王蘭,汪暉,徐蓉,楊偉梅,楊雪柯,瞿佳,瞿茜,代玲,陳羽雙,肖亞茹,何迪

在全球醫(yī)療環(huán)境中，患者身份識別是患者安全管理的重要環(huán)節(jié)，身份識別錯誤可引發(fā)醫(yī)療診斷、治療、護理等差錯[1]。身份識別工具/技術(shù)的合理使用與管理是患者身份識別的重要組成部分，正確合理地使用可有效減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。目前，腕帶為臨床最常使用的患者身份識別工具，但其仍然存在使用范圍受限、容易移除、腕帶標(biāo)識符使用不規(guī)范、腕帶佩戴依從性差等問題[2]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，為優(yōu)化患者身份識別，患者的身份識別工具/技術(shù)呈現(xiàn)多元化趨勢，條形碼、射頻識別標(biāo)簽、生物特征識別(如人臉識別、指紋識別)等已逐漸運用于臨床實踐[3]。身份識別工具/技術(shù)的改進使得護理質(zhì)量、患者安全等得到了改善，研究發(fā)現(xiàn)，電子腕帶的引進可減少醫(yī)療差錯的發(fā)生(如用藥錯誤[4])，降低醫(yī)療花費和縮短住院時間[5]；射頻識別系統(tǒng)可有效實現(xiàn)對患者標(biāo)本等報告的追蹤[6]。身份識別工具/技術(shù)的發(fā)展能夠改善患者身份識別的管理，新技術(shù)的使用可彌補腕帶的不足，提高身份識別的準(zhǔn)確性。然而，新工具/技術(shù)的使用也存在一定缺陷，如成本高、存在患者隱私泄露風(fēng)險等[2]。目前，我國尚缺乏患者身份識別工具/技術(shù)的統(tǒng)一規(guī)范，本研究擬通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外患者身份識別工具/技術(shù)相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)、政策等，總結(jié)患者身份識別工具/技術(shù)的最佳證據(jù)，以期為臨床實踐提供參考，進而改善患者身份識別工具/技術(shù)的管理。

1 資料與方法

1.1文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容涉及各級醫(yī)療機構(gòu)患者身份識別工具/技術(shù)的管理，如腕帶、照片、身份識別卡、新工具/技術(shù)(如生物特征識別、條形碼等)；②文獻類型為最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識(政策等)；③文獻語言為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)收錄或直接翻譯的文獻；②各類證據(jù)的摘要或者信息不全；③文獻質(zhì)量評價未通過的研究。

1.2證據(jù)檢索策略 根據(jù)循證檢索資源的“6S”分類模型[7]進行證據(jù)檢索，以“患者、病人”“身份信息、身份標(biāo)識、身份識別、腕帶、射頻識別、條形碼、生物特征識別、識別工具、識別技術(shù)”為中文關(guān)鍵詞檢索患者身份識別工具/技術(shù)的相關(guān)證據(jù)；計算機檢索范圍包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、醫(yī)脈通、國家衛(wèi)生健康委員會、中國醫(yī)院協(xié)會以及中華護理學(xué)會網(wǎng)站。以"patient" "identity information, identity identification, wristband(s)/identification bracelet(s)/identification band(s)/identification armband、wristband identification、wristband checking、wristband monitoring、bar coding、radio-frequency identification、biometric devices、identification tool/technology"為英文關(guān)鍵詞，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)網(wǎng)站、英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service, NHS)網(wǎng)站，美國國家安全和質(zhì)量健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(National Safety and Quality Health Service, NSQHS)網(wǎng)站、國際指南網(wǎng)(Guidelines International Network, GIN)、世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization, WHO)網(wǎng)站、加拿大安大略護理學(xué)會、PubMed數(shù)據(jù)庫、CINAHL數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(EMbase)、ProQuest數(shù)據(jù)庫、Google以及Bing，檢索時限均為建庫至2020年5月31日。

1.3質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(2017版)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, AGREEⅡ)[8]。政府報告、推薦實踐、標(biāo)準(zhǔn)等按專家共識標(biāo)準(zhǔn)進行評價；專家共識和系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[7]進行評價。臨床指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[7]進行評價。

1.4文獻質(zhì)量評價過程 由3名具有循證護理學(xué)研究背景的研究者根據(jù)文獻評價標(biāo)準(zhǔn)獨立評價，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，討論決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先[9]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 共檢索文獻52篇，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，經(jīng)質(zhì)量評價后最終納入19篇文獻，其中5篇指南[2,10-13]，1篇系統(tǒng)評價[14]，1篇臨床決策[15]，9篇專家共識[6,16-23]，1篇證據(jù)總結(jié)[3]，1篇醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)[24]，1篇政府報告[25]。

2.2納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入5篇指南[2,10-13]，其中1篇指南來源于國際指南網(wǎng)，2篇來源于NHS網(wǎng)站，2篇來源于Google。根據(jù)指南方法學(xué)質(zhì)量評價方法，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為范圍和目的75.93%～98.15%，牽涉人員48.15%～88.89%，指南開發(fā)的嚴(yán)格性19.14%～66.67%，指南呈現(xiàn)的清晰性56.94%～95.83%，指南的適用性36.11%～83.33%，指南編撰的獨立性11.11%～72.22%，根據(jù)AGREEⅡ推薦標(biāo)準(zhǔn)，推薦意見均為B級。

2.2.2系統(tǒng)評價 本研究共納入1篇系統(tǒng)評價[14]，來源于EMbase數(shù)據(jù)庫，除條目3“采用的檢索策略是否恰當(dāng)”和條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估”評價結(jié)果為“不清楚”之外，其余條目均為“是”，研究設(shè)計較完整、整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3專家共識及其他 9篇專家共識[6,16-23]和4篇相關(guān)證據(jù)[3,15，24-25]。4篇來源于NHS網(wǎng)站，2篇來源于Google，1篇來源于萬方數(shù)據(jù)，1篇來源于中國知網(wǎng)，1篇來源于UpToDate,1篇來源于國家衛(wèi)健委官網(wǎng)，1篇來源于NSQHS，1篇來源于JBI數(shù)據(jù)庫，1篇來源于中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站。根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，其中高質(zhì)量文獻10篇[6，15-20，22，24-25]，中等質(zhì)量文獻3篇[3，21，23]。

2.3證據(jù)總結(jié) 本研究循證小組采用約翰·霍普金斯大學(xué)研究證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)(2015年)[26]，對納入的研究證據(jù)進行級別劃分，根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級；并根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)證據(jù)的可行性、臨床適用性、證據(jù)的臨床意義、應(yīng)用的有效性確定推薦級別，劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)[7]。依據(jù)JBI的證據(jù)FAME評價表將提取的16條證據(jù)進行評價，并將表述相同的證據(jù)進行合并，經(jīng)嚴(yán)格遴選和整理后，匯總為識別工具/技術(shù)管理、腕帶、照片、身份識別卡、新工具/技術(shù)5個方面，共16條最佳證據(jù)。見表1。

表1 患者身份識別工具/技術(shù)最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1患者身份識別工具/技術(shù)的證據(jù)分析 本研究通過循證的方法，對患者身份識別工具/技術(shù)進行最佳證據(jù)總結(jié)，以從其屬性、技術(shù)和管理角度為臨床提供參考。本次研究提取的第1～5條證據(jù)主要從身份識別工具/技術(shù)應(yīng)用的適宜性評估、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、患者/照護者健康教育、保護患者隱私以及對身份識別工具/技術(shù)的質(zhì)量控制的宏觀層面，為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的管理者提供建議，可對身份識別工具/技術(shù)的選用、人員及質(zhì)量管理方面起到總體指導(dǎo)作用。第6～10條從腕帶的佩戴對象，腕帶包含信息，腕帶佩戴位置，腕帶材質(zhì)、顏色及尺寸與腕帶更換5個方面進行總結(jié)。該部分內(nèi)容規(guī)范了腕帶管理要點，既概述了一般情況又對特殊情境進行了闡述，可為臨床實踐提供參考，有利于實現(xiàn)同質(zhì)化管理。第11～12條對照片應(yīng)用的作用、注意事項等進行了描述。照片可作為臨床實踐患者身份識別替代性方案。第13～14條描述了身份識別卡應(yīng)用情境及信息要求，可作為門診、社區(qū)的特定情境下患者身份識別工具。第15～16條對現(xiàn)有的新工具/技術(shù)類別進行了列舉，內(nèi)容推薦積極整合新技術(shù)，以提高患者身份識別的準(zhǔn)確性?；诖?，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對不同的場所和不同類型的患者選擇最合適的身份識別工具，并在特殊場所引入智能化識別系統(tǒng)；加強對患者身份識別工具/技術(shù)的質(zhì)量控制工作；同時注重對醫(yī)務(wù)人員和患者的培訓(xùn)和宣教，促進對身份識別環(huán)節(jié)的重視[27-28]。

3.2不同類型患者身份識別工具/技術(shù)的特點

3.2.1腕帶 腕帶作為一種身份識別工具，因其便攜、經(jīng)濟、快速佩戴等優(yōu)勢，醫(yī)療機構(gòu)管理者及患者對其接受度均較高，在臨床上使用最為廣泛。腕帶可有效避免口頭核對時患者隨口誤答、護士理解錯誤等原因造成的身份識別錯誤，提高了身份識別的準(zhǔn)確率。但腕帶在臨床應(yīng)用中，仍存在諸多問題：①腕帶的顏色、正確的佩戴位置、腕帶信息、更換條件以及銷毀等問題尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。因此，需制定統(tǒng)一的腕帶管理標(biāo)準(zhǔn)以規(guī)范腕帶的使用，從而降低身份識別錯誤發(fā)生率，保障患者住院安全[12,17,19]。②腕帶的使用存在一定限制，如腕帶使用在門診的限制、患者存在對腕帶過敏情況、精神疾病患者無法有效佩戴腕帶，以及一些患者因為文化原因認為佩戴腕帶會給他們的身份貼上“標(biāo)簽”而拒絕佩戴腕帶。因此，尋找腕帶的替代工具是值得探索的問題。

3.2.2照片及身份識別卡 照片在臨床上也有使用，雖然獲取方式簡單、經(jīng)濟成本低，但臨床的接受度不高，這可能與需要階段性重復(fù)獲取、圖像清晰度不足等因素有關(guān)。目前照片作為腕帶的替代工具，在患有精神疾病以及拒絕佩戴腕帶患者的人群中運用最多[2,10]。身份識別卡一般作為特定情境下的身份識別工具，如用于血液透析、門診輸液以及癲癇患者等身份信息識別[18]。其局限的使用范圍可能與普通病號服無固定患者身份識別卡的卡袋，造成身份識別卡在治療時不方便攜帶和讀取等因素有關(guān)[29]，因此臨床需重視身份識別卡的便攜性和可讀性等問題的改進。

3.2.3新工具/技術(shù) 隨著技術(shù)的發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出新工具/技術(shù)，現(xiàn)有患者身份識別新工具/技術(shù)主要包含生物特征識別技術(shù)(如指紋識別、人臉識別、語音識別等)、條形碼、射頻識別技術(shù)等[2,13,30-31]。新工具/技術(shù)的應(yīng)用可提高患者身份識別的準(zhǔn)確性[6,27,32]。不同類型的新工具/技術(shù)各自具有優(yōu)缺點，如條形碼可與其他工具(如腕帶等)結(jié)合使用，具有花費少、便捷、適用范圍廣(如藥房、患者護理)等優(yōu)點，但需配備讀卡器，且信息編碼有限等；射頻識別技術(shù)可提供唯一的ID，可將信息與其他媒介鏈接，適于追蹤，且標(biāo)簽可重復(fù)使用等，但此技術(shù)存在價格昂貴、存儲容量有限、為短程數(shù)據(jù)傳輸、受讀卡器電池壽命限制等問題；生物特征識別技術(shù)具有識別快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點，但其花費大，存在隱私問題，受年齡或身體限制，必須鏈接生物特征歷史數(shù)據(jù)，且存在與其他電子健康記錄系統(tǒng)結(jié)合困難等問題，臨床接受度低。臨床實踐者需結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀評估識別工具/技術(shù)應(yīng)用的適宜性(如成本、接受度等)，進行身份識別工具的選擇。

4 小結(jié)

本研究嚴(yán)格按照循證方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外患者身份識別工具/技術(shù)相關(guān)指南、專家共識、系統(tǒng)評價等文獻，制定信息提取表統(tǒng)一提取文獻信息，采用AGREEⅡ、JBI對應(yīng)的評價工具等評價證據(jù)，采用約翰·霍普金斯大學(xué)研究證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)分類證據(jù)，并采用JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)結(jié)合專家討論對證據(jù)級別進行科學(xué)推薦，最終整合完成的患者身份識別工具/技術(shù)的最佳證據(jù)可信度較高，可為臨床實踐中身份識別工具/技術(shù)的應(yīng)用提供參考。證據(jù)應(yīng)用者在使用證據(jù)時需考慮身份識別工具/技術(shù)的臨床適宜性，結(jié)合我國國情及地方、醫(yī)院政策等做出決策，進而實現(xiàn)身份識別工具/技術(shù)的有效管理，促進患者安全。由于本研究僅進行了證據(jù)總結(jié)，尚未開展證據(jù)應(yīng)用，且涉及的文獻更多的是從管理學(xué)的角度論證問題，涉及的基礎(chǔ)研究較少，今后應(yīng)加強基礎(chǔ)研究，并結(jié)合循證方法評估證據(jù)應(yīng)用過程中的利與弊，科學(xué)地運用證據(jù)。