蓋瓊艷，李萍，傅巧美，薛露莎，江琪，曹璐，魏雪梅，鄒萍，李蕾

良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是中老年男性患者常見病與多發(fā)病，目前手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral Resection of Prostate，TURP)[1]。膀胱痙攣是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要因?yàn)榘螂兹菂^(qū)受刺激后導(dǎo)致鈣離子通道激活而引起逼尿肌興奮收縮所致，TURP術(shù)后1～3 d膀胱痙攣發(fā)生率高達(dá)70%[2-3]?；颊叱Ｓ袆×业奶弁锤?，腹肌緊張，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)引流液反流、尿液從尿管周圍溢出等臨床癥狀，不僅使患者非常痛苦，還影響術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)不良的情緒會(huì)加重膀胱痙攣，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[4-5]。引起膀胱痙攣的原因有手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管、患者過度緊張、血塊堵塞沖洗管、沖洗液速度或溫度不適、氣囊刺激膀胱等[6-9]。TURP術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生往往是間歇、不可預(yù)知的。因此，采取全面積極的護(hù)理干預(yù)預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有重要的意義。2019年6月至2020年5月，本研究總結(jié)改善良性前列腺增后術(shù)后膀胱痙攣的最佳證據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1檢索策略 遵循證據(jù)檢索金字塔的原則進(jìn)行系統(tǒng)化的檢索，包括臨床決策支持網(wǎng)站(UpToDate)、指南相關(guān)網(wǎng)站[美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)，加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)循證護(hù)理指南網(wǎng)(RNAO)，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、醫(yī)脈通]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢索網(wǎng)站(Cochrane Library，PubMed，JBI，中國(guó)知網(wǎng))。中文關(guān)鍵詞：良性前列腺增生，經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)/經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)/經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，膀胱痙攣，膀胱沖洗溫度，膀胱沖洗速度，氣囊注水量，心理。英文關(guān)鍵詞：benign prostatic hyperplasia，TUVP/TURP/transurethral enucleation and resection of the prostate，bladder spasm，bladder irrigation temperature，bladder irrigation speed，catheter indwelling water balloon，psychology，mental，emotion。檢索時(shí)間從建庫至2020年5月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為良性前列腺增生術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣患者；干預(yù)措施包括膀胱痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、各種護(hù)理干預(yù)措施；指標(biāo)涉及膀胱痙攣的發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及發(fā)生程度等結(jié)局；文獻(xiàn)類型包括臨床實(shí)踐指南、最佳臨床實(shí)踐、證據(jù)匯總、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究；發(fā)表語言限定為英語、中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用“臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AMSTAR工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4證據(jù)提取和匯總 通過內(nèi)容分析法、單項(xiàng)和綜合的證據(jù)總結(jié)工具對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取及整合。最終對(duì)歸納、匯總的良性前列腺增生術(shù)后改善膀胱痙攣的最佳證據(jù)，按照研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)由高到低劃分為1～5級(jí)，同時(shí)根據(jù)證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性及可靠性將推薦級(jí)別分為 A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)[10]。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索到245篇文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)補(bǔ)充檢索獲得2篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)200篇，獲得文獻(xiàn)47篇，閱讀題目及摘要排除不符合的文獻(xiàn)20篇，調(diào)閱全文后閱讀，排除12篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)15篇。

2.2納入文獻(xiàn)的一般情況 15篇文獻(xiàn)中3篇指南，1篇證據(jù)總結(jié)，1篇臨床決策，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，7篇隨機(jī)對(duì)照研究。納入文獻(xiàn)的一般資料與文獻(xiàn)質(zhì)量，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料與文獻(xiàn)質(zhì)量

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇指南[2，11-12]，AGREEⅡ6個(gè)領(lǐng)域得分>60%，根據(jù)AGREEⅡ推薦標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)級(jí)別為L(zhǎng)evel 1。

2.3.2臨床決策、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究各納入1篇證據(jù)總結(jié)[13]和臨床決策[14]，均為高質(zhì)量證據(jù)，可直接用于臨床。共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，AMSTAR得分均大于7.5分，證據(jù)級(jí)別為L(zhǎng)evel 1。

2.3.3隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入7篇RCTs，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)，7篇研究12個(gè)評(píng)價(jià)條目中，有9個(gè)條目為低風(fēng)險(xiǎn)，整體質(zhì)量中等，證據(jù)級(jí)別均為L(zhǎng)evel 2。

2.4最佳證據(jù)總結(jié) 見表2。

3 討論

膀胱痙攣是良性前列腺增生術(shù)后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為膀胱逼尿肌非自主收縮，導(dǎo)致膀胱區(qū)肌后尿道痙攣性疼痛，患者非常痛苦，可引起前列腺窩出血，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。第1條證據(jù)強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別膀胱痙攣危險(xiǎn)因素的重要性，護(hù)士轉(zhuǎn)變護(hù)理理念學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，思想上引起重視。第2條證據(jù)強(qiáng)調(diào)從常規(guī)術(shù)后對(duì)患者的評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)閺男g(shù)前全面開始評(píng)估，早篩查、早干預(yù)對(duì)于降低膀胱痙攣的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量具有重要的意義。第3～5條證據(jù)指導(dǎo)護(hù)士用直接評(píng)估法進(jìn)行膀胱痙攣的判斷，用疼痛視覺模擬評(píng)分法給護(hù)士提供客觀的評(píng)估工具。具體內(nèi)容包括：術(shù)后出現(xiàn)尿意急迫感1分，便意急迫感1分，導(dǎo)尿管周圍有尿液外溢2分，膀胱內(nèi)壓升高導(dǎo)致沖洗不通暢1分，出現(xiàn)反流2分，膀胱區(qū)疼痛1分，疼痛難忍2分，不發(fā)生痙攣計(jì)0分，共計(jì)4分以上為膀胱痙攣，膀胱痙攣所有癥狀出現(xiàn)計(jì)10分[11]。第6～9條證據(jù)關(guān)于疼痛的管理，在臨床工作中護(hù)士與患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)，在患者的疼痛管理中發(fā)揮著重要作用。蒲永潔[23]研究指出，膀胱痙攣性疼痛管理中建立疼痛評(píng)估及記錄單，以表格的形式進(jìn)行記錄，內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、對(duì)飲食睡眠的影響、用藥情況及其他護(hù)理措施。第10～12條證據(jù)暫未查到與良性前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始文獻(xiàn)，因此借鑒了JBI及臨床決策中關(guān)于持續(xù)膀胱沖洗的相關(guān)推薦意見以完善本研究。從導(dǎo)尿管材質(zhì)的選擇，導(dǎo)尿管的大小及妥善固定方面進(jìn)行闡述。證據(jù)指出硅膠材質(zhì)導(dǎo)尿管相比其他材質(zhì)的導(dǎo)尿管可以降低感染的發(fā)生，減輕尿管對(duì)尿路的刺激，減少并發(fā)癥的發(fā)生。前列腺電切術(shù)后，常規(guī)選擇直徑更大(20～24F)的三腔氣囊導(dǎo)尿管，其內(nèi)腔大，引流效果好，減少堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。第13～16條證據(jù)指出三腔球囊導(dǎo)尿管牽引壓迫前列腺窩起到術(shù)后壓迫止血的作用。膀胱頸、后尿道及膀胱三角區(qū)等部位分布大量交感神經(jīng)，如果氣囊注水量過多，則有可能對(duì)該處交感神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)壓迫，從而誘發(fā)膀胱痙攣。高彩霞[20]研究指出，良性前列腺增生術(shù)后在沖洗液變清沒有活動(dòng)性出血的前提下，可遞減尿管氣囊水量，保持氣囊內(nèi)15 mL水量為適宜，以減少導(dǎo)尿管氣囊對(duì)膀胱頸的壓力，可有效預(yù)防和減少膀胱痙攣的發(fā)生。第17～20條證據(jù)關(guān)于持續(xù)膀胱沖洗液的溫度管理和術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，將創(chuàng)面的出血及時(shí)稀釋沖出，避免其形成血凝塊堵塞導(dǎo)尿管。兩篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示應(yīng)用加溫的膀胱沖洗液進(jìn)行TURP術(shù)后膀胱沖洗可減少膀胱痙攣及膀胱出血發(fā)生率，減輕痙攣程度(Level 1)[15-16]。周梅香等[25]研究自制比色卡用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，為護(hù)士提供了一種客觀工具來判斷引流液中血尿的變化，如顏色、出血量，護(hù)理人員可以據(jù)此客觀判斷，提高?？谱o(hù)理工作水平。第21條證據(jù)指出術(shù)后便秘患者，直腸內(nèi)糞便堆積對(duì)前列腺窩產(chǎn)生壓迫，容易使副交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而造成膀胱痙攣，術(shù)后護(hù)理人員密切觀察患者排便情況，對(duì)2～3 d仍未通便者及時(shí)告訴醫(yī)生，囑患者勿用力排便，遵醫(yī)囑予以緩瀉劑治療，服用緩瀉劑后觀察患者的排便情況[26]。該證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為L(zhǎng)evel 2，B級(jí)推薦。第23條證據(jù)指出多數(shù)患者圍術(shù)期存在明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)，心理護(hù)理應(yīng)及早進(jìn)行，入院24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知、行為及環(huán)境綜合干預(yù)，能夠顯著改善臨床診療配合度，改善健康知識(shí)知曉情況，減少并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于改善良性前列腺增后術(shù)后膀胱痙攣管理的最佳證據(jù)，建議臨床護(hù)理人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，需要從護(hù)理人員、患者和系統(tǒng)等維度評(píng)估證據(jù)的實(shí)用性，特別是在證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)因素、影響證據(jù)使用的障礙因素等方面進(jìn)行分析，結(jié)合患者的意愿，利用專業(yè)知識(shí)來選擇性應(yīng)用證據(jù)，最終降低患者的術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生。本研究大部分證據(jù)來自國(guó)內(nèi)的循證資源，對(duì)于直接轉(zhuǎn)化到臨床具有較好的一致性。