萬通訓，梁旭陽，顏晶，王璐，張樹賢，任玲，呂勝祥

近年來，隨著消化內鏡設備持續(xù)更新?lián)Q代，內鏡醫(yī)師對內鏡操作技術水平精益求精，結腸鏡對疾病的適用范圍更加廣泛。從最初的結腸鏡下疾病診斷到近年一些結腸疾病的微創(chuàng)治療，比如結腸息肉、黏膜病變、早癌等，都可以在內鏡下行微創(chuàng)手術治療[1-2]。隨著國內經(jīng)濟條件的改善，人們食用纖維性食物的比例降低，人口老齡化凸顯，國內結直腸惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。有研究報告顯示，結直腸癌已成為消化系統(tǒng)最高發(fā)的惡性腫瘤，我國近5年結直腸癌的發(fā)病率和死亡率都呈現(xiàn)上升趨勢[3]。結腸鏡檢查是結直腸疾病診斷的重要手段，對病變鏡下準確活檢是明確病變性質的金標準，對指導治療有重要意義[4]。結腸鏡是一種從肛門逆向侵入腸道的檢查或治療手段，鏡身伸入腸道后可以對腸道黏膜直視觀察，所以需要在結腸鏡前通過清潔腸道來達到結腸黏膜無糞水覆蓋的要求，否則會影響內鏡醫(yī)師鏡下觀察腸道黏膜病變，同時鏡下微創(chuàng)治療的難度也會加大，甚至無法進行操作。近年，國內外學者在腸道準備上做了很多探索，腸道準備的清潔效果、不良反應的減少以及舒適度方面已有較大進展?，F(xiàn)有腸道準備以服用藥物為主，輔以其他的助瀉手段，這些輔助手段則在減少藥物用量、減少副反應、減少患者不適反應以及提高有效性等方面有著重要作用。根據(jù)《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》，目前用于腸道準備的主要藥物包括聚乙二醇電解質散(PEG)、磷酸鈉鹽(NaP)、硫酸鎂等[5]。比較上述藥物的清潔特點后發(fā)現(xiàn)PEG在清潔效果、耐受性、安全性以及費用方面綜合性最好，且在相對禁忌癥包括慢性腎功能衰竭、心力衰竭、肝衰竭等方面均為首選藥物。國外研究中，服用4 L PEG被證明是非常有效的，但標準的4 L PEG的療效因患者依從性差而受到損害，PEG體積和口感差是導致患者依從性和耐受性差的主要因素[6]。另外，運動可通過反射調節(jié)，促進腸道迷走神經(jīng)的興奮，抑制交感神經(jīng)，促進腸蠕動，松弛肛門括約肌，為排便創(chuàng)造有利條件。輕量的運動便可改善局部血液循環(huán)、增強肛門括約肌、肛提肌等肌群的收縮與舒張、刺激胃腸蠕動、促進食物代謝，減少食物滯留，從而達到改善患者排便情況的目的。乳果糖口服溶液能夠軟化大便，對腸道準備也有積極作用[7-8]。因此，本研究與護理合作設計了一套適合各年齡段患者的清腸操，以3 000 mL PEG+1 000 mL溫水為基礎聯(lián)合使用乳果糖口服溶液，探討使用PEG進行腸道準備時清腸準備操的應用效果，以及乳果糖和清腸操聯(lián)合應用是否可減少PEG的用量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3至8月連云港市第一人民醫(yī)院高新院區(qū)內鏡中心首次結腸鏡檢查的門診患者350例納入研究。納入標準：①需擇期完善結腸鏡檢查者；②年齡在18歲以上并有獨立自主權、有自由活動能力；③對本次研究內容知情同意、簽訂知情同意書。排除標準：①既往高血壓分級達到2級，且沒有良好控制；②心肺肝腎功能不全，評估不能夠承受腸鏡檢查；③既往胃腸道梗阻、穿孔、手術史；④對本次研究中使用藥物成分過敏；⑤妊娠期、哺乳期女性；⑥存在其他結腸鏡檢查禁忌。患者分為A、B、C、D、E五個組，每組70例患者。各組患者的一般資料見表1，組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，所有納入統(tǒng)計的患者均完成對應方案的腸道準備要求，腸腔在結腸鏡下觀察完全。本次研究通過連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核備案。

表1 各組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 腸道準備方案 本次研究共分為五組，A組：準備清腸前3 d流質飲食；檢查當日上午7時至10時沖服PEG 3 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時沖服1 000 mL液體，分四次喝)。B組：準備清腸前3 d流質飲食；檢查當日上午7時至10時沖服PEG 3 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時沖服1 000 mL液體，分四次喝)，沖服PEG+溫水期間，每小時做三組清腸操，10 min左右完成一組。C組：準備清腸前3 d流質飲食，口服乳果糖口服溶液15 mL/次，一日三次；檢查當日上午8時至10時沖服PEG 2 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時沖服1 000 mL液體，分三次喝)。D組：準備清腸前3 d流質飲食，口服乳果糖口服溶液15 mL/次，一日三次；檢查當日上午8時至10時沖服PEG 2 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時沖服1 000 mL液體，分三次喝)；沖服PEG+溫水期間，每小時做三組清腸操，10 min左右完成一組。E組：準備清腸前3 d流質飲食；檢查當日上午7時至10時沖服PEG 3 000 mL+溫水1 000 mL(每1小時沖服1 000 mL液體，分四次喝)，沖服PEG+溫水期間，每小時做三次自由一般活動，10 min左右完成一次。全部分組患者均在服完所有液體后服用5.0 g二甲硅油散。在腸道準備期間，研究者對全部入組患者使用通信工具監(jiān)督指導。結腸鏡檢查安排在當日下午，由內鏡中心高年資內鏡醫(yī)師操作。通過A組與B組對比，分析此清腸準備操對腸道準備的增益效果；A組與C組對比，分析乳果糖口服溶液對清腸效果的影響以及是否可通過服用乳果糖減少PEG的服用量；A組與D組比較，觀察清腸操聯(lián)合乳果糖是否可減少PEG的服用量；A組與E組比較以證明清腸操優(yōu)于一般自由的無規(guī)則活動。

1.2.2 清腸準備操及作用機制 清腸準備操由護理參與共同設計，共有三節(jié)，見圖1。第一節(jié)：原地踏步，四個八拍。第二節(jié)：腹式呼吸，四個八拍，腹式呼吸指腹部隨著吸氣逐漸突起，然后再隨著呼氣逐漸凹陷的呼吸法[9]。第三節(jié)：提肛運動，四個八拍，提肛是指將肛門肌肉收縮，肛門上提，再逐漸放松[10]?；颊叩母亻T反復一提一松，坐著、站立、行走時都可以。原地踏步為一種輕量運動，可改善腸道的血液循環(huán)。腹式呼吸運動產(chǎn)生的刺激作用于胃時，可減少食物滯留，當刺激作用于腸壁感受器時，可通過局部反射作用加強腸道的蠕動能力[11]；這種刺激還有使腸道迷走神經(jīng)興奮、交感神經(jīng)抑制的作用，促進腸道的蠕動，促進肛門括約肌松弛,有利于引起排便反射。國內也有研究認為運動可提高藥物清潔腸道的效果[12]。提肛運動可以加強肛提肌和肛門括約肌的肌力，促進直腸及肛周的血液循環(huán)，還可作用于直腸腸壁感覺神經(jīng)末梢，使直腸蠕動加強，產(chǎn)生便意[13]。

圖1 清腸操示意圖(圖片來源于網(wǎng)絡)

1.2.3 清腸效果評價 本研究調查卷采用BBPS評分，即波士頓評分，是目前使用最普遍、簡便的腸道評分量表，由Lai等[14]在2009年提出運用，BBPS評分量表將結腸分為三段，即右半結腸、橫結腸、左半結腸，每段結腸評分均為0～3分，0分：腸腔內有固質大便無法清除，無法看清黏膜全貌；1分：腸腔內黏膜部分顯示清楚，而另一部分因糞便及不透明液體殘留顯示不清；2分：腸腔內有少量小塊糞便及不透明液體殘留，黏膜顯示較清楚；3分：腸腔黏膜顯示清楚，且無糞便及不透明液體殘留；總分0～9分，評分前對結腸的內容物進行抽吸再行評分，。若某段結腸評分≥2分則認為該段腸腔清潔充分；若總分<6分或者三段結腸中某段結腸得分<2分則認為腸道清潔不充分。BBPS評分量表可對每段結腸進行評分和比較，較為簡單，易于操作。已有較多研究驗證了BBPS評分的有效性和可信度[15-16]。各段結腸的BBPS評分由高年資內鏡醫(yī)師退鏡觀察時評出。

1.2.4 患者不適反應及對方案接受程度 結腸鏡檢查前與患者溝通在腸道的準備過程中是否有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適以及患者對該方案接受程度，以后愿意與否再次接受該方案進行腸鏡前腸道的準備。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 五組方案BBPS評分分值例數(shù)及各段結腸清潔充分率

表2 五組方案進行腸道準備時BBPS評分分值例數(shù)

表3 各段結腸及全結腸組間比較P值(精確至小數(shù)點后3位)

A組患者與B組患者腸道準備的BBPS評分相對比，如表2所示，B組患者的各段結腸及全結腸BBPS評分高于A組。B組右半結腸與A組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者的橫結腸、左半結腸、全結腸與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與B組的各段腸道清潔充分率對比，B組患者的腸道清潔充分率高于A組患者，B組患者的橫結腸的充分率與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組患者的右半結腸及左半結腸的充分率與A組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

A組患者與D組患者腸道準備的BBPS評分相對比，如表2所示，D組的橫結腸、左半結腸、全結腸的BBPS評分較A組的高。D組患者的右半結腸與A組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組患者的橫結腸、左半結腸、全結腸與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率均高于A組，D組患者右半結腸、橫結腸、左半結腸的充分率與A組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

B組患者與D組患者腸道準備的BBPS評分相對比，如表2所示，D組的各段結腸、全結腸的BBPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率與B組相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

C組患者與D組患者腸道準備的BBPS評分相對比，如表2所示，D組的右半結腸的BBPS評分與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組的橫結腸、左半結腸、全結腸的BBPS評分高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率與C組相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

E組患者與D組患者腸道準備的BBPS評分相對比，如表2所示，D組的右半結腸、橫結腸的BBPS評分與E組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組左半結腸、全結腸的BBPS評分高于E組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組與D組的各段腸道清潔充分率比較，D組的各段腸道清潔充分率與E組相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 五組方案不適反應及接受概率對比

A組與B組的腸道清潔準備方案的消化道不適發(fā)生率相對比，如表4所示，腹脹、惡心的發(fā)生率A組高于B組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；僅A組發(fā)生1例嚴重嘔吐，無統(tǒng)計學意義；

表4 五組方案不適反應及接受概率[n(%)]

A組與D組的不適反應發(fā)生率比較，如表4所示，D組的腹脹、惡心的發(fā)生率與A組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D組的愿意再次選擇該方案概率也明顯升高，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

D組的消化道不適反應發(fā)生率分別與B、C、E比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

D組患者的接受程度高于其他方案組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 理論基礎

PEG，即復方聚乙二醇電解質散，選用藥物為恒康正清，該藥為復方制劑，一盒由A、B、C各一包構成，A包包括氯化鉀0.74 g、碳酸氫鈉1.68 g；B包包括氯化鈉1.46g、硫酸鈉5.68g；C包包括聚乙二醇4000 60g[17]。一盒PEG加入1000 mL溫水中配置的溶液正好是等滲等張性液。PEG配置后的溶液進入腸道后其滲透壓和電解質的濃度與機體達到平衡，不影響腸道黏膜對離子或水的吸收或排出，也不會被腸道菌群分解代謝形成氣體[18]。沖服大量PEG溶液可增加腸道內容量，從而引起容量性腹瀉，達到清洗腸腔的效果。乳果糖口服溶液(利動)的主要成分是乳果糖，是一種人工合成雙糖，能夠以原形通過小腸到達結腸，在結腸中被結腸內的菌群分解后成為低分子量有機酸，降低結腸腔內的PH值，使腸道黏膜的滲透作用增強，所以乳果糖可滲透性地增加腸道內容量[19]。除此之外，乳果糖可以調節(jié)結腸生理節(jié)律，有促進結腸大便變軟的作用。Choong-Kyun Noh[20]等報道，4L PEG聯(lián)合常規(guī)步行運動或者腹部振動刺激比單純PEG腸道準備能夠獲得更好的腸道清潔效果和結腸鏡檢查成功率，患者滿意度及安全性無明顯差異，但常規(guī)步行運動和腹部振動刺激對腸道清潔效果的增益無明顯差異。所以本研究與護理合作設計了一套清腸操，設計內容均為改善腸道血運、刺激腸道蠕動的動作，有效性需在本次研究中驗證。

3.2 結果分析

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，B組患者在三段結腸及全結腸的BBPS評分高于A組患者，可得，本次設計的清腸準備操較一般自由活動能夠更好提高各段結腸及全結腸的BBPS評分。D組患者在橫結腸、左半結腸、全結腸的BBPS評分高于A、C組患者；D組患者左半結腸、全結腸的BBPS評分高于E組患者；可得，腸道準備中服用2 000 mL PEG同時聯(lián)用清腸操、乳果糖口服溶液時可獲得更高BBPS評分。D組的消化道不適反應發(fā)生率比A組更低，可得，腸道準備中使用乳果糖口服溶液、清腸操可通過減少1 000 mLPEG用量來降低患者腹脹、惡心的發(fā)生率。綜上，清腸準備操可提高腸道準備中的腸道清潔效果，服用2 000 mL PEG同時聯(lián)用清腸操、乳果糖口服溶液時可獲得優(yōu)于使用其他方案時的腸道清潔效果，且可減少患者不適反應。

3.3 研究的意義及作用

本次研究以PEG為基礎用藥，輔助以清腸準備操、乳果糖，探究清腸準備操在患者結腸鏡檢查中的應用效果，探究清腸準備操聯(lián)合乳果糖否可再減少PEG用量、不適反應。通過本次研究明確清腸操聯(lián)合乳果糖了對腸道準備有促進作用，可減少PEG用量的同時達到最佳清潔效果、最少不良反應、最佳耐受性，為患者結腸鏡檢查前腸道準備提供更多的方案選擇。

3.4 不足之處

對于腸道準備中的不適反應及接受程度，清腸操有減少不適的傾向和提高患者接受程度的傾向，但缺少更大的樣本量，可在以后的研究中進一步研究可減少患者不適的有效運動。