金環(huán),陳軍,單增晉美,普布倉(cāng)決,王禮敏

西藏自治區(qū)山南市為高海拔高寒缺氧地區(qū)，人群居住分散，孕產(chǎn)婦受教育程度不高，自我保健意識(shí)薄弱等因素影響，其死亡率遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平[1]。西藏自治區(qū)母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案(2019-2020年)提出應(yīng)廣泛開展健康教育與健康促進(jìn)，普及孕育健康知識(shí)，因此，提升西藏自治區(qū)孕婦健康教育普及率、知曉率對(duì)于提升孕產(chǎn)婦住院分娩率、降低孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率具有重要意義。Kano模型是一種簡(jiǎn)單易行的識(shí)別服務(wù)屬性的技術(shù)，能準(zhǔn)確識(shí)別顧客對(duì)服務(wù)需求的質(zhì)量屬性[2-3]。2020年1～6月，本課題組對(duì)山南市開展孕婦健康教育需求調(diào)查，采用Kano模型分析孕婦需求重點(diǎn)與屬性，以期為本地區(qū)孕婦構(gòu)建適用性健康教育機(jī)制提供依據(jù)。具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣法選取山南市10個(gè)社區(qū)及在山南市婦幼保健院就診的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①山南市戶籍或有意愿在山南市公立醫(yī)院分娩的孕婦；②能正常溝通，配合調(diào)查和測(cè)評(píng)；③孕周<32周；④知情，自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神異常或認(rèn)知障礙；②患有嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病等妊娠期合并癥或并發(fā)癥。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入367例，年齡18～41(26.77±6.72)歲；孕5～32(16.17±5.43)周；胎次：第1胎309例，第2胎58例；產(chǎn)前檢查：281例接受過(guò)產(chǎn)前檢查[孕5～32(20.14±8.74)周]，86例未接受過(guò)產(chǎn)前檢查[5～28(12.15±7.56)周)]；參加過(guò)孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)102例，未參加265例；受教育程度：小學(xué)以下110例，初中132例，高中及中專85例，大專以上40例；民族：藏族311例，漢族47例，其他民族9例。

1.2方法

1.2.1制定調(diào)查問(wèn)卷 由本研究組成員依據(jù)孕婦學(xué)校培訓(xùn)內(nèi)容、孕婦就診過(guò)程中的訴求，同時(shí)參考“孕產(chǎn)婦圍生期服務(wù)需求量表”[4]，初步構(gòu)建具有32個(gè)條目的“山南市孕婦健康教育需求Kano模型式調(diào)查問(wèn)卷”(下稱調(diào)查問(wèn)卷)。選取西藏自治區(qū)6所醫(yī)院的25名本地臨床婦幼護(hù)理人員[年齡(34.14±6.12)歲;碩士2人，本科23人；副高級(jí)以上3人，中級(jí)22人]進(jìn)行2輪函詢。2輪函詢專家積極性分別為100%，96%；專家權(quán)威程度分別為0.865、0.842，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.286、0.365，均P<0.05。根據(jù)專家意見刪除4個(gè)條目，最終形成具有4個(gè)一級(jí)條目、28個(gè)二級(jí)條目的調(diào)查問(wèn)卷。每個(gè)條目包含一個(gè)正向提問(wèn)，一個(gè)反向提問(wèn)，每個(gè)條目用1～5級(jí)評(píng)分法，分別代表喜歡、理應(yīng)如此、無(wú)所謂、能忍受、不喜歡。分?jǐn)?shù)越低表明贊成的程度越大。將所有條目的典型屬性進(jìn)行分類，其中A表示魅力型需求(Attractive Quality)；M表示必備型需求(Must-be Quality)；O表示期望型需求(One-dimensional Quality)；I表示無(wú)差異型需求(Indifferent Quality)，R表示反向型需求(Reverse Quality)；Q表示可疑答案(Questionable results)。需求配對(duì)：每個(gè)被訪者可得到5×5種可能回答組合[5]。采用目的抽樣選取30例孕婦進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.832，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.743～0.912，重測(cè)信度0.856。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、精通藏漢雙語(yǔ)的2名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向研究對(duì)象解釋研究的目的、研究方法等，在征得同意后發(fā)放紙質(zhì)版或電子版問(wèn)卷，共發(fā)放380份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷367份，有效率96.58%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用Kano屬性歸類方法分析需求屬性[6]。

2 結(jié)果

2.1孕婦健康教育需求條目的Kano屬性 根據(jù)Kano質(zhì)量屬性分類法，按照正向問(wèn)題和負(fù)向問(wèn)題對(duì)每個(gè)條目特性進(jìn)行分類，所占比例最高的屬性即為該條目的kano屬性。28個(gè)條目中必備型屬性4條,占14.29%，期望型屬性9條,占32.14%，魅力型屬性13條，占46.43%，無(wú)差異型屬性2條，占7.14%。見表1。

表1 孕婦健康教育需求條目的Kano屬性(n=367)

2.2滿意度和重要度象限匯總 Kano模型雖然能對(duì)服務(wù)屬性進(jìn)行分類，但不能提供明晰的績(jī)效屬性[7]，因此需通過(guò)計(jì)算滿意度和重要度來(lái)增加屬性的績(jī)效。滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)×100%,越接近100%表明該服務(wù)對(duì)孕婦滿意度影響越大，滿意度提升的影響效果越強(qiáng)，上升的越快；重要度=(O+M)/(A+O+M+I)×100%,越接近100%說(shuō)明該服務(wù)對(duì)孕婦的重要度影響越大。以重要度為橫坐標(biāo)，滿意度為縱坐標(biāo)，第1、2、3、4象限分別代表期望型屬性、魅力型屬性、無(wú)差異型屬性及必備型屬性。見圖1。

圖1 滿意度和重要度象限匯總

3 討論

3.1必備型需求分析 必備型需求是產(chǎn)品服務(wù)的基本特征，是被調(diào)查者認(rèn)為必須具備或理所當(dāng)然的功能[8]，如不提供此需求用戶滿意度會(huì)降低，但優(yōu)化此需求，用戶滿意度不會(huì)得到顯著提升。此次調(diào)查中條目1、15、22、26屬于必備型需求(見表1)。在環(huán)境設(shè)施中，房間狹小、人員擁擠、噪聲大等物理環(huán)境因素會(huì)使孕婦產(chǎn)生憋氣、煩悶的生理特征，因此為孕婦營(yíng)造整潔、舒適、溫馨的聽課環(huán)境，是孕婦能夠全身心投入學(xué)習(xí)的必備型需求。在教學(xué)能力中，教師不僅通過(guò)語(yǔ)言行為對(duì)學(xué)生傳授信息，還需通過(guò)非語(yǔ)言的行為潛移默化地影響著學(xué)生，所以得體的著裝，適當(dāng)?shù)拿娌勘砬?、手?shì)動(dòng)作、身勢(shì)動(dòng)作等是輔助教學(xué)策略，但是對(duì)于藏區(qū)婦女而言，由于高原氣候影響及受教育水平不高等因素，學(xué)歷初中以下者占65.94%，對(duì)于授課時(shí)的著裝及肢體表情等沒(méi)有過(guò)高要求，屬于必備型需求。由于西藏地區(qū)群眾自我保健意識(shí)薄弱，此次調(diào)查中從未接受過(guò)產(chǎn)前檢查占23.43%，孕期出現(xiàn)身體不適及產(chǎn)后康復(fù)大多認(rèn)為屬于孕產(chǎn)期正常生理現(xiàn)象，可采用自行緩解的方式，未進(jìn)行過(guò)多干預(yù)，因此在教學(xué)內(nèi)容中，“孕期常見身體不適的緩解方法”及“產(chǎn)后康復(fù)”屬于必備型需求。

3.2期望型需求分析 期望型需求充分時(shí)可以使顧客滿意，不充分時(shí)不滿意會(huì)增加，即調(diào)查者的滿意度與此需求的實(shí)現(xiàn)程度成正比[8]。 此次調(diào)查條目中9、13、14、16、20、23、25、27、28屬于期望型需求(見表1)。山南市以藏族人群為主(本次調(diào)查367例中藏族311例，占84.74%)，尤其農(nóng)牧區(qū)婦女對(duì)漢語(yǔ)接受程度較低，因此在教學(xué)方式中進(jìn)行漢藏雙語(yǔ)授課，可提高孕婦對(duì)授課內(nèi)容的接受程度。近年國(guó)家對(duì)山南市給予醫(yī)療援助，使群眾享受到來(lái)自“家門口”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，因此在教學(xué)能力中，孕婦對(duì)具備專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能的援藏專家充滿依賴，并希望能夠得到專業(yè)指導(dǎo)及全程服務(wù)。由于西藏自治區(qū)近年來(lái)篩查孕產(chǎn)婦保健網(wǎng)的建立及住院分娩開通綠色通道等措施，使山南市住院分娩率以每年12.15%的速度提高[1]，因此孕婦對(duì)于圍生期最基本的“政策內(nèi)容”“產(chǎn)前檢查”“分娩先兆及分娩方式選擇”“產(chǎn)褥期保健”“母乳喂養(yǎng)”“新生兒保健”都希望能夠得到充分了解。

3.3魅力型需求分析 魅力型需求可以帶來(lái)驚喜或驚奇的屬性，充分時(shí)可使顧客滿意，不充分不會(huì)引起不滿[9]。此次調(diào)查條目中3、4、5、6、7、8、10、12、17、18、19、21、24屬于魅力型需求(見表1)。山南市牧區(qū)孕婦，因居住分散、交通設(shè)施落后等因素，孕婦對(duì)“發(fā)放健康宣教資料”“公眾號(hào)推送科普知識(shí)”“開設(shè)線上心理及健康營(yíng)養(yǎng)咨詢”在家中也能接受相關(guān)健康教育很期待。由于被調(diào)查者中未接受過(guò)孕婦學(xué)校培訓(xùn)的人員占72.21%，因此“短信提醒聽課”“運(yùn)用教學(xué)輔助設(shè)備”“多樣化的教學(xué)方式”等能夠提高孕婦對(duì)學(xué)習(xí)的參與度及興趣度。根據(jù)調(diào)查顯示早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量是山南市5歲以下兒童的主要死因[10]，對(duì)于高危妊娠認(rèn)識(shí)不足是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要首因[1]，而我國(guó)產(chǎn)后抑郁癥患病率占10%以上[11]，遠(yuǎn)高于一般人群抑郁癥患病率。因此孕產(chǎn)期的心理、健康營(yíng)養(yǎng)[12]及高危妊娠等教學(xué)內(nèi)容越來(lái)越受到孕產(chǎn)婦的重視。

3.4無(wú)差異型需求分析 無(wú)差異型需求是顧客不關(guān)心的產(chǎn)品屬性，不管提供與否，顧客不會(huì)太在意[9]。此次調(diào)查條目2、11屬于無(wú)差異需求分析(見表1)。雖然室溫過(guò)高或過(guò)低都會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不適的生理影響，但是長(zhǎng)期居住人群已適應(yīng)特殊的氣候變化，當(dāng)?shù)卦袐D對(duì)“聽課房間溫度”無(wú)差異型需求。西藏婦女隨著改革開放，地位越來(lái)越高，也享受到了同等教育、培訓(xùn)與工作的機(jī)會(huì)，在不耽誤丈夫工作情況下，會(huì)選擇獨(dú)自或在老人陪同下前來(lái)聽課，所以對(duì)于“夫妻共同參與聽課”屬于無(wú)差異型需求。

3.5滿意度及重要度象限匯總分析 本研究將條目的滿意度及重要度矩陣結(jié)果分為4個(gè)象限。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，第一象限中原本屬于第二象限的19條孕產(chǎn)期心理保健從魅力型需求轉(zhuǎn)變?yōu)槠谕托枨?，第三象限中原本屬于第四象限?5條授課老師的著裝、肢體表情等從必備性需求轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)差異性需求。其中教學(xué)能力及相關(guān)教學(xué)內(nèi)容屬于期望型屬性，此象限特征為提供此功能用戶滿意度會(huì)提升，但不提供此功能用戶滿意度會(huì)降低。孕婦學(xué)校的師資能力及圍生期最基本的教學(xué)內(nèi)容是孕婦對(duì)孕婦學(xué)校教學(xué)質(zhì)量是否滿意的關(guān)鍵。因此援藏醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分踐行授人以漁的“傳幫帶”精神，為山南留下一批帶不走的醫(yī)療骨干力量，使孕婦對(duì)家門口的醫(yī)院更加信任與滿意。遠(yuǎn)程服務(wù)內(nèi)容及教學(xué)輔助手段均屬于魅力屬性，此象限特征為不提供此功能，用戶滿意度不會(huì)降低，但當(dāng)提供此功能，用戶滿意度會(huì)有很大提升。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的快速發(fā)展，線上孕婦學(xué)校作為新興的遠(yuǎn)程教育手段，可以解決因山南市地廣人稀、居住分散等特點(diǎn)，突破時(shí)間和空間限制，根據(jù)孕婦的個(gè)性特征給予圍生期保健指導(dǎo)，孕婦滿意度會(huì)有很大提升。

4 小結(jié)

西藏山南市孕婦圍生期的保健意識(shí)淡薄，對(duì)健康教育參與度不高。針對(duì)本次調(diào)查結(jié)果在對(duì)西藏山南市孕婦的健康教育中應(yīng)在保證必備型屬性的同時(shí)，大力提高教學(xué)能力及相關(guān)教學(xué)內(nèi)容等期望型屬性及推廣遠(yuǎn)程服務(wù)內(nèi)容及教學(xué)輔助手段等魅力型屬性，開展符合山南市孕婦需求的健康教育，對(duì)于提高孕婦健康教育普及率及知曉率具有重要作用。