)生直徑>10 cm的膿腫，這可能與高糖環(huán)境，肝臟血流豐富，患者免疫力降低等有關(guān)[7]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)肝膿腫合并2型糖尿病患者，需盡早積極診治，以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和膿腫的擴(kuò)大。

肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌，屬革蘭氏陰性菌，正常定植于腸道、呼吸道和膽道內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低或腸道菌群紊亂或合并膽道疾病時(shí)，其可經(jīng)血液或膽道進(jìn)入肝臟致病。相關(guān)報(bào)道[7-8]指出，引起肝膿腫的最常見細(xì)菌是肺炎克雷伯菌，其次是大腸桿菌，而鏈球菌、腸球菌等細(xì)菌則較少。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組肺炎克雷伯菌陽性率顯著高于非糖尿病組，這可能與2型糖尿病患者血糖水平高，免疫功能受損，白細(xì)胞殺菌能力受抑制，機(jī)體對感染的抵抗力降低有關(guān)，還可能與2型糖尿病患者微血管損傷，血管內(nèi)膜存在缺陷有關(guān)。研究[9-11]證實(shí)，肺炎克雷伯菌成為肝膿腫常見病原體的原因與其耐藥性及高致病性突變相關(guān)。

本研究316例患者均接受抗生素或抗生素聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流治療，未確定病原菌前可首選對革蘭氏陰性菌和厭氧菌均有作用的抗生素治療，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者抗生素使用療程及住院時(shí)間稍長，并且出院后肝膿腫病灶恢復(fù)也較非糖尿病患者慢，這可能是由于2型糖尿病患者免疫力降低，蛋白質(zhì)合成減少，恢復(fù)功能差，導(dǎo)致肝膿腫預(yù)后不良[12]。研究[13]表明，胰島素本身有利于吞噬細(xì)胞功能的恢復(fù)，因此需積極考慮使用胰島素。B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流是肝膿腫的首選臨床治療方式，具有操作簡單安全、并發(fā)癥少、痛苦小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，還可抽取膿液送檢并細(xì)菌培養(yǎng)，從而更好地指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述, 2型糖尿病合并肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診、誤診，應(yīng)及時(shí)行腹部B超或CT檢查以盡早明確診斷，確診后應(yīng)早期選用抗革蘭氏陰性菌的抗生素(因致病菌多為肺炎克雷伯菌)，同時(shí)使用胰島素有效控制血糖，必要時(shí)可行膿腫穿刺引流。