李雪兒，楊雪凝，Akimana Sandra，王琴，段曉俠，汪艷，張靜

預(yù)計(jì)2030年，慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)將成為全球第三大致死性疾病，我國(guó)50歲以上的人群COPD患病率將達(dá)到15.5%，COPD總患病人數(shù)約1億，死亡人數(shù)居全球首位[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的快速發(fā)展，COPD相關(guān)負(fù)擔(dān)將持續(xù)增加，已成為危害公眾健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。長(zhǎng)期家庭氧療(Long-term Home Oxygen Therapy，LTOT)可延長(zhǎng)COPD慢性低氧血癥患者的預(yù)期壽命，糾正因病程進(jìn)展而導(dǎo)致的重度低氧血癥，延緩疾病進(jìn)展[2-3]，并提高運(yùn)動(dòng)耐力[4]和生活質(zhì)量[5-6]。我國(guó)長(zhǎng)期家庭氧療起步較晚，尚未建立適用于我國(guó)本土的長(zhǎng)期家庭氧療實(shí)踐的循證指南，醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療缺乏統(tǒng)一規(guī)范管理，并對(duì)氧療的范圍、護(hù)理流程及標(biāo)準(zhǔn)缺乏明確說(shuō)明[7]。因此，2020年1～8月本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，綜合關(guān)于COPD患者LTOT方面的最佳證據(jù)，擬為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展LTOT護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具確定循證問(wèn)題：P(Population)指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即慢性阻塞性肺疾病患者；I(Intervention)指干預(yù)措施，即長(zhǎng)期家庭氧療；P(Professional)指證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者，即健康促進(jìn)者(護(hù)士、醫(yī)生、呼吸治療師)；O(Outcome)指結(jié)局指標(biāo)，包括為患者長(zhǎng)期家庭氧療依從性、長(zhǎng)期家庭氧療監(jiān)測(cè)規(guī)范；S(Setting)指證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所，即居家；T(Type of Evidence)指證據(jù)資源的類型，包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.2證據(jù)檢索策略 遵循“6S”證據(jù)模型，計(jì)算機(jī)檢索證據(jù)。檢索英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、中國(guó)指南網(wǎng)、國(guó)際指南圖書(shū)館(GIN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)相關(guān)指南網(wǎng)，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)、愛(ài)爾蘭胸科協(xié)會(huì)(ITS)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(huì)(TSANZ)和Cochrane Library、PubMed、JBI、UptoDate、BMJ最佳臨床實(shí)踐、GOLD專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)于成人COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療的相關(guān)證據(jù)；以“(Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COPD) AND interstitial lung diseases AND (long-term oxygen therapy OR home oxygen thera)”為英文關(guān)鍵詞，以“慢性阻塞性肺疾病OR慢阻肺”AND“長(zhǎng)期家庭氧療OR家庭氧療”為中文關(guān)鍵詞，檢索近5年的指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.3證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人COPD患者；研究類型包括最佳實(shí)踐信息冊(cè)、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究；語(yǔ)言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表版本；無(wú)法獲取全文的摘要；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究。

1.4證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具[8-9]對(duì)納入指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合指南各領(lǐng)域得分及研究員的判斷，將指南的推薦分成3級(jí)：指南6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可直接推薦，即為A級(jí)推薦；得分<60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，需一定程度修改后推薦使用，即B級(jí)推薦；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，且指南或證據(jù)質(zhì)量等級(jí)較低暫不推薦，即C級(jí)推薦。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心分別對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[10-11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入文獻(xiàn)由2名經(jīng)過(guò)循證知識(shí)培訓(xùn)的研究者分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合考量各條目給出判斷，決定是否納入。如無(wú)法確定文獻(xiàn)是否納入或評(píng)價(jià)意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，與第3名研究者商議，最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本文遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，指南優(yōu)先，最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先納入原則[12]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 共納入文獻(xiàn)10篇，包括指南5篇[2，13-16]、臨床決策1篇[17]、專家共識(shí)1篇[18]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[19]、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇[20-21]，均為英文文獻(xiàn)，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入5篇指南[2，13-16]，指南6個(gè)領(lǐng)域的得分均≥60%，根據(jù)AGREEⅡ推薦標(biāo)準(zhǔn)，推薦意見(jiàn)為A級(jí)。

2.2.2臨床決策、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入1篇臨床決策[17]，為高級(jí)別證據(jù)，可直接用于臨床。納入1篇專家共識(shí)[18]，2名評(píng)價(jià)者對(duì)專家共識(shí)所有條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高，納入研究。此外，納入1篇來(lái)自Cochrane Library的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]，條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.2.3隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[20-21]，均來(lái)源于PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，其中文獻(xiàn)[20]，條目5評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，文獻(xiàn)[21]，條目5和條目6，評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”，其他條目評(píng)價(jià)均為“是”，2篇 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)完整，質(zhì)量較高，予以納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 采用2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦系統(tǒng)[12]確定證據(jù)分級(jí)。將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5，同時(shí)由研究員根據(jù)證據(jù)FAME特征，共同商議給出推薦建議：A級(jí)強(qiáng)推薦和B級(jí)弱推薦。

通過(guò)對(duì)COPD患者LTOT證據(jù)進(jìn)行匯總提取，最終在適應(yīng)證、禁忌證、家庭氧療原則、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、氧療方案、質(zhì)量控制、注意事項(xiàng)、健康教育、效果評(píng)價(jià)10個(gè)方面形成25條最佳證據(jù)，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療證據(jù)總結(jié)的必要性 長(zhǎng)期家庭氧療作為COPD患者穩(wěn)定期管理的重要推薦措施，可有效控制疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)生存期[22]、減少醫(yī)療費(fèi)用。然而，關(guān)于COPD患者氧療的研究多集中于住院期間的氧療管理[23]和出院后的綜合管理[24-25]。LTOT的管理大多基于臨床經(jīng)驗(yàn)且內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)、有效的LTOT的管理指導(dǎo)方案，且LTOT管理多由臨床呼吸?？谱o(hù)士[26]參與進(jìn)行管理指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員雖已意識(shí)到LTOT的重要性，然而由于缺乏具體循證氧療知識(shí)培訓(xùn)和明確工作范圍，出院后COPD患者脫離督促，缺乏相關(guān)LTOT知識(shí)，致使患者氧療的執(zhí)行力與依從性較低。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)針對(duì)COPD患者的LTOT處方質(zhì)量參差不齊，未能考慮到患者的綜合需求及個(gè)人偏好，臨床醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)LTOT科學(xué)管理指導(dǎo)[7]，對(duì)患者氧療評(píng)估及隨訪復(fù)查監(jiān)督存在不足。因此，有必要綜合關(guān)于COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療方面的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

表2 COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療的最佳證據(jù)總結(jié)

3.2COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療證據(jù)總結(jié)的適用性 本研究證據(jù)1～7條總結(jié)得出在對(duì)COPD長(zhǎng)期家庭氧療患者開(kāi)具氧療方案前需評(píng)估氧療適應(yīng)證及禁忌證，氧療管理中注意遵循家庭氧療原則，以及明確實(shí)施LTOT過(guò)程中評(píng)估與監(jiān)測(cè)的具體內(nèi)容及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作重要性，以確保COPD患者LTOT的有效與安全。為保證COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療的適用性，避免LTOT治療資源的浪費(fèi)，進(jìn)行全面的篩選、評(píng)估與隨訪監(jiān)測(cè)十分必要。一項(xiàng)由護(hù)士主導(dǎo)的LTOT隨訪評(píng)估監(jiān)測(cè)體系改革[27]的研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)評(píng)估體系，在保持優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量同時(shí)可為L(zhǎng)TOT患者提供公平且高效的服務(wù)。在朱順?lè)嫉萚28]的研究顯示，基于微信的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)對(duì)出院COPD患者進(jìn)行包含LTOT的知識(shí)指導(dǎo)，可有效改善呼吸困難癥狀。

8～11條證據(jù)從吸氧流量、時(shí)間、方式、設(shè)備選擇方面進(jìn)行清晰闡述，為COPD患者制定個(gè)性化的LTOT方案提供參考依據(jù)。然而，從目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于受醫(yī)療環(huán)境、人力、資源等多方面因素的影響，醫(yī)護(hù)人員在COPD患者LTOT的使用指導(dǎo)、隨訪評(píng)估等方面對(duì)指南依從性較低，LTOT應(yīng)用現(xiàn)狀與證據(jù)推薦等級(jí)存在一定差距。有研究對(duì)徐州周邊地區(qū)COPD患者LTOT現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅34.82%患者實(shí)施了LTOT[29]。李衛(wèi)偉等[30]調(diào)查甘肅農(nóng)村地區(qū)COPD患者的LTOT情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅有28.3%被調(diào)查患者購(gòu)買(mǎi)氧療設(shè)備。在長(zhǎng)期家庭氧療具體操作方面：目前國(guó)內(nèi)的長(zhǎng)期家庭氧療處方大部分以持續(xù)的低流量給氧為主，一般為1～2 L/min[31-32]，較少COPD患者遵循指南建議的氧流量應(yīng)從1 L/min開(kāi)始，在執(zhí)行氧流量30 min后再調(diào)整氧流量，以1 L/min逐漸增加，以保證患者的SpO2在靜息狀態(tài)下達(dá)到0.90以上，且多數(shù)COPD患者出現(xiàn)私自調(diào)節(jié)氧流量情況[29-30]；指南建議每日吸氧時(shí)長(zhǎng)15～24 h，但僅有少數(shù)患者每日吸氧時(shí)間達(dá)到15 h；同時(shí)，接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)院后延續(xù)護(hù)理者比例較低[24]?？梢?jiàn)，LTOT在COPD患者中的規(guī)范化應(yīng)用仍有很大的提升空間。

12～18條證據(jù)總結(jié)了LTOT中隨訪相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，目前，最佳隨訪頻率尚未確定，建議醫(yī)護(hù)人員重視隨訪在LTOT循證管理中的作用，探索適用于國(guó)內(nèi)患者的最佳隨訪方案，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)士是健康教育的主要實(shí)施者，健康教育可有效改變患者態(tài)度。19～23條證據(jù)從健康教育層面，建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD患者加強(qiáng)LTOT的健康教育。研究發(fā)現(xiàn)，疾病知識(shí)是影響COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療依從性的重要因素，大多患者因缺乏LTOT及設(shè)備相關(guān)知識(shí)致使氧療依從性較低[29]。Dogan等[33]研究表明，健康教育有利于提高COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療依從性，有效改善COPD患者肺功能。此外，關(guān)于LTOT療效評(píng)定還應(yīng)從生理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于COPD患者LTOT管理的最佳證據(jù)，總體證據(jù)質(zhì)量較高，可為醫(yī)護(hù)人員針對(duì)COPD患者LTOT的循證護(hù)理實(shí)踐提供參考。但是，現(xiàn)有證據(jù)是基于具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)資源和循證實(shí)踐基礎(chǔ)的醫(yī)院環(huán)境所制定，在一定程度上可能產(chǎn)生選擇偏倚，在未來(lái)應(yīng)用過(guò)程中需考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，且在證據(jù)應(yīng)用前，應(yīng)充分考慮COPD患者LTOT證據(jù)應(yīng)用的背景、患者自身意愿及實(shí)際情況，并定期觀察記錄證據(jù)應(yīng)用后的效果，動(dòng)態(tài)反饋?zhàn)C據(jù)主體、接受者的應(yīng)用情況，對(duì)證據(jù)實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中的障礙因素進(jìn)行分析解決，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)，從而促進(jìn)證據(jù)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。