劉安邦， 馬 歡(綜述)， 耿慶山(審校)

冠狀動脈在動脈粥樣硬化病變基礎上發(fā)生血管腔部分或完全阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病,它與冠狀動脈痙攣一起統(tǒng)稱冠心病，是世界范圍內導致死亡和壽命減少的主要原因之一[1]。抑郁癥是一種常見的精神疾病，臨床表現為情緒低落、意志力減退、持續(xù)性疲勞。心腦血管疾病患者抑郁的發(fā)生率為25%～40%，顯著高于普通人群[2]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展和精神心理方面研究的加深，抑郁癥被發(fā)現是冠心病的獨立危險因素，可使冠心病患者預后惡化[3]。本文對冠心病合并抑郁癥的發(fā)病特點、共病機制、早期篩查與評估、治療等方面進行以下綜述。

1 冠心病合并抑郁癥的發(fā)病特點

1.1流行病學分析 根據《中國心血管病報告2018》[4]的相關數據，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，推算心血管病患者為2.9億人，心血管病病死率居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上，高于腫瘤及其他疾病。其中，冠心病是主要的心血管疾病類型之一。2014年一篇關于中國冠心病患者抑郁癥的患病率薈萃分析[5]，共納入23項關于住院患者的研究，5 236例患者的研究發(fā)現，冠心病與抑郁癥的共病率為51%，而以4個社區(qū)1 353例患者研究提示，二者共病率為34.6%～45.8%，其中合并嚴重抑郁癥為3.1%～11.2%。

1.2冠心病與抑郁癥的關系

1.2.1 抑郁癥對冠心病的影響 抑郁能使冠心病和心肌梗死發(fā)生的風險顯著增加，且獨立相關[6]。O′Neil等[7]的18年縱向研究證明抑郁是女性冠心病的獨立危險因素，抑郁癥與冠心病發(fā)病率之間的關聯強度比任何傳統(tǒng)危險因素都大。另外，抑郁癥與高水平致殘相關，尤其在冠狀動脈事件后出現并持續(xù)存在時，它會顯著增加心臟病發(fā)病率和病死率[8]。

1.2.2 冠心病對抑郁癥的影響 冠心病患者容易出現精神障礙，特別是抑郁[9]，這兩種疾病之間的因果聯系密切相關。研究[10]表明，冠心病患者更容易并發(fā)抑郁癥，中老年女性是冠心病合并抑郁癥的高風險人群。對于行經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的冠心病患者，PCI術后常出現復雜的心理反應,臨床上多表現為抑郁、焦慮,甚至有可能損害患者的遠期認知功能[11，12]，嚴重影響患者的生活質量和疾病的轉歸，形成惡性循環(huán)。由于冠心病病程長，病情易反復，多數冠心病患者要面對抑郁、焦慮等消極情緒，常表現為乏力、心煩意亂、易怒、睡眠差等。尤其是生活條件差、文化程度低的患者，上述癥狀會加劇心理問題，明顯降低生活質量，最終導致更嚴重的抑郁癥狀[13]。

2 冠心病合并抑郁癥的共病機制

2.1下丘腦-垂體-腎上腺軸過度表達 抑郁作為負性精神因素使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能過度表達，可導致人體神經-體液失調,人體長期持續(xù)釋放出過多的兒茶酚胺和皮質醇，引起內皮功能失調和壓力反射敏感性下降，干擾負反饋機制，人體糖、脂代謝異常及性激素分泌減少，從而引起肥胖、高脂血癥等改變，此外還使人體血壓升高、心率加快，這些都是冠心病發(fā)生的危險因素[14]。

2.2自主神經系統(tǒng)功能紊亂 自主神經功能紊亂是抑郁與冠心病聯系的關鍵。抑郁癥患者通常是慢性交感神經活動增強，尤其升高心臟交感神經張力，這是冠心病發(fā)病和心血管疾病進展的重要決定因素之一。這種慢性交感神經激活可增加細胞氧化應激和凋亡途徑異常，進而加重心肌損傷，同時抑郁患者心率變異性(反映心臟自主神經系統(tǒng)活性及調節(jié)的指標)降低及血漿中兒茶酚胺水平升高，這些都可能加快冠心病發(fā)病和增加心血管死亡風險[15]。抑郁患者交感神經激活一方面會使心率加快、收縮增強、血壓升高，最終導致心肌耗氧增加；另一方面也可使冠狀動脈收縮，致心肌供血減少，增加斑塊的垂直應力，加劇斑塊的不穩(wěn)定和破裂可能，促使冠心病的發(fā)生發(fā)展[16]。

2.3炎性反應與內皮細胞損傷機制 炎癥過程與冠狀動脈病變的進展和包括心肌梗死在內的心臟事件有關。研究[17]顯示，甘油三酯(TG)、C反應蛋白和白介素6(IL-6)這三個常規(guī)心血管危險因素可能與抑郁癥有關。抑郁與炎癥相互促進，影響免疫系統(tǒng)，導致IL-6細胞因子的過度分泌，腫瘤壞死因子α(TNF-α)增加，這在心境障礙和心血管疾病中很常見[9]，因此涉及免疫系統(tǒng)的炎癥可能是抑郁癥和冠心病共同的機制。冠心病患者本身存在血管內皮功能障礙，當冠心病合并焦慮抑郁等精神心理疾病后，血管內皮功能進一步下降，使內皮細胞分泌功能、體內炎性因子、血管舒張收縮因子、凝血功能等紊亂，進一步使冠狀動脈功能紊亂，加重患者冠狀動脈缺血[18]。

2.4血小板活化 抑郁癥可通過過度應激引起的交感神經興奮和5-HT系統(tǒng)兩條途徑使血小板活化。交感神經興奮會增加血小板的活性、延長活化時間，還會使心血管反應性增強導致動脈粥樣斑塊破裂血栓形成，血小板因子4和β-血栓球蛋白在抑郁患者血漿中保持較高水平反映了血小板凝集[19]。冠心病合并抑郁患者血小板平均體積和血小板分布寬度水平較非抑郁患者高，表明了冠心病和抑郁癥共病時的血小板活化程度明顯增高，并且增高的程度與其抑郁嚴重程度呈正相關，從而增加了冠脈病變風險[20]。

2.5性格理論 性格與心身健康相關，其中D型人格指個體長期經歷憂傷、焦慮、煩躁、憤怒等消極情感,同時在社會交往中抑制自己表達這些消極情感的傾向，消極情感和社會抑制是其主要的人格特質。研究[21]發(fā)現，D型人格的冠心病患者更容易出現抑郁癥，且D型人格特征越明顯抑郁水平越高。

2.6行為因素 冠心病伴抑郁癥的患者易有不健康的行為和生活方式如吸煙、不良飲食習慣、缺乏定期鍛煉，以及治療依從性差。這可能與冠心病合并抑郁共病機制密切相關，形成一個復雜的致病網絡，促使冠心病患者發(fā)生抑郁，也增加抑郁患者患冠心病的風險[22]。

3 冠心病合并抑郁癥的早期篩查與評估

冠心病患者最主要的癥狀是胸痛，而心理精神源性也是胸痛的常見病因之一，當排除器質性疾病導致的胸痛后，特別是當患者胸痛位置不固定，伴情緒異常，需要鑒別診斷患者是否存在精神心理疾病，尤其是抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等。因此，當冠心病患者反復出現多系統(tǒng)的軀體癥狀,且反復就醫(yī),多次檢查未見明顯異常時,需考慮合并焦慮或抑郁。相關專家共識[23]推薦“三問法”篩選：(1)是否睡眠不好；(2)是否煩躁，興趣缺失；(3)是否身體不適，但多次檢查均為陰性。若有2個或2個以上給予肯定回答，可借助心理量表進行評估[23,24],推薦《患者健康問卷-9項(PHQ-9)》、《軀體化癥狀自評量表》、《綜合醫(yī)院焦慮/抑郁量表(HADS)》等。同時貝克抑郁量表(BDI)、Zung氏抑郁量表(SDS)等自評問卷及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等他評量表也可用于測評出伴抑郁的冠心病人群。

4 冠心病合并抑郁癥的治療

4.1治療方針 冠心病伴抑郁癥的治療需要在冠心病二級預防的基礎上關注患者的精神心理健康。對于冠心病患者伴隨的抑郁癥治療應遵循以下原則：全面評估、醫(yī)患聯盟、綜合治療和個體化治療，同時注重心理護理、行為干預、指導服藥的綜合護理干預[25]，進而達到緩解抑郁癥狀，提高依從性，改善生活質量，恢復社會功能和降低冠心病再發(fā)率及再住院率的治療目標。根據抑郁癥的輕重程度，可按階梯次序進行治療[26]：第一，心內科醫(yī)師會識別患者存在抑郁障礙，給予抗抑郁藥、認知行為療法和運動處方；第二，多學科聯合會診，包括轉換治療方式或增加抗抑郁藥劑量；第三，轉診精神科醫(yī)師處理，嚴重的給予物理治療。

4.2治療方案

4.2.1 藥物治療 常規(guī)冠心病治療的同時進行抗抑郁治療，經典的抗抑郁藥三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑，因其存在心臟毒性等不良反應，目前不推薦用于共病患者。新型藥選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：代表藥物如舍曲林、西酞普蘭等，對于冠心病患者有重度或復發(fā)性抑郁綜合征是首選[27]。SSRIs類藥物作用機制為抑制突觸前末梢5-HT的再攝取，增加中間神經元的5-HT活性，還可抑制血小板的活性，而抑郁癥患者中血小板黏附和聚集，是心血管事件的風險增加的重要病因機制，因此用SSRIs類藥物治療兩者共病是有益的[28]。然而，有研究指出抗抑郁治療并沒有明顯改善冠心病患者的心血管不良事件預后和病死率[29],這可能與SSRIs延遲心室復極化的副作用相關，在心電圖上表現為QT間期延長[28]，是心源性猝死的危險因素。此外，中醫(yī)中藥以其特有的辨證論治及整體觀念，在雙心疾病的治療上也有重要應用價值，一些方劑可以解郁止痛、活血化瘀、養(yǎng)陰氣、通經活絡，對于冠心病合并抑郁患者，臨床效果好，滿意度高[30]。

4.2.2 心理治療 在藥物治療同時加以心理治療，可減輕癥狀、減少復發(fā)和提高依從性。研究[31]發(fā)現心理干預治療，包括認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)、正念認知療法、健康教育、放松訓練、情感支持等對減少共病患者的心血管病死率有積極影響。Freedland等[32]發(fā)現，CBT可降低冠心病患者的抑郁程度。正念訓練或生物反饋等干預措施可能有助于降低冠心病伴抑郁癥的發(fā)病率和病死率[33]。施行健康教育，端正患者對疾病的認知態(tài)度，減輕心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者改善自身行為生活方式：戒煙、限酒、低鹽低脂飲食等;進行放松技巧的訓練，學習緩解焦慮、緊張情緒的技巧;讓患者家屬給予情感支持，有利于宣泄和減緩壓力。

4.2.3 運動治療 運動是治療冠心病伴抑郁癥的有效方式之一。在一項隨機臨床試驗中[29]，在減輕抑郁癥狀方面，4個月的試驗組包括有氧運動組和舍曲林治療組均優(yōu)于安慰劑組。研究[34]顯示，以運動為基礎的心臟康復，在降低冠心病患者的心血管病死率、住院率及改善生活質量方面優(yōu)于對照組。研究[35]發(fā)現，有氧運動和心臟康復治療可能是通過調節(jié)副交感神經系統(tǒng)和炎癥介質,如改善患者自主神經張力、胰島素抵抗等來減輕抑郁癥狀和降低抑郁癥復發(fā)，并改善心血管癥狀，進而降低共病患者的患病率和病死率。

4.2.4 物理治療 當出現藥物治療不能耐受，以上治療效果不滿意，或者有強烈自殺觀念的重癥抑郁時，建議行物理治療神經調節(jié)，包括電抽搐治療、反復經顱磁刺激等治療[26]。

5 結語

冠心病和抑郁癥均是常見的疾病，而且常同時發(fā)病，嚴重損害了患者的生活質量，使患者病情和預后惡化，因此需要引起臨床醫(yī)務人員的重視。未來可從兩者共病的機制研究如基因、遺傳等方面進一步深化其發(fā)病機制。對于冠心病患者抑郁癥狀的治療方面，可施行藥物治療與非藥物療法的前瞻性隨機對照試驗來評價治療效果的差異。最后，需建立一整套完善的“雙心疾病”診療規(guī)范,加強培訓心內科臨床醫(yī)師的精神心理知識,提高冠心病伴抑郁癥的診治率,在關注軀體健康的同時,也要注重心理健康，實現心身同治。