韓敏敏 楊旻星 萬靜波 岳小林 葉 赟

成人住院患者中高血糖患者的比例在不斷增加[1]。皮膚科住院患者大多需使用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素易誘發(fā)高血糖，而高血糖又會破壞皮膚屏障，不利于皮損的愈合，因此有效的血糖管理尤為重要[2-3]。非內(nèi)分泌科醫(yī)師對異常血糖的篩查及血糖監(jiān)測方案認知不夠全面，缺乏有效的高血糖管理路徑，大大增加了治療的難度[4]。本研究根據(jù)國內(nèi)外文獻[5-7]制定皮膚科患者高血糖管理路徑，探討高血糖管理路徑在皮膚科住院患者血糖管理中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取我院皮膚科2017年4-9月收住的245例成人患者為對照組，選取2017年10月-2018年3月收住的240例成人患者為觀察組，納入標準：(1)年齡≥18周歲(2)無精神病史及認知障礙；(3)溝通能力正常；(4)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：拒絕遵醫(yī)囑實施降糖治療及監(jiān)測血糖者。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1 。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)血糖管理方案。入院時評估患者有無糖尿病病史，所有患者入院時床旁即時檢驗(point-of-care testing,POCT)血糖1次，次日測靜脈空腹血糖。若以上2次測量結(jié)果未達到糖尿病診斷標準，為未知糖尿病患者，不再監(jiān)測血糖；若以上2次測量結(jié)果達到糖尿病診斷標準，則為已知糖尿病患者，患者每天需要監(jiān)測空腹、早、中、晚餐后2h血糖。若患者有異常高血糖情況，則需要請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，給予降糖治療及糖尿病健康教育。

1.2.2 觀察組

觀察組實施高血糖管理路徑。(1)成立高血糖管理團隊。小組成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生2名、皮膚科醫(yī)生2名、護士8名，其中糖尿病?？谱o士3名，糖尿病教育護士1名。(2)制定高血糖管理路徑。糖尿病?？谱o士及內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)美國Joslin糖尿病中心血糖管理指南(2007版)[5]、中國住院患者血糖管理專家共識[6]、中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識[7]制定皮膚科高血糖管理路徑，該路徑包括監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白兩部分，其中監(jiān)測血糖分為已知糖尿病和未知糖尿病2條路徑，根據(jù)血糖結(jié)果及患者是否使用糖皮質(zhì)激素治療再分解為若干個子路徑(圖1)。(3)高血糖管理方案執(zhí)行及質(zhì)量控制。皮膚科醫(yī)生根據(jù)高血糖管理路徑開具醫(yī)囑，血糖異常請內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助診治；皮膚科護士正確執(zhí)行血糖監(jiān)測及各項治療并記錄，發(fā)現(xiàn)異常血糖及時匯報，同時對患者進行飲食及運動宣教；糖尿病專科護士對高血糖管理路徑實施的過程進行質(zhì)量控制，針對存在問題持續(xù)改進。

圖1 皮膚科患者高血糖管理路徑

表2 2組HbA1c 檢測人數(shù)、內(nèi)分泌科會診次數(shù)、平均住院天數(shù)及住院費用比較

1.3 評價指標

(1)出院前1日，比較2組糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測人數(shù)、內(nèi)分泌科會診次數(shù)以及最大血糖波動幅度[8]。最大血糖波動幅度指日間最高和最低血糖值之差。(2)患者平均住院天數(shù)以及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組HbA1c 檢測人數(shù)、內(nèi)分泌科會診次數(shù)、平均住院天數(shù)及人均住院費用比較

觀察組HbA1c檢測人數(shù)、內(nèi)分泌科會診次數(shù)均多于對照組；人均住院費明顯低于對照組；2組平均住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 2組最大血糖波動幅度比較

入院第2天，2組最大血糖波動幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；出院前1天，觀察組最大血糖波動幅度明顯小于對照組。見表3。

表3 2組最大血糖波動幅度比較

3 討論

糖皮質(zhì)激素是皮膚科應(yīng)用最為廣泛、最有力的抗炎及免疫抑制藥物[3]。糖皮質(zhì)激素是把雙刃劍，治療疾病的同時又易誘發(fā)高血糖，增加治療的難度。有研究[9-11]顯示，長期使用糖皮質(zhì)激素易誘發(fā)類固醇糖尿病，會增加患者血糖波動幅度和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。因此，對皮膚科住院患者進行有針對性的血糖監(jiān)測和管理具有重要的臨床意義。

糖化血紅蛋白是目前公認的反映患者近2～3個月血糖平均水平的金指標。由于部分皮膚科患者在入院前已開始啟用糖皮質(zhì)激素治療，因此結(jié)合糖化血紅蛋白和血糖監(jiān)測可協(xié)助醫(yī)生明確患者發(fā)生高血糖的原因，以此判斷患者是新發(fā)糖尿病還是應(yīng)激性高血糖，使患者的血糖管理更為科學(xué)、規(guī)范[12-13]。本研究中，觀察組建立了高血糖管理團隊，制定了高血糖管理路徑，便于非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員掌握糖化血紅蛋白篩查指針和血糖監(jiān)測方案，明確需請內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助診治的血糖值范圍，因此患者的HbA1c檢測率明顯提高，內(nèi)分泌科醫(yī)生會診次數(shù)較對照組也明顯增加。觀察組通過有針對性的監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白，使既往可能被遺漏的異常血糖得到了及時的篩查，及時明確患者高血糖的原因，醫(yī)護人員可以根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，為患者制定合理的、針對性的降糖方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院費用低于對照組，這提示我們實施高血糖路徑管理還可以節(jié)約患者住院費用，進一步證實本研究有成效。

理想的血糖控制不僅要求糖化血紅蛋白達標，還應(yīng)減少血糖波動幅度[8]。有研究[14]顯示，使用糖皮質(zhì)激素治療第2天的血糖波動更顯著，而我院皮膚科患者均入院當天開始糖皮質(zhì)激素治療，因此本研究將2組入院第2天和出院前1天的最大血糖波動幅度進行比較。本研究結(jié)果顯示，入院第2天2組最大血糖波動幅度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出院前1天觀察組患者最大血糖波動幅度明顯低于對照組，這表明實施高血糖管理路徑有利于降低患者血糖波動幅度，使患者血糖不斷趨于穩(wěn)定。專家共識中還建議患者的最大血糖波動幅度<4.4mmol/L[8]，本研究中觀察組出院前1天最大血糖波動幅度略高于血糖波動管理專家共識的要求，這可能與樣本量小，路徑的質(zhì)量控制有待進一步完善有關(guān)，后續(xù)研究將擴大樣本量，繼續(xù)完善高血糖管理路徑質(zhì)量控制，以進一步驗證研究結(jié)果。