賈 麗， 陳岱莉(綜述)， 李元濤(審校)

從2008年美國(guó)西北大學(xué)發(fā)起的“無(wú)痛分娩中國(guó)行”公益性醫(yī)療活動(dòng)啟動(dòng)，到2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)的“快樂產(chǎn)房舒適分娩”項(xiàng)目，再到2018年底國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，均旨在全國(guó)逐步推廣安全而有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，改變中國(guó)高剖宮產(chǎn)率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現(xiàn)狀。然而在臨床工作中，部分產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士就椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)產(chǎn)程的顧慮大大限制了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施。

1 產(chǎn)程的定義及其影響因素

1.1產(chǎn)程的定義 我國(guó)既往沿用的Frideman產(chǎn)程將第一產(chǎn)程分為潛伏期與活躍期，其中潛伏期定義為規(guī)律宮縮至宮口開至3 cm，潛伏期超過16 h為潛伏期延長(zhǎng)；宮口開至3 cm至宮口開全為活躍期，宮口不再次擴(kuò)張達(dá)2 h為活躍期停滯，而進(jìn)入活躍期后胎頭不下降超過1 h稱為胎頭下降停滯[1]。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的定義：初產(chǎn)婦>2 h，經(jīng)產(chǎn)婦>1 h；對(duì)于使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程分別>3 h和>2 h[2]。在現(xiàn)代臨床診療中，越來(lái)越多產(chǎn)婦出現(xiàn)孕期增重、生育年齡推遲及新生兒出生體重偏重等人口學(xué)特征改變，婦產(chǎn)科學(xué)界逐漸對(duì)舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑。2014-07，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)》[3]。該共識(shí)指出，潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)的指征；以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志；延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程的診斷時(shí)限。由于潛伏期起點(diǎn)的判斷多受產(chǎn)婦的主觀性影響，既往嚴(yán)格的潛伏期時(shí)限可能會(huì)增加產(chǎn)婦不必要的產(chǎn)程干預(yù)。另外，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在放寬了第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)限的基礎(chǔ)上，給實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦再增加1 h。此定義的改變也表明對(duì)于實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，不要過早地干預(yù)第二產(chǎn)程。

1.2影響產(chǎn)程的因素 順利的分娩往往是由多方面因素共同影響和相互作用的。影響產(chǎn)程的因素包括產(chǎn)力因素[4]、胎位因素[5]、骨盆因素以及臨床干預(yù)[6]等。不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)導(dǎo)致臨床應(yīng)用存在學(xué)術(shù)分歧。產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士往往認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛雖然不增加剖宮產(chǎn)率，但勢(shì)必會(huì)影響產(chǎn)程[7]。Reynolds等[8]推測(cè)硬膜外鎮(zhèn)痛通過刺激子宮肌電活動(dòng)的傳播失調(diào)，導(dǎo)致宮縮信號(hào)中斷，從而延長(zhǎng)了分娩時(shí)間。Fairlie等[9]直接分析了硬膜外鎮(zhèn)痛前后的子宮肌電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程的宮縮沒有影響，但使第二產(chǎn)程的宮縮程度、頻率和強(qiáng)度降低。Page和Young[10]則認(rèn)為第二產(chǎn)程宮縮頻率和強(qiáng)度的減弱是導(dǎo)致器械助產(chǎn)率增加的原因。另外，由于胎兒枕后位或枕側(cè)位會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)和難產(chǎn)，當(dāng)產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛后可能通過影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而影響第二產(chǎn)程[4,5]。Grant等[11]認(rèn)為實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程延長(zhǎng)是由于盆底肌力減弱或感覺障礙時(shí)屏氣用力反射減弱，從而導(dǎo)致內(nèi)旋轉(zhuǎn)減慢。最后，醫(yī)師的行為也會(huì)影響產(chǎn)程，Halpern和Abdallah[6]發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的干預(yù)會(huì)造成椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛器械助產(chǎn)率的增加。因?yàn)榕R床上產(chǎn)鉗的使用并沒有嚴(yán)格的限制，年輕醫(yī)師會(huì)優(yōu)先選擇實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦學(xué)習(xí)器械助產(chǎn)，從而影響第二產(chǎn)程。

2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程

2.1椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)程的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛早在1946年首次用于產(chǎn)科，但近年來(lái)腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(combined spinal epidural analgesia,CSEA)技術(shù)的應(yīng)用卻越來(lái)越受到歡迎。CSEA技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于快速開始均勻鎮(zhèn)痛，合理地聯(lián)合使用阿片類藥物，可以將運(yùn)動(dòng)阻滯降至最低，并在產(chǎn)婦和臍帶血藥物濃度最低的情況下實(shí)現(xiàn)可靠的骶神經(jīng)根阻滯[12]。研究[13]認(rèn)為采用CSEA技術(shù)進(jìn)行硬膜穿刺后可使部分藥物向蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移，從而提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。但Anim-Somuah等[14]認(rèn)為，CSEA與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，產(chǎn)婦滿意度評(píng)分和麻醉醫(yī)師對(duì)爆發(fā)痛介入治療方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。有研究[15]表明CSEA較硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著縮短分娩時(shí)間。Wong等[16]認(rèn)為CSEA與靜脈注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，也明顯縮短了分娩時(shí)間。Poma等[17]比較實(shí)施低濃度CSEA或硬膜外鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者第一產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是在蛛網(wǎng)膜下腔置入微導(dǎo)管，間斷或持續(xù)注入局麻藥產(chǎn)生和維持脊髓麻醉與鎮(zhèn)痛的方法[18]。但此方法導(dǎo)致42%的婦女出現(xiàn)與硬脊膜穿刺相關(guān)的嚴(yán)重而短暫的頭痛和馬尾綜合征等[19]限制了這項(xiàng)技術(shù)的普及。隨著穿刺設(shè)備的改進(jìn)，臨床工作中因穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥也越來(lái)越少。Arkoosh等[20]隨機(jī)選擇429名婦女在分娩過程中實(shí)施連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)兩者并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥濃度對(duì)產(chǎn)程的影響 Anim-Somuah等[21]早期發(fā)表的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)有無(wú)實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程相差24 min，第二產(chǎn)程相差16 min。但該篇薈萃分析中納入多篇20多年前的數(shù)據(jù)，文中使用的硬膜外鎮(zhèn)痛藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于如今的藥物濃度，且活躍期定義比新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)定義的要早。更為重要的是，2018年Anim-Somuoh更新的薈萃分析[14]改進(jìn)了以往硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)照的做法，采用了硬膜外鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛或安慰劑比較，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)限的差異。隨著分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度的優(yōu)化，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)低濃度硬膜外鎮(zhèn)痛并不影響產(chǎn)程進(jìn)展。Wang等[22]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦椎管內(nèi)使用低濃度局麻藥(布比卡因0.1%、左旋布比卡因<0.1%、羅哌卡因<0.17%)與非硬膜外鎮(zhèn)痛相比第一產(chǎn)程并沒有受到影響[17.34 min(95%CI:-5.89～40.56),438例產(chǎn)婦/4項(xiàng)研究]，也與延長(zhǎng)第二產(chǎn)程無(wú)關(guān)。Sultan等[23]比較了高濃度組和低濃度組硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響，結(jié)果顯示低濃度組助產(chǎn)率更低，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短[-14.03 min(95%CI:-27.52～-0.55)]。

2.3椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)程的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)母嬰影響小，產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一[24]，但是在分娩鎮(zhèn)痛介入時(shí)間上存在一定爭(zhēng)議。王莉等[25]認(rèn)為潛伏期行硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,可縮短產(chǎn)程；宮口開至8 cm時(shí)提前停止鎮(zhèn)痛,可提高母嬰的安全性。岳紅麗等[26]認(rèn)為與未實(shí)施鎮(zhèn)痛比較，潛伏期組(宮口0.5～3 cm)和活躍期組(宮口擴(kuò)張>3 cm)鎮(zhèn)痛開始后各時(shí)間點(diǎn)視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分降低，胎兒娩出即刻母體血漿皮質(zhì)醇濃度降低，第一產(chǎn)程時(shí)間縮短，催產(chǎn)素使用率升高，剖宮產(chǎn)率降低。2014年Sng等[27]一項(xiàng)包含15 792名產(chǎn)婦的薈萃分析顯示，早期(宮口擴(kuò)張<4 cm)和晚期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)和胎兒結(jié)局等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。最近的一項(xiàng)非劣效性試驗(yàn)[28]表明，與常規(guī)應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛相比，按需實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛可降低手術(shù)分娩的發(fā)生率和減少副作用。2016年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)及產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)(Society of Obstetric Anesthesiology and Perinatal,SOAP)聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦：在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可行的情況下產(chǎn)程早期(宮口擴(kuò)張<5 cm)根據(jù)產(chǎn)婦需要實(shí)行個(gè)性化的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛[29]。目前，已有大量臨床研究表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。

2.4椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥模式對(duì)產(chǎn)程的影響 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的給藥方式經(jīng)歷了從人工單次推注到恒速輸注,再到患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)，直至近年來(lái)興起的脈沖式給藥等各種方式。目前全球應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛給藥模式是PCEA，其給藥模式采用首次劑量+持續(xù)背景輸注量+患者自控量。臨床工作中，關(guān)于背景輸注模式一直是討論的熱點(diǎn)問題。Scott等[30]證實(shí)持續(xù)硬膜外給藥比間斷硬膜外給藥產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，并認(rèn)為輸注速率為6～8 ml/h是維持最佳鎮(zhèn)痛效果和最輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的最小有效輸注速率。但Wong等[31]卻認(rèn)為間斷背景輸注模式能夠進(jìn)一步減少麻醉藥物的用量,單次背景輸注在給藥瞬間的壓力較高,從而使藥液在硬脊膜外腔間隙的擴(kuò)散范圍更廣、更均勻。研究還通過對(duì)持續(xù)背景輸注模式的改進(jìn)提出了一種新的給藥方式,稱為程序化的間斷硬膜外給藥(programmed intermittent epidural administration,PIEB)，發(fā)現(xiàn)PIEB模式較持續(xù)背景輸注,鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但PIEB所需的藥物追加次數(shù)和藥物總消耗量更少，同時(shí)產(chǎn)婦滿意度較高。PIEB簡(jiǎn)稱脈沖泵，其工作原理就是間隔一段相同的時(shí)間,將固定劑量的麻醉藥物快速釋放到硬膜外間隙,與連續(xù)緩慢輸注泵相比具有間隔性的特征,同時(shí)還具有高速性,其輸注速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)持續(xù)泵。研究[32]表明，脈沖泵較傳統(tǒng)持續(xù)硬膜外輸注對(duì)產(chǎn)程的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[-10.38 min(95%CI:-26.73～5.96),1 079例產(chǎn)婦/11項(xiàng)研究]，但是脈沖泵模式在降低局麻藥使用量的同時(shí)兼具有降低爆發(fā)痛風(fēng)險(xiǎn)和提高產(chǎn)婦滿意度等優(yōu)點(diǎn)。

3 產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)母嬰預(yù)后的影響

安全分娩一直是產(chǎn)科的工作重心,也有研究者擔(dān)心產(chǎn)程過長(zhǎng)會(huì)對(duì)母嬰預(yù)后產(chǎn)生不良影響[33]。王雅聰?shù)萚34]前瞻性研究了分娩潛伏期延長(zhǎng)的初產(chǎn)婦，研究顯示實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)潛伏期延長(zhǎng)的初產(chǎn)婦及新生兒無(wú)明顯不良影響，并能有效縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。2013年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(American College of Obstetrics and Gynecology,ACOG)和母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(Society for Maternal-Fetal Medicine,SMFM)發(fā)表了關(guān)于預(yù)防首次剖腹產(chǎn)的產(chǎn)科護(hù)理共識(shí)建議：延長(zhǎng)第二產(chǎn)程的時(shí)間，使經(jīng)產(chǎn)婦女至少能有2 h的分娩時(shí)間，初產(chǎn)婦女至少能有3 h的分娩時(shí)間。此外，對(duì)于行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，共識(shí)建議只要有產(chǎn)程進(jìn)展記錄，就可以根據(jù)個(gè)人情況考慮更長(zhǎng)的時(shí)間。在我國(guó)的臨床工作中也越來(lái)越關(guān)注以人為本的理念，強(qiáng)調(diào)避免過度干預(yù)，更加注重產(chǎn)婦分娩的體驗(yàn)，加強(qiáng)產(chǎn)程管理,減少不必要的干預(yù)措施。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著分娩鎮(zhèn)痛的推廣，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響逐漸受到廣泛重視。低濃度的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式并不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。新型的脈沖泵給藥模式較傳統(tǒng)給藥模式對(duì)產(chǎn)程影響無(wú)差異，且產(chǎn)婦滿意度更高。雖然現(xiàn)有臨床證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以揭開分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程之間關(guān)系的謎底，但是努力地開拓分娩鎮(zhèn)痛的探索研究，尋求多中心、多領(lǐng)域的合作是闡明分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程影響復(fù)雜機(jī)制的未來(lái)方向。