劉云訪，李素云，喻姣花，柯卉，陳婷，曾莉，詹昱新，晏蓉，劉天藝，張永佳

髖關節(jié)置換術是治療類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等疾病的主要方式，該手術可恢復或改善患者關節(jié)功能，有效緩解疼痛，明顯提高生活質量[1-2]。近年來手術數(shù)量不斷增加，據文獻報道，預計2005～2030年，美國髖關節(jié)置換術數(shù)量將增加174%，達到每年572 000例[3]，我國髖關節(jié)置換術則以每年20%的速度持續(xù)增長[4]。髖關節(jié)置換術后靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism，VTE)的發(fā)生風險在外科手術中位居首位[5]。在無預防措施的情況下，髖關節(jié)置換術后患者深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PE)發(fā)生率分別為42.0%～57.0%和0.9%～28.0%，無癥狀DVT和PE的發(fā)生率分別為40%～79%和7%～30%[6-7]。DVT可造成下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張及靜脈性潰瘍，從而導致患者住院時間延長、再入院率增加、生活質量下降[8]。若栓子脫落堵塞肺動脈則引發(fā)致命性傷害[9]。美國骨科醫(yī)師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)和美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)分別于2011年和2012年發(fā)表了髖膝關節(jié)置換術和骨科術后VTE預防的指南[10-11]，對髖關節(jié)置換術后VTE的預防有一定指導意義，但目前國內尚缺乏系統(tǒng)、全面的高質量證據供臨床參考。鑒此，本研究總結有關髖關節(jié)置換術后成人患者血栓預防的最佳證據，旨在為醫(yī)護人員提供實踐指導，以降低VTE發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1確定循證問題 采用PIPOST模式構建循證問題：P(Population)，接受全髖關節(jié)置換術的成人患者；I(Intervention)，髖關節(jié)置換術后VTE的預防措施；P(Professional)，骨科醫(yī)護人員；O(Outcome)，主要結局指標為VTE(包括DVT與PE)發(fā)生率、次要結局指標為出血發(fā)生率、病死率、患者滿意度和對治療的依從性；S(Setting)，骨科病房；T(Type of evidence)，證據類型包括指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統(tǒng)評價和專家共識。

1.2文獻檢索策略 以“hip arthroplast*/hip replacement*/hip prosthesis implantation”“thrombosis/thrombus/thromboembolism/embolism”為英文檢索詞，以“髖關節(jié)置換”“血栓/栓塞”為中文檢索詞，依據“6S”循證資源金字塔模型[12]，自上而下依次檢索以下數(shù)據庫與網站：BMJ最佳臨床實踐、Up To Date、國際指南協(xié)作網(Guideline International Network，GIN)、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、AAOS、ACCP、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網、萬方數(shù)據和維普網等。檢索期限為數(shù)據庫成立至2020年4月。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為接受髖關節(jié)置換術患者，年齡≥18歲；②研究內容涉及VTE的評估、基礎預防、藥物預防、機械預防、患者教育等；③主要結局指標為VTE發(fā)生率；④研究類型為指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統(tǒng)評價和專家共識；⑤語種為英文或中文。排除標準：①基線調查時患者已出現(xiàn)VTE的研究；②僅包含摘要或因其他情況所致內容不完整的研究；③文獻質量不高的研究。

1.4文獻質量評價工具 ①指南。質量評價使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)，AGREEⅡ包括6個領域23個條目和2個總體評估條目，每個條目評分為1～7分，計算每個領域條目得分總和，通過公式將其標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比，據指南各領域百分比情況將其劃分為A、B、C三級[13]。②系統(tǒng)評價和隨機對照試驗。分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價評價標準和隨機對照試驗評價標準進行評價[14-15]，對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷。③證據總結、臨床決策。追溯文獻中證據對應的原始文獻，根據原始文獻研究類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應的評價標準評價[13-15]。

1.5文獻質量評價 由2名評價者(其中指南評價為4人)獨立評價納入文獻，若評價結果出現(xiàn)分歧，則2人協(xié)商，不能達成一致時請第3人參與討論。當不同來源的證據內容有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最先發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。

1.6證據等級及推薦級別判斷 本研究采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)(2014版)，根據所納入文獻的研究類型對其進行預分級，分為Level 1～5級，根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結合JBI證據推薦級別判斷標準，通過小組成員討論確定證據的推薦級別(A級或B級)。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 經過對檢索所得文獻剔重、初篩、復篩及文獻質量評價，最終納入文獻11篇[5，10-11，16-23]，其中包括指南3篇[10-11，16]，臨床決策1篇[5]，證據總結1篇[17]和系統(tǒng)評價6篇[18-23]。具體見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究納入3篇指南[10-11，16]，各領域最高分數(shù)的百分比依次為：范圍和目的100%、98.15%、94.44%，參與人員87.04%、88.89%、61.11%，嚴謹性93.75%、81.94%、64.58%，清晰性88.89%、92.59%、94.44%，應用性59.72%、76.39%、50%，獨立性100%、100%、100%。2篇[10-11]評分百分比≥60%的領域數(shù)為5，評為B級，1篇[16]≥60%的領域數(shù)為6，評為A級。均準予納入。

2.2.2系統(tǒng)評價的質量評價結果 6篇系統(tǒng)評價[18-23]，3篇[18-20]所有條目的評價結果均為“是”。2篇[21-22]條目⑨的評價結果為“否”，其余為“是”。1篇[23]條目⑥的評價結果為“不清楚”，其余為“是”。均準予納入。

2.2.3臨床決策、證據總結質量評價結果 1篇臨床決策[5]和1篇證據總結[17]，追溯到原始文獻為2篇指南[11，16]和3篇系統(tǒng)評價[19，24-25]。其中2篇指南和1篇系統(tǒng)評價[19]與本研究已納入文獻重合，剩余2篇系統(tǒng)評價中1篇[24]條目⑨的評價結果為“否”，其余為“是”；1篇[25]條目④的評價結果為“否”，其余“是”。

2.3證據匯總 從納入的11篇文獻中提取證據，通過整理、合并，最終匯總為風險評估、預防方式選擇、機械預防、藥物預防、術后管理、健康教育6個方面，共30條最佳證據。具體見表2。

表2 髖關節(jié)置換術后成人患者血栓預防與管理的證據總結

3 討論

本研究的髖關節(jié)置換術后成人患者血栓預防和管理證據總結涵蓋風險評估、預防方式選擇、機械預防、藥物預防、術后管理、健康教育6個方面，內容全面、描述詳細、可操作性好，可作為臨床護理的參照與導引。針對風險評估，在患者入院后，應盡快對其進行VTE和出血風險的評估，當患者臨床情況發(fā)生變化時，則需再次評估。此外，有研究建議術后需對髖關節(jié)置換術后增加血栓風險的患者因素和手術因素進行評估。目前，已有研究表明，Autar評分量表預測髖膝關節(jié)置換患者VTE風險的效果較好[26]，但多為一般質量的原始研究，有待通過開展更高質量的研究(如系統(tǒng)評價)明確該量表的效果。針對VTE預防方式的選擇，綜合多項研究對不同情況進行整理總結，認為對VTE風險低或出血風險低的患者行藥物和/或機械預防；對有出血性疾病(如血友病)，或出血高風險(如嚴重創(chuàng)傷)，或患有活動性肝病，或禁忌藥物治療的患者僅進行機械預防，且首選間歇充氣加壓裝置(IPCD)；對有VTE史和一般患者行藥物預防和機械預防綜合預防的方式；對禁忌使用藥物預防和機械預防的患者，也不建議放置下腔靜脈濾器進行一級預防。Zhu等[21]的系統(tǒng)評價表明，中西醫(yī)結合治療可能是一種安全有效的預防DVT的方法，但由于中醫(yī)療法缺乏生物學機制解釋，因而尚未得到廣泛認可。但Zhao等[27]認為中醫(yī)療法基于促進循環(huán)、祛瘀通熱和利尿作用的理論預防和治療DVT，且系統(tǒng)評價表明，中藥不會增加出血風險[21]，具有安全性。然而，該系統(tǒng)評價納入的文獻質量皆為中等，可能因此導致偏倚，需要更大樣本量、更高質量和多中心隨機對照研究來進一步證實中醫(yī)療法在VTE預防中的作用。針對機械預防措施，建議患者入院后立即開展，且一直持續(xù)到患者不再具有明顯的行動不便為止，預防方式包括抗栓襪、間歇性充氣加壓裝置(IPCD)或腳泵，需結合患者個體因素選擇。此外，研究表明大腿長度的抗栓襪比膝蓋長度抗栓襪效果更佳，但也更易引起患者不適，需基于臨床醫(yī)生的判斷和患者的個人喜好選擇抗栓襪的長度[17]。針對藥物預防，需要臨床醫(yī)生在綜合考慮患者身體情況、藥物療效、藥物不良反應、藥物使用便利性、藥物成本等因素后合理用藥。針對術后管理，首先，髖關節(jié)置換術后患者應盡量早期活動，早期活動可減少并發(fā)癥發(fā)生、提高關節(jié)功能、降低醫(yī)療負擔已成為共識[28]，但目前早期活動的開始時間和活動內容尚未統(tǒng)一，同時，由于患者認知缺乏、引流管較多、恐懼疼痛、術后體力不佳等原因，早期活動的臨床實施存在一定的障礙因素[29]，各醫(yī)院需結合現(xiàn)實條件建立規(guī)范化的早期活動方案，并加強對患者的指導。其次，研究表明，針對無癥狀患者出院前的超聲篩查并不會降低出院后VTE發(fā)生率，反而可能導致不必要的抗凝，從而增加大出血風險[30]，因而，對于髖關節(jié)置換術后無癥狀患者，建議在出院前不要對其進行多普勒(或雙功能)超聲檢查。出院后VTE發(fā)生率與住院期間相當，延長預防時間對預防出院后VTE尤為重要，建議延長預防時間至自手術日后的5～7周，可考慮為患者提供遠程康復服務[31]。關于健康教育，有研究表明，良好的健康教育可降低骨科患者術后VTE發(fā)生率且減少住院時間[32]，應堅持對患者進行VTE風險、體征、癥狀、治療或預防方法的教育。

4 小結

本研究總結了髖關節(jié)置換術后成人患者血栓預防和管理的最佳證據，對管理髖關節(jié)置換術后成人患者具有一定的參考價值。然而，形成證據只是第一步，在最佳證據的基礎上，制定干預計劃，指導醫(yī)護人員解決臨床問題，還需要臨床用證人員透徹理解循證的內涵與過程，以不斷推進臨床質量改進。