王瓊，吳中文，耿麗，胡莉萍，肖甜，肖珊

老年癡呆是發(fā)生在老年期及老年前期的一種原發(fā)性退行性腦病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害和精神行為癥狀[1]，其日常生活活動(dòng)能力(ADL)、思維判斷能力、社會(huì)交往能力逐漸減退，患者生活質(zhì)量下降的同時(shí)也給家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[2]。目前老年癡呆尚無特異性藥物治療方法，以改善患者認(rèn)知能力，提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)(Psychomotor Therapy，PMT)是一種有別于物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療和心理治療的非藥物治療措施，其將人的腦部功能與身體視為整體，通過精神運(yùn)動(dòng)評(píng)估確切地掌握人體機(jī)能的復(fù)雜性，研究身體與精神之間的雙向影響，是一種特殊的以身體為媒介調(diào)整心理、情緒和神經(jīng)功能再造的康復(fù)過程[3-5]。精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)目前在歐洲各國(guó)廣泛應(yīng)用且已形成獨(dú)立的科學(xué)體系。近5年在中國(guó)開始發(fā)展，目前的研究主要集中在其對(duì)精神病患者精神運(yùn)動(dòng)機(jī)能的影響[6-7]，尚未見精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)用于老年癡呆患者的報(bào)道。本研究將基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方法應(yīng)用于21例老年癡呆患者，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后，選取2017年6月至2018年10月我院老年病科住院的老年癡呆患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)醫(yī)生確診為老年癡呆；②簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[9]篩查評(píng)分<27分；③具備基本的視聽說能力、理解能力，尚存在語(yǔ)言交流能力；④無其他嚴(yán)重軀體疾??；⑤患者及家屬同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因精神癥狀無法配合；②處于疾病終末期，如惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、嚴(yán)重外傷等。共納入48例患者，按時(shí)間段分為兩組：2017年6～12月的24例分為對(duì)照組，2018年1～10月的24例分為觀察組。研究過程中觀察組脫落3例，1例因身體出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病、2例因未能堅(jiān)持實(shí)施干預(yù)方法；對(duì)照組1例因不愿繼續(xù)參加而退出研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，主要包括口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理、安全護(hù)理等，觀察組在此基礎(chǔ)上接受基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方法，具體如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 由8名成員組成，包括老年科護(hù)士長(zhǎng)1名、副主任醫(yī)師1名、老年綜合評(píng)估師1名、康復(fù)治療師1名、臨床護(hù)士4名，所有成員在老年科工作>5年。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)結(jié)合MMSE評(píng)估結(jié)果，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]作出老年癡呆臨床診斷；老年綜合評(píng)估師對(duì)患者身體精神情況進(jìn)行整體綜合評(píng)估；康復(fù)治療師制定基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方法，并對(duì)干預(yù)質(zhì)量進(jìn)行控制；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作，全面督導(dǎo)干預(yù)的進(jìn)程和效果；臨床護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)資料收集及干預(yù)實(shí)施。

1.2.2基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論干預(yù)方法的實(shí)施 “共情”“適應(yīng)”“關(guān)系”和“非語(yǔ)言交流”是精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)的四大理念[10]，旨在讓患者與其家人能真正主動(dòng)參與康復(fù)，對(duì)患者進(jìn)行綜合的非藥物治療，包括精神運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估和精神運(yùn)動(dòng)障礙干預(yù)治療2個(gè)階段[7]，具體如下。

1.2.2.1精神運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估 老年綜合評(píng)估師對(duì)老年癡呆患者進(jìn)行評(píng)估前，先與患者及照顧者進(jìn)行面談，以獲得初步信息和患者身體基本情況，再運(yùn)用精神運(yùn)動(dòng)檢查項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括靜態(tài)協(xié)調(diào)、動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)、上下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、上下肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)機(jī)能、動(dòng)作運(yùn)用、對(duì)身體各部位的了解、醒覺度、知覺記憶、空間方面、口頭記憶、知覺、時(shí)間方面、溝通等方面[7]。

1.2.2.2精神運(yùn)動(dòng)障礙干預(yù)方案制定及實(shí)施 參考相關(guān)文獻(xiàn)[11-15]制定基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方法，包括多元運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、多感官刺激療法、改善生理障礙和心理障礙4個(gè)方面。康復(fù)治療師根據(jù)患者精神運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果，為患者制定不同的干預(yù)方法，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整進(jìn)度，讓患者逐漸適應(yīng)。干預(yù)持續(xù)24周，在院期間干預(yù)安排在每周一到周五15:00～16:00，干預(yù)形式包括一對(duì)一、小組或大組活動(dòng)，其中一對(duì)一活動(dòng)15～30 min，小組或大組活動(dòng)30～45 min，由4名臨床護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)，每人負(fù)責(zé)6例患者。干預(yù)前分發(fā)活動(dòng)手冊(cè)，建立患者活動(dòng)進(jìn)度表，詳細(xì)記錄活動(dòng)時(shí)間及方法。家庭主要照顧者共同參與干預(yù)方法的制定與實(shí)施，出院后作為干預(yù)方案協(xié)助者督促鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行訓(xùn)練。4名護(hù)士對(duì)分管患者進(jìn)行跟蹤，了解干預(yù)實(shí)施情況及效果，及時(shí)解答患者及照顧者的疑問。具體干預(yù)方法見表2。

表2 基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方法

續(xù)表2 基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方法

1.3評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前及干預(yù)24周后進(jìn)行認(rèn)知功能、ADL、抑郁評(píng)價(jià)。①認(rèn)知功能采用MMSE[9]評(píng)估，該量表包含時(shí)間定向力(5個(gè)條目)、場(chǎng)所定向力(5個(gè)條目)、記憶力(3個(gè)條目)、注意力和計(jì)算力(5個(gè)條目)、回憶能力(3個(gè)條目)、語(yǔ)言及視空間能力(9個(gè)條目)6個(gè)維度，共30個(gè)條目。條目回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不知道得0分，量表總分0～30分，得分越高認(rèn)知功能越好。②日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)，包括大便、小便、如廁等10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度打分，得分0～100分，評(píng)分越高ADL越強(qiáng)。③抑郁采用康奈爾癡呆抑郁量表(Cornell Scale for Depression in Dementia，CSDD)[16]評(píng)估，量表包括情緒相關(guān)表現(xiàn)、行為障礙、軀體表現(xiàn)、周期性功能和觀念障礙5個(gè)因子，共19個(gè)題項(xiàng)，每個(gè)題項(xiàng)按癥狀嚴(yán)重程度(無=0，輕度/間斷出現(xiàn)=1，嚴(yán)重=2)計(jì)分，得分>8分表明存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后ADL及抑郁評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后ADL及抑郁評(píng)分比較

3 討論

3.1基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)可改善患者的部分認(rèn)知功能 表3顯示，干預(yù)后觀察組記憶力、回憶能力、語(yǔ)言及視空間能力得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方法對(duì)改善患者認(rèn)知功能有一定效果。Anderson-Hanley等[17]研究揭示，體育鍛煉和精神鍛煉對(duì)患者的神經(jīng)功能具有不同的影響效果，體育鍛煉導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞增殖，精神鍛煉導(dǎo)致神經(jīng)元存活，兩者相結(jié)合可通過互補(bǔ)增強(qiáng)不同神經(jīng)功能而對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生協(xié)同作用。本研究觀察組通過運(yùn)動(dòng)鍛煉提升患者的體力、耐力，強(qiáng)化患者關(guān)節(jié)的靈活性和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增加大腦血容量，有助于智力提高；在運(yùn)動(dòng)中通過接觸自己的身體察覺軀體的變化，通過對(duì)動(dòng)作的回憶增強(qiáng)對(duì)軀體狀態(tài)的感受和知覺，提高患者的記憶力和回憶能力；通過適度的感官刺激和活動(dòng)來促進(jìn)患者的知覺、視覺反應(yīng)，通過語(yǔ)言及非語(yǔ)言的溝通方式正確引導(dǎo)患者表達(dá)自己，提高患者語(yǔ)言及視空間能力。干預(yù)后觀察組老年癡呆患者的注意力和計(jì)算力評(píng)分顯著高于干預(yù)前(P<0.05)，但干預(yù)后兩組注意力和計(jì)算力評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明干預(yù)后老年癡呆患者的注意力和計(jì)算力稍有改善，但改善程度較小，可能與本研究時(shí)間較短有關(guān)?；诰襁\(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)對(duì)改善老年癡呆患者時(shí)間定向力、場(chǎng)所定向力、注意力和計(jì)算力的效果有待進(jìn)一步探索。

3.2基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)有利于提高患者的ADL 表4顯示，干預(yù)后觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，提示基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)有利于改善患者ADL。因?yàn)槔夏臧V呆患者的ADL減退主要是由于認(rèn)知能力和身體功能衰退導(dǎo)致[18]，患者認(rèn)知功能改善有利于提高ADL。Forbes等[19]發(fā)現(xiàn)，身體鍛煉可以提高老年癡呆患者的ADL。Ozdemir等[20]對(duì)27例老年癡呆患者實(shí)施每周4次，共12次的多感官刺激療法后發(fā)現(xiàn)，患者的認(rèn)知狀態(tài)顯著改善，患者對(duì)其所處環(huán)境的注意力提高?；诰襁\(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)是將多元運(yùn)動(dòng)計(jì)劃與多感官刺激療法兩者整合，同時(shí)注重患者存在的生理障礙，通過在其習(xí)慣的空間里，設(shè)置針對(duì)性的標(biāo)記，或?qū)W習(xí)一些替代策略，維持患者管理ADL。

3.3基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)有利于緩解患者的抑郁癥狀 隨著年齡增大，老年人認(rèn)知功能呈下降趨勢(shì)，其心理狀態(tài)也發(fā)生明顯變化，抑郁作為最常見的精神癥狀，發(fā)生率為9.0%～63.3%[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CSDD得分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，提示基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)有利于改善患者的抑郁癥狀，與Knapen等[10]的研究結(jié)果一致?；诰襁\(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)為老年癡呆患者創(chuàng)造了一個(gè)安全的社交空間，充分尊重患者，給予患者表達(dá)自我感受的機(jī)會(huì)，與其產(chǎn)生共情；根據(jù)需要制定符合患者實(shí)際情況的短期干預(yù)目標(biāo)，讓患者能夠體驗(yàn)達(dá)到目標(biāo)的成功感，學(xué)會(huì)體驗(yàn)活動(dòng)帶來的快感，提高自我欣賞與自信水平；同時(shí)使患者在身體活動(dòng)時(shí)從對(duì)身體癥狀的關(guān)注轉(zhuǎn)移到對(duì)活動(dòng)與軀體動(dòng)作的關(guān)注，從而減輕癥狀帶來的消極影響。

4 小結(jié)

本研究對(duì)老年癡呆患者進(jìn)行基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)24周，結(jié)果顯示可改善老年癡呆患者的部分認(rèn)知功能，提高患者的ADL，緩解抑郁癥狀。但需要注重老年癡呆患者精神運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)一步完善基于精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)理論的干預(yù)方案，以提高干預(yù)方法的針對(duì)性、實(shí)用性，達(dá)到改善其他方面認(rèn)知功能的效果。