葉 鋼 張 華 張 濤 蒙 軒

1.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401220；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心肝膽外科，北京 100853

第1例腹腔鏡下膽囊切除是由Mouret醫(yī)師于1987年在法國里昂市完成，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已被大家所熟知及青睞，目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊結(jié)石的“金標準”術(shù)式，因其創(chuàng)傷小、恢復快及美觀等優(yōu)點，為廣大患者所認可，但術(shù)中并發(fā)癥仍然難以避免，尤其對于急性膽囊炎患者，因此對膽囊三角的正確認識和熟練解剖是防止并發(fā)癥的關鍵，其中Rouviere溝為肝門右側(cè)的肝裂，是右肝的解剖定位標志[1]，在手術(shù)定位中起到了不可或缺的作用，國內(nèi)外已有許多研究報道LC手術(shù)時，應用Rouviere溝定位能夠縮短手術(shù)時間、住院時間和減少術(shù)中出血量，并能有效預防膽管損傷。本研究回顧性分析重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院（我院）100例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎使用Rouviere溝引導定位行LC術(shù)的患者為試驗組，同時期93例使用常規(guī)LC術(shù)為對照組，旨在探討Rouviere溝定位LC術(shù)在急性膽囊炎中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2019年1月收治的因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎而接受LC術(shù)的患者193例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為試驗組和對照組，其中試驗組100例，男40例，女60例，年齡17～78歲，平均（50.7±13.5）歲；對照組93例，男36例，女57例，年齡18～82歲，平均（51.4±14.2）歲。納入標準：①所有病例均有急性右上腹疼痛史；②血淀粉酶及脂肪酶均正常；③肝膽彩超檢查均提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽囊壁厚度均大約3 mm；④對膽總管直徑＞8 mm者均經(jīng)過磁共振胰膽管造影（MRCP）排除膽總管結(jié)石及腫瘤者。排除標準：①無明顯腹痛病史者；②合并急性胰腺炎患者；③有上腹手術(shù)史及肝硬化病史者。兩組手術(shù)均由同一組主刀醫(yī)師完成。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

兩組患者均采用全身麻醉。

1.2.1 試驗組建立人工氣腹 人工氣腹壓力設定為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常規(guī)三孔操作法（A孔肚臍旁，B孔劍突下，C孔右側(cè)鎖骨中線與肋弓交接處下方3 cm），進鏡后向頭側(cè)與左側(cè)牽拉膽囊壺腹，讓膽囊后三角暴露，以Rouviere溝及其延長線（圖1～2）作為路標，確認肝外膽管行蹤，于Rouviere溝腹側(cè)緊貼膽囊處打開漿膜層，讓膽囊頸部和膽囊管完全暴露，然后向下和右側(cè)面方向牽拉膽囊頸，于膽囊頸和膽囊管交接處將膽囊前后三角漿膜打開，用分離鉗清除膽囊三角中的脂肪和結(jié)締組織，分離出膽囊管及膽囊動脈后分別用生物夾夾閉后切斷，順行切除膽囊，最后膽囊從B孔（劍突下切口）取出，文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。

圖1 Rouviere溝平面模擬圖

圖2 Rouviere溝平面術(shù)中實景圖

1.2.2 對照組建立人工氣腹 人工氣腹壓力設定為10～12 mmHg，采用傳統(tǒng)三孔操作法（布局同Rouviere組），分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，充分暴露膽囊管、肝總管及膽總管（三管顯露），分離出膽囊管及膽囊動脈后分別用生物夾夾閉后切斷，然后順行切除膽囊，最后膽囊從B孔（劍突下切口）取出，文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)中膽管損傷發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間、術(shù)中膽管損傷發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)中膽管損傷發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前LC術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標準[2]。與開腹手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、感染率低及住院時間短等眾多優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應用[3-4]。LC中能否正確無誤分辨出膽囊管、肝總管及膽總管的關系是手術(shù)成功的關鍵。傳統(tǒng)手術(shù)方式為分離膽囊周圍粘連、解剖膽囊三角、充分暴露三管（膽囊管、肝總管及膽總管），但是急性膽囊炎因膽囊周圍炎癥重，膽囊三角結(jié)構(gòu)顯示不清，且膽囊管變異多等困擾，導致手術(shù)難度大、風險高。因此傳統(tǒng)手術(shù)方式難以解決上述問題，如何能有效降低手術(shù)風險，提高手術(shù)成功率，給肝膽外科醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。為了能更安全有效地完成復雜LC，眾多學者提出了自己的觀點及方法。王付龍等[5]認為，膽囊后三角入路解剖法膽囊切除術(shù)安全可行。董海泉等[6]也認為，膽囊后三角區(qū)的有效解剖分離是手術(shù)的關鍵。黃志明等[7]認為，同時解剖膽囊前后三角（后三角為主、前三角為輔），可以更安全地解剖膽囊管，避免膽管損傷。牛四明[8]認為，經(jīng)膽囊后三角解剖入路能明顯減少術(shù)中出血量，顯著降低并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率。Rouviere溝作為膽囊切除的定位標志非常重要，近來年越來越受到肝膽外科醫(yī)生的重視。楊富財?shù)萚9]認為，以Rouviere溝及其延長線作為切開膽囊管漿膜的界限，可以使解剖膽囊前后三角更為安全有效。杜少龍等[10]認為，利用Rouviere溝定位法較傳統(tǒng)方法能縮短手術(shù)時間、減少出血量，并能安全有效地解剖膽囊管、清晰辨認膽囊三角內(nèi)可能存在的變異。胡劍平等[11]的研究中報道Rouviere溝引導定位的LC中，膽管損傷并發(fā)癥以3.70%明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組的14.82%。王立權(quán)等[12]的研究同樣顯示，應用Rouviere定位的LC能有效降低膽管的副損傷，兩組的發(fā)生率分別為0.61%和1.52%。王彬等[13]研究顯示，Rouviere溝引導定位的LC較傳統(tǒng)手術(shù)方式，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量及縮短住院時間。本研究結(jié)果顯示，對照組有1例膽管損傷，但差異無統(tǒng)計學意義，Rouviere溝定位的腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相比并未減少手術(shù)并發(fā)癥和減少術(shù)后住院時間，但可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，本研究結(jié)果與以上其他研究結(jié)果不同之處，可能是隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為非常成熟的一種手術(shù)方式，所以在術(shù)中并發(fā)癥方面并無太大的差異，但是運用Rouviere溝定位仍然能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，運用該方式患者仍是獲益的。術(shù)中是否能常規(guī)找到Rouviere溝成為該手術(shù)方式的關鍵，目前國內(nèi)外較多學者都對Rouviere溝進行了報道及總結(jié)，Thapa等[14]統(tǒng)計200例LC后發(fā)現(xiàn)75%的患者Rouviere溝是可見的，蔡華杰等[15]報道中指出76.6%的患者Rouviere溝肉眼明顯可見，韓宇等[16]把Rouviere分為三種類型（開放型、部分融合型及完全融合型），其中完全融合型僅占3.6%。結(jié)合筆者單位的經(jīng)驗，大多數(shù)患者Rouviere溝屬于開放型及部分融合型。

綜上所述，對于大多數(shù)患者而言Rouviere溝是可見的，但有時因炎癥致膽囊周圍組織粘連，Rouviere溝被掩蓋，此時仔細分離粘連仍然可以暴露Rouviere溝，而且大多數(shù)粘連較疏松，容易分離，難以暴露者極為罕見。因此LC術(shù)中應用Rouviere溝定位是安全可行的，Rouviere溝定位的LC術(shù)仍然有非常重要的應用價值，值得臨床推廣。