劉云訪，李素云，喻姣花，柯卉，陳婷，曾莉，詹昱新，晏蓉，劉天藝，張永佳

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等疾病的主要方式，該手術(shù)可恢復(fù)或改善患者關(guān)節(jié)功能，有效緩解疼痛，明顯提高生活質(zhì)量[1-2]。近年來手術(shù)數(shù)量不斷增加，據(jù)文獻報道，預(yù)計2005～2030年，美國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量將增加174%，達到每年572 000例[3]，我國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則以每年20%的速度持續(xù)增長[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism，VTE)的發(fā)生風(fēng)險在外科手術(shù)中位居首位[5]。在無預(yù)防措施的情況下，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PE)發(fā)生率分別為42.0%～57.0%和0.9%～28.0%，無癥狀DVT和PE的發(fā)生率分別為40%～79%和7%～30%[6-7]。DVT可造成下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張及靜脈性潰瘍，從而導(dǎo)致患者住院時間延長、再入院率增加、生活質(zhì)量下降[8]。若栓子脫落堵塞肺動脈則引發(fā)致命性傷害[9]。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP)分別于2011年和2012年發(fā)表了髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨科術(shù)后VTE預(yù)防的指南[10-11]，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)防有一定指導(dǎo)意義，但目前國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)、全面的高質(zhì)量證據(jù)供臨床參考。鑒此，本研究總結(jié)有關(guān)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后成人患者血栓預(yù)防的最佳證據(jù)，旨在為醫(yī)護人員提供實踐指導(dǎo)，以降低VTE發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1確定循證問題 采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題：P(Population)，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者；I(Intervention)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)防措施；P(Professional)，骨科醫(yī)護人員；O(Outcome)，主要結(jié)局指標為VTE(包括DVT與PE)發(fā)生率、次要結(jié)局指標為出血發(fā)生率、病死率、患者滿意度和對治療的依從性；S(Setting)，骨科病房；T(Type of evidence)，證據(jù)類型包括指南、臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識。

1.2文獻檢索策略 以“hip arthroplast*/hip replacement*/hip prosthesis implantation”“thrombosis/thrombus/thromboembolism/embolism”為英文檢索詞，以“髖關(guān)節(jié)置換”“血栓/栓塞”為中文檢索詞，依據(jù)“6S”循證資源金字塔模型[12]，自上而下依次檢索以下數(shù)據(jù)庫與網(wǎng)站：BMJ最佳臨床實踐、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network，GIN)、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、AAOS、ACCP、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)等。檢索期限為數(shù)據(jù)庫成立至2020年4月。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，年齡≥18歲；②研究內(nèi)容涉及VTE的評估、基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防、機械預(yù)防、患者教育等；③主要結(jié)局指標為VTE發(fā)生率；④研究類型為指南、臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識；⑤語種為英文或中文。排除標準：①基線調(diào)查時患者已出現(xiàn)VTE的研究；②僅包含摘要或因其他情況所致內(nèi)容不完整的研究；③文獻質(zhì)量不高的研究。

1.4文獻質(zhì)量評價工具 ①指南。質(zhì)量評價使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)，AGREEⅡ包括6個領(lǐng)域23個條目和2個總體評估條目，每個條目評分為1～7分，計算每個領(lǐng)域條目得分總和，通過公式將其標準化為該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分比，據(jù)指南各領(lǐng)域百分比情況將其劃分為A、B、C三級[13]。②系統(tǒng)評價和隨機對照試驗。分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價評價標準和隨機對照試驗評價標準進行評價[14-15]，對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷。③證據(jù)總結(jié)、臨床決策。追溯文獻中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻，根據(jù)原始文獻研究類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應(yīng)的評價標準評價[13-15]。

1.5文獻質(zhì)量評價 由2名評價者(其中指南評價為4人)獨立評價納入文獻，若評價結(jié)果出現(xiàn)分歧，則2人協(xié)商，不能達成一致時請第3人參與討論。當(dāng)不同來源的證據(jù)內(nèi)容有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先。

1.6證據(jù)等級及推薦級別判斷 本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)，根據(jù)所納入文獻的研究類型對其進行預(yù)分級，分為Level 1～5級，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結(jié)合JBI證據(jù)推薦級別判斷標準，通過小組成員討論確定證據(jù)的推薦級別(A級或B級)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 經(jīng)過對檢索所得文獻剔重、初篩、復(fù)篩及文獻質(zhì)量評價，最終納入文獻11篇[5，10-11，16-23]，其中包括指南3篇[10-11，16]，臨床決策1篇[5]，證據(jù)總結(jié)1篇[17]和系統(tǒng)評價6篇[18-23]。具體見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3篇指南[10-11，16]，各領(lǐng)域最高分數(shù)的百分比依次為：范圍和目的100%、98.15%、94.44%，參與人員87.04%、88.89%、61.11%，嚴謹性93.75%、81.94%、64.58%，清晰性88.89%、92.59%、94.44%，應(yīng)用性59.72%、76.39%、50%，獨立性100%、100%、100%。2篇[10-11]評分百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5，評為B級，1篇[16]≥60%的領(lǐng)域數(shù)為6，評為A級。均準予納入。

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 6篇系統(tǒng)評價[18-23]，3篇[18-20]所有條目的評價結(jié)果均為“是”。2篇[21-22]條目⑨的評價結(jié)果為“否”，其余為“是”。1篇[23]條目⑥的評價結(jié)果為“不清楚”，其余為“是”。均準予納入。

2.2.3臨床決策、證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價結(jié)果 1篇臨床決策[5]和1篇證據(jù)總結(jié)[17]，追溯到原始文獻為2篇指南[11，16]和3篇系統(tǒng)評價[19，24-25]。其中2篇指南和1篇系統(tǒng)評價[19]與本研究已納入文獻重合，剩余2篇系統(tǒng)評價中1篇[24]條目⑨的評價結(jié)果為“否”，其余為“是”；1篇[25]條目④的評價結(jié)果為“否”，其余“是”。

2.3證據(jù)匯總 從納入的11篇文獻中提取證據(jù)，通過整理、合并，最終匯總為風(fēng)險評估、預(yù)防方式選擇、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、術(shù)后管理、健康教育6個方面，共30條最佳證據(jù)。具體見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后成人患者血栓預(yù)防與管理的證據(jù)總結(jié)

3 討論

本研究的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后成人患者血栓預(yù)防和管理證據(jù)總結(jié)涵蓋風(fēng)險評估、預(yù)防方式選擇、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、術(shù)后管理、健康教育6個方面，內(nèi)容全面、描述詳細、可操作性好，可作為臨床護理的參照與導(dǎo)引。針對風(fēng)險評估，在患者入院后，應(yīng)盡快對其進行VTE和出血風(fēng)險的評估，當(dāng)患者臨床情況發(fā)生變化時，則需再次評估。此外，有研究建議術(shù)后需對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后增加血栓風(fēng)險的患者因素和手術(shù)因素進行評估。目前，已有研究表明，Autar評分量表預(yù)測髖膝關(guān)節(jié)置換患者VTE風(fēng)險的效果較好[26]，但多為一般質(zhì)量的原始研究，有待通過開展更高質(zhì)量的研究(如系統(tǒng)評價)明確該量表的效果。針對VTE預(yù)防方式的選擇，綜合多項研究對不同情況進行整理總結(jié)，認為對VTE風(fēng)險低或出血風(fēng)險低的患者行藥物和/或機械預(yù)防；對有出血性疾病(如血友病)，或出血高風(fēng)險(如嚴重創(chuàng)傷)，或患有活動性肝病，或禁忌藥物治療的患者僅進行機械預(yù)防，且首選間歇充氣加壓裝置(IPCD)；對有VTE史和一般患者行藥物預(yù)防和機械預(yù)防綜合預(yù)防的方式；對禁忌使用藥物預(yù)防和機械預(yù)防的患者，也不建議放置下腔靜脈濾器進行一級預(yù)防。Zhu等[21]的系統(tǒng)評價表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可能是一種安全有效的預(yù)防DVT的方法，但由于中醫(yī)療法缺乏生物學(xué)機制解釋，因而尚未得到廣泛認可。但Zhao等[27]認為中醫(yī)療法基于促進循環(huán)、祛瘀通熱和利尿作用的理論預(yù)防和治療DVT，且系統(tǒng)評價表明，中藥不會增加出血風(fēng)險[21]，具有安全性。然而，該系統(tǒng)評價納入的文獻質(zhì)量皆為中等，可能因此導(dǎo)致偏倚，需要更大樣本量、更高質(zhì)量和多中心隨機對照研究來進一步證實中醫(yī)療法在VTE預(yù)防中的作用。針對機械預(yù)防措施，建議患者入院后立即開展，且一直持續(xù)到患者不再具有明顯的行動不便為止，預(yù)防方式包括抗栓襪、間歇性充氣加壓裝置(IPCD)或腳泵，需結(jié)合患者個體因素選擇。此外，研究表明大腿長度的抗栓襪比膝蓋長度抗栓襪效果更佳，但也更易引起患者不適，需基于臨床醫(yī)生的判斷和患者的個人喜好選擇抗栓襪的長度[17]。針對藥物預(yù)防，需要臨床醫(yī)生在綜合考慮患者身體情況、藥物療效、藥物不良反應(yīng)、藥物使用便利性、藥物成本等因素后合理用藥。針對術(shù)后管理，首先，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)盡量早期活動，早期活動可減少并發(fā)癥發(fā)生、提高關(guān)節(jié)功能、降低醫(yī)療負擔(dān)已成為共識[28]，但目前早期活動的開始時間和活動內(nèi)容尚未統(tǒng)一，同時，由于患者認知缺乏、引流管較多、恐懼疼痛、術(shù)后體力不佳等原因，早期活動的臨床實施存在一定的障礙因素[29]，各醫(yī)院需結(jié)合現(xiàn)實條件建立規(guī)范化的早期活動方案，并加強對患者的指導(dǎo)。其次，研究表明，針對無癥狀患者出院前的超聲篩查并不會降低出院后VTE發(fā)生率，反而可能導(dǎo)致不必要的抗凝，從而增加大出血風(fēng)險[30]，因而，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無癥狀患者，建議在出院前不要對其進行多普勒(或雙功能)超聲檢查。出院后VTE發(fā)生率與住院期間相當(dāng)，延長預(yù)防時間對預(yù)防出院后VTE尤為重要，建議延長預(yù)防時間至自手術(shù)日后的5～7周，可考慮為患者提供遠程康復(fù)服務(wù)[31]。關(guān)于健康教育，有研究表明，良好的健康教育可降低骨科患者術(shù)后VTE發(fā)生率且減少住院時間[32]，應(yīng)堅持對患者進行VTE風(fēng)險、體征、癥狀、治療或預(yù)防方法的教育。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后成人患者血栓預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，對管理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后成人患者具有一定的參考價值。然而，形成證據(jù)只是第一步，在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定干預(yù)計劃，指導(dǎo)醫(yī)護人員解決臨床問題，還需要臨床用證人員透徹理解循證的內(nèi)涵與過程，以不斷推進臨床質(zhì)量改進。