楊穎，顧盡暉

(1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 蘇州 215129；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，江蘇 蘇州 215008)

腦卒中為腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能灌注大腦而引起的腦組織缺血缺氧性疾病[1]。按照病因可將腦卒中分為出血性和缺血性，而后者占80%[2]。腦卒中患者存在肢體運(yùn)動功能障礙，活動量減少，需要長期臥床，從而導(dǎo)致患者飲食和排便習(xí)慣改變，易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[3]。研究表明，腦卒中患者便秘的發(fā)生率為30%～60%[4]。腦卒中的中醫(yī)分型以腎陽虛型最常見[5]。腦卒中患者的年齡偏大，多為年老體衰、腎精虧損、陽氣不足，陽虛則腸道陰結(jié)，氣虛則無力推動，從而導(dǎo)致便秘。為了有效干預(yù)腦卒中后便秘，本研究探討基于腦-腸軸理論的濟(jì)川煎加減治療腦卒中后便秘(腎陽虛型)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的80例腦卒中后便秘患者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合相關(guān)缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并有影像學(xué)依據(jù)；(2)符合《中國慢性便秘診治指南》[7]中有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)伴有畏寒、怕冷等腎陽虛癥狀；(4)為第1次卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胃腸器質(zhì)性疾病，(2)腹瀉或其他原因?qū)е碌穆员忝兀?3)惡性腫瘤；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷；(5)昏迷。將80例患者按住院號單雙分為對照組(40例)和觀察組(40例)。對照組男23例，女17例，年齡56～78歲，平均(65.45±4.21)歲。觀察組男26例，女14例，年齡59～80歲，平均(68.95±4.39)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 常規(guī)治療腦卒中并針對便秘進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，具體如下。(1)心理行為干預(yù)，告知患者及家屬便秘發(fā)生的原因以及對疾病的影響，鼓勵患者養(yǎng)成臥床排便、按時排便的習(xí)慣，消除患者恐懼、焦慮情緒，使其積極主動配合各種治療；(2)囑患者多飲水，多食粗纖維；(3)腹部按摩，以順時針自我揉腹，幫助排便。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予觀察組患者中藥濟(jì)川煎加減治療。其藥物包括：懷牛膝20 g，肉蓯蓉15 g，火麻仁10 g，熟地10 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉12 g，地龍10 g，丹參10 g，紅花10 g，升麻10 g，川芎10 g，枳實(shí)10 g，甘草5 g。同時隨癥加減，陽虛嚴(yán)重者重用肉蓯蓉，再加肉桂、炮姜；便秘甚者加芒硝、玉竹；氣虛嚴(yán)重者加黃芪、黨參；血虛者重用熟地，并加白芍；氣滯嚴(yán)重者加檳榔、陳皮。每日1劑，早晚飯后溫服。7 d為1個療程，連續(xù)服用治療4個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1便秘情況 治療結(jié)束后記錄便秘情況。分別于治療前后采用《便秘癥狀及療效評估》[8]中的方法進(jìn)行3個方面的癥狀評分，包括糞便性狀、排便困難程度和排便頻度。評分越高反映便秘癥狀越重，反之則代表癥狀輕。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查 采用5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)ELISA檢測試劑盒(武漢華美生物工程有限公司，批號為CSB-E08358r、CSB-E08355r)檢測血漿中5-HT和VIP水平。分別于治療前后抽取患者清晨空腹肘部靜脈血約2 mL，靜置1.5 h后，低溫高速離心10 min(3 000 r·min-1)取上清液得血漿后，根據(jù)相應(yīng)ELISA試劑盒說明書分別檢測5-HT與VIP的水平。

1.3.3雙歧桿菌水平 分別于治療前后無菌收集新鮮大便0.2 g，放入裝有玻璃珠和無菌水的三角瓶中，以120 r·min-1搖床振搖30 min使微生物充分分散，采用10倍系列稀釋至10-7。取100 μL稀釋液分別接種到EMB培養(yǎng)液中，在有氧環(huán)境37 ℃下培養(yǎng)大腸埃希菌24 h，接種到BBL培養(yǎng)液及MRS培養(yǎng)液中，在厭氧環(huán)境37 ℃培養(yǎng)雙歧桿菌及乳酸菌48 h后計(jì)數(shù)菌落。

2 結(jié)果

2.1 便秘情況治療后，對照組和觀察組便秘消失率分別為40.0%(16/40)、72.5%(29/40)。觀察組便秘消失率高于對照組(χ2=8.584，P=0.003)。

2.2 便秘癥狀積分兩組治療前癥狀(糞便性狀、排便困難程度、排便頻度)積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組癥狀(糞便性狀、排便困難程度、排便頻度)積分均低于治療前，觀察組癥狀(糞便性狀、排便困難程度、排便頻度)積分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 5-HT、VIP、大便雙歧桿菌治療前，兩組5-HT、VIP、大便雙歧桿菌水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組5-HT水平高于治療前，兩組VIP水平低于治療前(P<0.05)；對照組治療后大便雙歧桿菌水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后大便雙歧桿菌水平高于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組5-HT和大便雙歧桿菌水平均高于對照組，觀察組VIP水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后便秘癥狀積分比較分)

表2 兩組治療前后5-HT、VIP、大便雙歧桿菌水平比較

3 討論

便秘是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致腑氣不通、濁氣不降、氣機(jī)不暢，對患者各種器官功能的恢復(fù)均不利，甚至患者易出現(xiàn)血壓升高、情緒急躁而導(dǎo)致病情加重。因此，在臨床工作中應(yīng)關(guān)注腦卒中患者腸道功能的改變。《素問·標(biāo)本病傳論》中已有“小大不利治其標(biāo)”的描述，即凡病見大小便不通利者，先要改善患者的大小便障礙[9]。由此可見，從古至今大小便通利問題都十分重要，不可忽視。

便秘的原因較多，而對腦卒中患者而言，除了長期制動、飲食結(jié)構(gòu)改變、排便環(huán)境與排便姿勢的改變以及情緒等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)受抑制，從而造成胃腸動力減弱等以外[10]，還應(yīng)該注意到疾病本身對便秘的影響。中醫(yī)認(rèn)為便秘多由腸胃積熱、肝腎陰虛、寒凝氣滯或氣血虧虛等引起，而腦卒中后便秘受基礎(chǔ)疾病的影響，其證型多以腎陽虛型常見。腦卒中患者的年齡偏大，多為腎精虧損，陽氣不足，陽虛則腸道陰結(jié)，氣虛則無力推動，從而導(dǎo)致便秘。因此，臨床醫(yī)生也常以《景岳全書》中的濟(jì)川煎作為治療腦卒中便秘的主方[11-13]。近年來興起的腦-腸軸理論能從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)了解腦卒中后便秘的情況。該理論認(rèn)為，大腦與腸道存在密切的關(guān)系，其之間通過相應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控[14]。這種調(diào)控網(wǎng)絡(luò)平衡被打破后導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生便秘。因此，針對便秘進(jìn)行中藥干預(yù)的同時，應(yīng)該對腦卒中進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。

基于上述觀點(diǎn)，本研究采用基于腦-腸軸理論的濟(jì)川煎加減對患者進(jìn)行干預(yù)。方中肉蓯蓉可溫腎陽，潤腸道，標(biāo)本皆治；懷牛膝壯腰膝，補(bǔ)肝腎；澤瀉的瀉腎濁之功尤佳，可以滲利小便而通大便；枳殼行氣通便；火麻仁潤腸通便；升麻清陽降濁，調(diào)節(jié)腸道氣機(jī)；當(dāng)歸一則活血補(bǔ)血，針對缺血性腦卒中之本，二則潤燥通便，針對便秘之標(biāo)。上述藥物同時配伍川芎、丹參、紅花、熟地、地龍，共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血通絡(luò)之效果。川芎、牛膝、地龍、丹參、紅花等均為治療缺血性腦卒中的常用藥物，效果較好[15]?？v觀本方，關(guān)注腦腸，標(biāo)本兼治，補(bǔ)下共用。本研究結(jié)果顯示，觀察組便秘消失率高于對照組，觀察組治療后5-HT和雙歧桿菌水平均高于對照組，觀察組VIP水平和癥狀積分均低于對照組。5-HT、VIP、大便雙歧桿菌均被證實(shí)與便秘有密切聯(lián)系[16-17]。以上內(nèi)容證實(shí)了濟(jì)川煎加減治療腦卒中后便秘(腎陽虛型)的有效性。

總之，基于腦-腸軸理論的濟(jì)川煎加減治療腦卒中后便秘(腎陽虛型)的效果顯著，能夠標(biāo)本兼治，有效緩解患者的癥狀。