許尹麗， 蔣理萍， 黃超英， 阮華輝， 馮慶秀， 黃忠穎， 何文評， 楊 寧， 黎旭曦

異位妊娠破裂大出血、完全性前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血等是婦產(chǎn)科危急重癥，出血迅猛，出血量可達(dá)1 000 ml以上，急需輸液、輸血、外科止血等搶救措施。利用血液回收機(jī)回收、處理術(shù)野無菌自體血已成為搶救急性大出血患者的一種常規(guī)手段。基層醫(yī)院急性大出血患者往往需要就地緊急手術(shù)，但是有相當(dāng)一部分基層醫(yī)院還沒有血液回收機(jī)，如何創(chuàng)造條件確?；厥障礈煅t細(xì)胞(red blood cell，RBC)的質(zhì)量及功能就顯得十分重要。本研究將血液回收與低溫保護(hù)兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于基層孕產(chǎn)婦大出血就地急救手術(shù)中，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2017-01～2019-12我院急診收治的大出血孕產(chǎn)婦患者40例，其中20例在基層醫(yī)院實施急救手術(shù)(研究組)，另20例在本院(市級醫(yī)院)實施急救手術(shù)(對照組)。兩組年齡及出血病因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性出血量評估>1 000 ml；(2)術(shù)前無明顯心臟、肝臟、腎臟、血液等系統(tǒng)疾病；(3)術(shù)前無明顯發(fā)熱或細(xì)菌感染史；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅲ～Ⅴ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：羊水中混有胎糞或Ⅲ度羊水。

1.3方法

1.3.1 血液回收 (1)研究組：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院就地施行急救手術(shù)(由市級醫(yī)院手術(shù)組團(tuán)隊到達(dá)后完成)，使用鹽水巾保護(hù)切口周圍以防羊水溢出流入腹腔、盆腔。在胎膜切一約2.0 cm小孔，先用普通吸引器(斯曼峰,YX932D)將大部分羊水等其他成分吸走。將胎兒、胎盤取出后，采用生理鹽水快速沖洗腹腔、盆腔，再用專用的血液收集管路吸取傷口周圍血液至貯血罐內(nèi)。術(shù)畢關(guān)閉貯血罐接口并用保護(hù)帽封閉貯血罐接口。記錄產(chǎn)婦姓名、年齡、身份編號、回收原血情況、回收時間，將標(biāo)簽粘貼于貯血罐外。將貯血罐放入鋪有無菌保護(hù)套的血液恒溫專用箱，放置有防震和保溫作用的泡沫及冰塊，放置溫度計，鋪上無菌保護(hù)套，保持溫度在6～8 ℃(自動顯示)，運(yùn)送至市級醫(yī)院予進(jìn)一步的治療(從基層醫(yī)院到市級醫(yī)院所需的平均時間約2 h)。在層流手術(shù)室內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，按照血液回收機(jī)(京精，型號3000P)的使用說明安裝貯血罐、離心罐、連接管路、集污袋。啟動血液回收機(jī)，經(jīng)自動過濾、洗滌、濃縮后將RBC回輸給患者。若術(shù)中出血量>2 000 ml或者血常規(guī)檢測血細(xì)胞比容(hematocrit,Hct)<22%，則予患者輸注同型異體血。(2)對照組:直接在市級醫(yī)院手術(shù)室施行急診手術(shù)，啟用血液回收機(jī)回收術(shù)野血液，經(jīng)過濾、清洗、濃縮等處理后回輸RBC給患者。兩組洗滌程序時用>3 000 ml生理鹽水清洗，術(shù)中維持平均血壓(mean blood pressure,MBP)在60～80 mmHg，Hct>22%。

1.3.2 治療方法 兩組大出血孕產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后快速建立左上肢靜脈通路，兩組孕產(chǎn)婦均行右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。在市級醫(yī)院手術(shù)室的孕產(chǎn)婦行動脈穿刺置管動態(tài)監(jiān)測血壓。兩組孕產(chǎn)婦均在全身麻醉下手術(shù)，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中均采用自體血液回收，使用1∶50的肝素鹽水抗凝。術(shù)畢常規(guī)入麻醉后監(jiān)測治療室(Postanesthesia Care Unit，PACU)，必要時送入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit，ICU)進(jìn)行復(fù)蘇，麻醉清醒、生命征平穩(wěn)后送回科室。

1.4觀察指標(biāo) (1)回收洗滌RBC的生化指標(biāo)：采用血?dú)夥治鰞x(美國，GEM3000)對回收洗滌RBC(經(jīng)過濾、清洗、濃縮自動程序結(jié)束即刻從血袋抽取)進(jìn)行檢測，檢測項目包括RBC計數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、Hct、K+、Ca2+和P50(Hb氧飽和度為50%時的氧分壓)。(2)回收洗滌RBC的形態(tài)質(zhì)量：采用顯微鏡(捷達(dá)，DM2500)觀察回收洗滌血液RBC的大小形態(tài)，有無游離血紅蛋白(free hemoglobin，F(xiàn)HB)、羊水成分，并留取回收洗滌RBC進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實驗。(3)記錄兩組孕產(chǎn)婦搶救成功率(孕產(chǎn)婦沒有明顯肝、腎功能損害等后遺癥康復(fù)出院)、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、滿意度(通過自擬問卷從醫(yī)護(hù)質(zhì)量、輸血費(fèi)用、不良事件發(fā)生情況等方面對患者進(jìn)行調(diào)查)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量及回收洗滌RBC的質(zhì)量比較 兩組術(shù)中出血量及洗滌RBC量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組回收洗滌RBC的RBC計數(shù)、Hb、Hct、P50、K+、Ca2+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組回收洗滌RBC的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，無菌生長。鏡下觀察見兩組回收洗滌RBC的大小形態(tài)均一，呈雙凹圓盤狀，無破裂，無FHB，無胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、角化上皮、胎脂等有形物質(zhì)。見圖1。

?研究組病例，30歲，宮外孕大出血(由于出血量較大，推片中大量紅細(xì)胞重疊)；?對照組病例，28歲，宮外孕大出血

表2 兩組術(shù)中出血量及回收洗滌RBC的質(zhì)量比較

2.2兩組術(shù)中異體輸血情況及輸血費(fèi)用比較 研究組術(shù)中接受異體輸血11例，對照組術(shù)中接受異體輸血3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組的異體輸血量大于對照組，輸血費(fèi)用高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中異體輸血情況及輸血費(fèi)用比較

2.3兩組術(shù)后結(jié)局情況比較 研究組有2例患者出院時肝、腎功能輕度損害,搶救成功率為90.00%(18/20);對照組搶救成功率為100.00%(20/20)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.105，P=0.147)。研究組術(shù)后發(fā)熱2例(10.00%)，對照組3例(15.00%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.229，P=0.633)。研究組患者滿意率為90.00%(18/20)，對照組為95.00%(19/20)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.360，P=0.548)。

3 討論

3.1宮外孕大出血、產(chǎn)后大出血是孕產(chǎn)婦妊娠期、分娩期的急危重癥，及時予以外科止血和補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。但大量異體輸血存在感染、免疫反應(yīng)等潛在風(fēng)險，而自體血回輸技術(shù)可以避免以上問題，同時還有利于緩解血源緊張[1～3]。對于沒有自體血回收設(shè)備的基層衛(wèi)生院而言，在施行急救手術(shù)中創(chuàng)造條件利用自體血，保存術(shù)野血液，并保證RBC質(zhì)量、功能正常尤為重要[4]。

3.2自體血液回收回輸技術(shù)可以為患者提供質(zhì)量安全的RBC，大量的研究[5～10]也證實該方法在婦產(chǎn)科救治過程中可安全有效開展。受多種因素限制，大部分基層衛(wèi)生院尚未能配備血液回收機(jī)。在本研究中，市級醫(yī)院手術(shù)組團(tuán)隊攜帶貯血罐至鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院就地施行急救手術(shù)，術(shù)中將腹腔、盆腔出血回收至貯血罐，術(shù)畢以低溫、無菌條件將收集到的血液護(hù)送至市級醫(yī)院才啟動血液回收機(jī)，經(jīng)過濾、清洗、濃縮等環(huán)節(jié)后回輸給患者本人。血液回收機(jī)可將破裂的RBC、激活的補(bǔ)體、血漿、羊水、微聚體等清除，只保留完整的RBC?；厥粘善费泻写罅繚饪s的洗滌RBC，輸注自體回收洗滌RBC的目的在于改善組織的氧供。只有RBC維持6～8 mm大小、雙凹圓盤形狀，且達(dá)到一定數(shù)量時才能保證正常的攜氧及二氧化碳運(yùn)輸能力。本研究顯示兩組回收洗滌RBC細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，鏡下RBC大小形態(tài)均一，呈雙凹圓盤狀，無破裂，無FHB，無胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、角化上皮、胎脂等有形物質(zhì)，提示了兩組回收洗滌RBC具有與正常RBC大致相同的形態(tài)，質(zhì)量安全，這與相關(guān)研究[11，12]的結(jié)果相似。

3.3本研究結(jié)果顯示，兩組回收洗滌RBC的RBC計數(shù)、Hb、Hct、P50、K+、Ca2+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組回收洗滌RBC的功能性均良好。低溫保護(hù)自體回收血可確?；厥障礈霷BC攜氧能力正常。在正常情況下，RBC在體內(nèi)的壽命約為120 d，在體外4～6 ℃條件保存下可達(dá)21～35 d。RBC在體外的代謝活動需消耗大量的能量,低溫條件下RBC的代謝活動減弱,有利于延長體外保存時間，延緩RBC衰老的速度。RBC的攜氧能力主要通過P50進(jìn)行評估[13]，P50越小則說明其氧親和力越大，結(jié)合氧的能力也越強(qiáng)，但不利于氧的釋放;反之則氧親和力越小，RBC結(jié)合氧的能力越弱，更容易釋放氧。本研究顯示，研究組利用低溫轉(zhuǎn)運(yùn)箱(控溫6～8 ℃)將術(shù)野出血運(yùn)送至市級醫(yī)院，再經(jīng)回收機(jī)處理，洗滌RBC P50維持(27.50±0.41)mmHg(正常狀態(tài)下P50為26.6 mmHg)，這與相關(guān)研究[12,14～16]結(jié)果相似，提示低溫轉(zhuǎn)運(yùn)有利于維持RBC的正常攜氧能力。

3.4研究組異體輸血的人數(shù)、異體輸血量、輸血費(fèi)用均顯著高于對照組(P<0.05)，這與術(shù)前風(fēng)險控制意識有關(guān)。由于研究組患者距市級醫(yī)院仍有一段行程，且病情急重，需預(yù)估出血量、允許最低安全Hb等風(fēng)險，在轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)護(hù)人員會攜帶一定量的異體血予患者使用，確?；颊甙踩?。結(jié)果顯示，兩組搶救成功率及術(shù)后患者滿意率均達(dá)較高水平。研究組、對照組在術(shù)后分別有2例、3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，均在38 ℃以下，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與術(shù)后吸收熱相關(guān)。

綜上所述，攜帶貯血罐下基層，聯(lián)合血液回收和低溫保護(hù)技術(shù)可在基層醫(yī)院婦產(chǎn)科急癥術(shù)中有效回收利用患者自體血液，且可較好地維持回收洗滌RBC的功能質(zhì)量，節(jié)約血源。