霍妍，彭貴凌，賈云洋，梁小芹

老年髖部骨折是脆性骨折中最嚴(yán)重的類型[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有150萬例老年人發(fā)生髖部骨折，隨著社會(huì)老齡化，這一數(shù)值將會(huì)激增[2]。有研究表明髖部骨折保守治療效果差，大多需要手術(shù)治療，然而手術(shù)后有近60%的患者生活不能恢復(fù)到傷前水平,需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行陪護(hù)或入住康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)康復(fù)干預(yù)，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，也會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。有綜述報(bào)道，髖部骨折患者在1年內(nèi)二次骨折發(fā)生率約9%,5年內(nèi)二次骨折發(fā)生率約20%[4]。其原因除了骨質(zhì)疏松癥沒有得到良好治療外，還有自身運(yùn)動(dòng)失調(diào)的外因。如何保證老年髖部骨折患者術(shù)后快速的恢復(fù)機(jī)體功能，減少術(shù)后并發(fā)癥及快速提高生活自理能力并防止二次骨折是亟待解決的問題。髖部骨折術(shù)后早期離床活動(dòng)被多項(xiàng)指南推薦為強(qiáng)烈級(jí)別，但是指南中并沒有給出具體的可執(zhí)行方案。住院老年人生活項(xiàng)目 (Hospital Elder Life Program, HELP) 由哈佛大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心研制, 是一種多元化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、基于循證的綜合護(hù)理模式，其核心是通過個(gè)性化綜合干預(yù)幫助患者維持軀體功能，保持最大化的生活能力獨(dú)立性，更好的從醫(yī)院過渡到居家[5-6]。我科通過HELP理念制定并實(shí)施髖部骨折患者早期離床活動(dòng)方案，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3～10月在北京積水潭醫(yī)院老年病區(qū)住院的髖部骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，傷前生活可自理；②診斷為脆性髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折[1]；③擬行擇期全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)脆性骨折，或假體周圍骨折；②有精神類疾病，或伴重度基礎(chǔ)疾病；③術(shù)前譫妄[7-8]，或術(shù)中出血>800 mL；④術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入132例，按時(shí)間段分組，將2019年3～6月入院的68例分為對(duì)照組，2019年7～10月入院的64例分為干預(yù)組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

兩組患者均收入老年髖部骨折單元病房。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：入院由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、老年綜合評(píng)估(跌倒、疼痛、壓力性損傷、生活自理能力、焦慮評(píng)估)。針對(duì)老年患者綜合征與醫(yī)生共同制定護(hù)理策略，減少患者術(shù)前不適，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)提供良好的生理狀態(tài)。術(shù)后2 h飲水無不適后可逐漸過渡到正常飲食，幫助或協(xié)助患者完成進(jìn)食；給予多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理；術(shù)后第2天開始鼓勵(lì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)，隨術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)。觀察組具體措施如下。

1.2.1成立HELP干預(yù)小組 小組成員包括骨科醫(yī)生2人，老年科醫(yī)生2人，康復(fù)師1人，麻醉師1人，營(yíng)養(yǎng)師1人，骨科護(hù)士4人(護(hù)士長(zhǎng)1人，骨科專科護(hù)士2人，老年?？谱o(hù)士1人)。職責(zé)：骨科主任負(fù)責(zé)整體項(xiàng)目的規(guī)劃與決策、多學(xué)科間人員調(diào)配、臨床治療質(zhì)量把控。老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者基礎(chǔ)疾病及制定基礎(chǔ)疾病的治療方案。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者手術(shù)方案的確定及骨折相關(guān)治療?？祻?fù)師負(fù)責(zé)檢查評(píng)估患者的肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)，指導(dǎo)患者活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的營(yíng)養(yǎng)餐，做好患者出院營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，指導(dǎo)院后營(yíng)養(yǎng)方案。麻醉師負(fù)責(zé)評(píng)估患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，參與全程疼痛管理。護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)人員調(diào)配、質(zhì)量指控、結(jié)果反饋、效果督導(dǎo)。骨科?？谱o(hù)師及老年?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)參與患者整體治療方案的計(jì)劃制定、實(shí)施干預(yù)措施、評(píng)估相關(guān)結(jié)果、總結(jié)歸納并持續(xù)改進(jìn)。小組成員共同參與醫(yī)學(xué)查房，建立早期離床運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì)微信群，每周進(jìn)行小組討論，總結(jié)難點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

1.2.2早期離床運(yùn)動(dòng)干預(yù)

HELP小組成員通過查閱文獻(xiàn)、相關(guān)指南、專家共識(shí)，結(jié)合老年髖部骨折患者特點(diǎn)，經(jīng)小組成員討論，制定基于住院老人生活項(xiàng)目的系統(tǒng)化干預(yù)方案。具體如下。

1.2.2.1術(shù)后離床前的專項(xiàng)評(píng)估 患者離床前由老年科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、?？谱o(hù)士進(jìn)行相關(guān)疾病情況評(píng)估，包括生命體征、慢性基礎(chǔ)疾病、出血量、管路情況等?？祻?fù)師對(duì)患者進(jìn)行肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估，上肢肌力及下肢健側(cè)肌力評(píng)估達(dá)5級(jí)，患肢肌力到3級(jí)為可活動(dòng)級(jí)別，以保證患者離床活動(dòng)的安全性；同時(shí)綜合評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、健側(cè)髖關(guān)節(jié)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能活動(dòng)自如為具備離床條件。離床活動(dòng)過程中由康復(fù)師進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助。主管護(hù)士評(píng)估患者活動(dòng)前疼痛程度，中重度疼痛患者給與多學(xué)科疼痛管理，使其離床前盡量無痛或輕度痛。

1.2.2.2無痛模式下的早期康復(fù)訓(xùn)練 無痛管理技術(shù)是順利開展早期離床活動(dòng)的基石。術(shù)中由麻醉師給予股神經(jīng)阻滯，其效果能維持6～12 h，保證患者早期活動(dòng)的舒適度，患者手術(shù)當(dāng)日麻醉恢復(fù)后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行雙側(cè)踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后1 d，在常規(guī)上下午靜脈輸液治療完畢30 min(為靜脈輸入鎮(zhèn)痛藥物峰值)后,由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行離床訓(xùn)練，減少患者疼痛體驗(yàn)。若患者因禁忌證不能使用鎮(zhèn)痛藥，則由藥師另行指導(dǎo)用藥，盡可能使患者減輕疼痛?？祻?fù)訓(xùn)練：幫助患者搖高床頭60°，協(xié)助患者坐5 min，隨后指導(dǎo)患者雙手支撐床墊，緩慢移動(dòng)健側(cè)下肢至床邊，患側(cè)肢體由責(zé)任護(hù)士協(xié)助抬離，隨后擺放患肢床邊椅上，行關(guān)節(jié)置換的患者身體需后傾，全程避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°。坐立5 min后由護(hù)士協(xié)助患者站立，囑患者健側(cè)下肢踩地，護(hù)士與陪護(hù)人員在其兩側(cè)，抵住患者腋窩，囑其健側(cè)患肢為主站立，患肢30%負(fù)重，利用移動(dòng)秤使患者患肢置于秤上，感受部分負(fù)重的力量；隨后過渡到使用助行器站立，5 min后協(xié)助患者坐在床邊椅上，之后再站立，坐回床上，完成第一階段床椅轉(zhuǎn)移。上述站立方案完成后，視患者體力和熟練程度過渡到使用助行器患肢免負(fù)重行走，根據(jù)患者情況調(diào)整行走距離，一般為30～50 m，每日上下午各1次，每次20～30 min。以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間及距離。

1.2.3強(qiáng)化一般干預(yù)措施 ①賦能教育。賦能教育提倡通過激發(fā)個(gè)體的內(nèi)在動(dòng)力與自我效能，以護(hù)患合作的方式來促進(jìn)個(gè)體的健康行為[9]。通過科內(nèi)宣傳專欄、髖部骨折康復(fù)微信小程序、責(zé)任護(hù)士當(dāng)面講解及病房?jī)?nèi)電視視頻播放，對(duì)患者及家屬進(jìn)行早期活動(dòng)重要性、必要性及長(zhǎng)期臥床危害性的教育。同時(shí)內(nèi)容中涉及活動(dòng)中的注意事項(xiàng)，跌倒發(fā)生的因素及其避免方式，加強(qiáng)防跌倒教育，避免再骨折。②營(yíng)養(yǎng)管理。 患者在入院時(shí)由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)，開具治療性飲食。圍術(shù)期的飲食管理：術(shù)前2 h可飲水，6 h前可進(jìn)食，術(shù)后2 h后即可進(jìn)食水。為患者保持體力打基礎(chǔ)并減少口渴、饑餓等不適癥狀。③術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者術(shù)前在床上做上肢握力球運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。下肢做踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，健側(cè)肢體的膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為術(shù)后早期康復(fù)做好準(zhǔn)備。④術(shù)后體位管理。術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式給予患者相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化體位。術(shù)后無需去枕平臥，頭部放置高矮適中的枕頭。麻醉清醒后可搖高床頭30°，術(shù)后首次進(jìn)食可抬高床頭60°。行髖關(guān)節(jié)置換的患者雙側(cè)下肢中間放髖關(guān)節(jié)三角墊，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。行內(nèi)固定患者采用患者自覺舒適體位即可。⑤日常自護(hù)訓(xùn)練。患者離床活動(dòng)后，專科護(hù)士根據(jù)患者個(gè)人情況制定日常自護(hù)模式訓(xùn)練，從進(jìn)食、洗漱、修飾、如廁等基本生活活動(dòng)做起，由責(zé)任護(hù)士及陪護(hù)幫助患者完成，到部分協(xié)助患者完成，再過渡到患者自己完成，主管護(hù)士及陪護(hù)在一旁保護(hù)。最初只訓(xùn)練其中1項(xiàng)，掌握后再增加另一項(xiàng)，直至患者出院。⑥預(yù)防再次骨折。脆性骨折往往提示患者存在骨質(zhì)疏松，很可能再次發(fā)生骨折。因此患者入院即行骨密度骨質(zhì)量檢查，給予抗骨質(zhì)疏松治療；同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性健康教育，使之知曉相關(guān)知識(shí)和預(yù)防措施。并告知本院設(shè)有骨質(zhì)疏松門診，出院后定期來院復(fù)查。

1.2.4質(zhì)量控制 責(zé)任護(hù)士每日填寫患者早期活動(dòng)記錄單，記錄單懸掛于患者床尾。內(nèi)容包括每日訓(xùn)練的內(nèi)容、時(shí)間、目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士每日對(duì)訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，標(biāo)記出目標(biāo)未達(dá)到的原因，進(jìn)行總結(jié)分析。由護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行考察督導(dǎo)。建立小組微信交流群，以便在不便碰面時(shí)進(jìn)行及時(shí)溝通。每周召開1次HELP小組討論會(huì)，討論HELP開展過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，制定針對(duì)性解決方案，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全面質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題報(bào)告科主任隨時(shí)改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)后離床時(shí)間，為術(shù)后返回病房到術(shù)后第1次離床活動(dòng)的時(shí)間。②日常生活活動(dòng)(ADL)能力，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表， 共10項(xiàng)內(nèi)容(進(jìn)食，洗澡，修飾，穿衣，控制大便，控制小便，如廁，床椅轉(zhuǎn)移，平地行走，上下樓梯)。滿分100分，得分越高表示ADL能力越強(qiáng)。于入院時(shí)和出院時(shí)評(píng)估。③術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后譫妄(術(shù)后72 h內(nèi)每班評(píng)估,發(fā)生1次即計(jì)為發(fā)生,不重復(fù)計(jì)算)、肺部感染(內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)胸片及血生化結(jié)果診斷)、便秘、下肢深靜脈血栓(根據(jù)下肢彩超或動(dòng)脈造影診斷)。④離床活動(dòng)不良事件,包括因離床活動(dòng)導(dǎo)致的管路滑脫、直立性低血壓[10]、跌倒情況，統(tǒng)計(jì)方式同術(shù)后譫妄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后離床時(shí)間及出院時(shí)ADL評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后離床時(shí)間及出院時(shí)ADL評(píng)分比較

2.2兩組離床活動(dòng)不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生因離床活動(dòng)所導(dǎo)致的管路滑脫、直立性低血壓、跌倒事件。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1髖部骨折術(shù)后老年患者早期離床活動(dòng)的重要性和可行性 研究表明，14%～40%的髖部骨折患者死于并發(fā)癥[11]；而早期活動(dòng)可以增加肌肉力量，減少臥床所致的多種并發(fā)癥[12]。良好的護(hù)理程序及康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者機(jī)能恢復(fù)。有研究表明，老年髖部骨折早期活動(dòng)應(yīng)在24 h內(nèi)[13]，早期活動(dòng)被相關(guān)專家共識(shí)及指南推薦[1，14]。本研究在循證基礎(chǔ)上，通過多學(xué)科協(xié)作小組討論，制定并實(shí)施老年髖部骨折術(shù)后早期離床活動(dòng)方案。其中的賦能教育，使患者及家屬轉(zhuǎn)變固有“靜養(yǎng)”康復(fù)理念，強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)對(duì)術(shù)后恢復(fù)及生活能力的重要性，激發(fā)患者自身意愿及能動(dòng)性，提高早期離床活動(dòng)意識(shí)和信心，利于早期離床運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行；通過營(yíng)養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，使患者正確進(jìn)食，除有利于保持體力外，還避免患者及家屬擔(dān)心飲食選擇不當(dāng)造成對(duì)基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)的影響；術(shù)后離床活動(dòng)前的專項(xiàng)評(píng)估，保證患者離床的安全性(兩組均未發(fā)生因離床活動(dòng)所致的管路滑脫、直立性低血壓、跌倒等不良事件)，也減少了活動(dòng)會(huì)影響傷口的顧慮；麻醉師、藥劑師和責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行個(gè)體化疼痛管理，為患者早期下床活動(dòng)創(chuàng)造了條件。上述多層面的綜合措施較好地保障患者早期離床活動(dòng)的安全性，干預(yù)組患者均能較好地完成早期離床活動(dòng)，且離床時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。

3.2髖部骨折術(shù)后老年患者早期離床活動(dòng)的益處 骨折和手術(shù)本身會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷，血液成高凝狀態(tài)，加之老年患者血液流通相對(duì)緩慢，骨折導(dǎo)致下肢制動(dòng)，發(fā)生下肢深靜脈血栓；臥床會(huì)導(dǎo)致肺部感染和便秘。干預(yù)組通過早期離床活動(dòng)方案的實(shí)施，有效降低了便秘發(fā)生率(P<0.05)，避免了肺部感染和下肢深靜脈血栓的發(fā)生。分析原因可能為：除上述保障患者安全的措施有利于早期離床活動(dòng)的實(shí)施外，還開展了術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，這不僅有利于減少血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、為術(shù)后早期離床活動(dòng)做好準(zhǔn)備，也有利于減輕患者術(shù)前等待的焦慮心情； 術(shù)后抬高床頭有利于膈肌下移、肺擴(kuò)張, 有利于通氣[15]而減少肺部感染的發(fā)生；早期離床活動(dòng)，一方面消耗體能使患者食欲增加，消化液分泌增加，刺激胃腸道有利于功能恢復(fù)有關(guān)[16]。有研究表明，早期活動(dòng)能有效減少機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生[17]，本研究中兩組譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本科在預(yù)防譫妄的綜合措施實(shí)施較好有關(guān)。早期離床活動(dòng)和通過日常自護(hù)模式的訓(xùn)練，較好地恢復(fù)了患者自理能力，干預(yù)組出院時(shí)ADL能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，這有利于減少患者對(duì)出院后自理能力缺失的恐懼，增加患者康復(fù)及回歸社會(huì)的信心。與張蒙等[18]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

基于HELP的老年髖部術(shù)后患者早期離床活動(dòng)干預(yù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高其生活自理能力，有利于快速康復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量。本研究的局限性：僅為患者住院期間的干預(yù)研究，今后將根據(jù)患者出院后的狀況設(shè)計(jì)延續(xù)性干預(yù)方案，追蹤遠(yuǎn)期效果,包括二次骨折發(fā)生情況和日常生活能力等。