王玉娟，牟韻竹，劉 影，劉 婷，陳玉娟

臨床資料

患者，女，27歲。因口腔黏膜白斑、水皰、潰瘍伴疼痛3個月余，外生殖器糜爛、潰瘍伴瘙癢、疼痛2個月，于2017年7月就診。3個月余前，無明顯誘因患者口腔黏膜出現(xiàn)白斑、水皰、潰瘍，伴疼痛。曾于口腔科按扁平苔蘚，給予維生素對癥處理后，患者自覺口腔潰瘍有所好轉(zhuǎn)，但反復發(fā)作并加重，伴張口受限。2個月前，患者外生殖器出現(xiàn)糜爛、潰瘍，伴明顯瘙癢、疼痛；期間雙手指及雙足趾末端出現(xiàn)紅斑，無自覺癥狀。病程中，患者出現(xiàn)明顯脫發(fā)，但無畏寒、發(fā)熱，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無面部紅斑、光敏感，無四肢關(guān)節(jié)畸形及腫痛等不適。既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心、肺、腹無明顯異常。皮膚科情況：皮損主要分布于黏膜部位，口腔黏膜、舌部可見大量白斑，上有針尖大小水皰，部分破潰后可見糜爛面及潰瘍，唇紅及周圍可見糜爛、潰瘍和血痂，張口中度受限，雙眼周、鼻腔內(nèi)可見糜爛、血痂，上覆分泌物（圖1a）。外生殖器可見多個糜爛、潰瘍面，上覆黃綠色分泌物，滲出明顯（圖1b）；雙手、雙足可見形態(tài)不一的角化性紫紅斑，界限清楚（圖1c）；針刺反應陰性；頭皮可見大片脫發(fā)區(qū)，拉發(fā)實驗陽性（圖1d）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)淋巴細胞百分比10.7%（正常值20%～50%），淋巴細胞絕對值0.58×109/L[（1.1～3.2）×109/L]；腫瘤標志物：神經(jīng)特異性烯醇化酶＞370 μg/L（0～18.3 μg/L）、細胞角蛋白19片段4.44 ng/ml（0～3.33 ng/ml）；抗核抗體譜：ANA 1:100；單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgG 26.2 index（0～1.1index）；白細胞介素-6（IL-6）、肝炎、梅毒、人免疫缺陷病毒（HIV）、凝血功能、全腹部超聲等無異常?？谇环置谖镎婢R檢陰性?？箻蛄５鞍?抗體（Dsg3）陽性；抗橋粒蛋白1抗體（Dsg1）陰性；BP180抗體（BP180）陰性。胸部X線檢查及計算機斷層掃描（CT）均提示右下后縱隔占位性病變（圖2）。外陰皮損組織病理示：表皮基底層上方松解，大皰形成，真皮乳頭局灶水腫、淋巴細胞、組織細胞等炎性細胞浸潤（圖3a）。CT引導下行胸膜穿刺活檢：纖維組織增生，伴較多形態(tài)較成熟的淋巴細胞浸潤（圖3b）。間接免疫熒光組織病理（IIF）：移形上皮細胞間IgG陽性（1:100）（圖4）。免疫組化染色：CD20、CD79a、SMA、CD34、CD21、Calponin、CD3、Ki67、CD38均陽性，ALK-1陰性?？紤]巨大淋巴結(jié)增殖癥（Castleman病），透明血管型。診斷：副腫瘤性天皰瘡合并局灶性Castleman病。治療及預后：給予甲潑尼龍24 mg 每日1次、沙利度胺50 mg 每日2次口服治療，皮損無明顯好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)胸外科擬行手術(shù)切除占位性病變，但因患者鼻腔、口腔糜爛、潰瘍加重，張口重度受限，導致無法插管行手術(shù)治療。在后期電話隨訪過程中，患者已死亡。

圖1 副腫瘤性天皰瘡合并局灶性Castleman病患者皮損表現(xiàn)

圖2 副腫瘤性天皰瘡合并局灶性Castleman病 患者胸部X線檢查結(jié)果

圖3 副腫瘤性天皰瘡合并局灶性Castleman病患者皮損組織病理（HE染色×200）

圖4 副腫瘤性天皰瘡合并局灶性Castleman病 患者皮損間接免疫熒光組織病理

討論

副 腫 瘤 性 天 皰 瘡（paraneoplastic pemphigus，PNP）臨床上相對少見，容易被誤診。PNP可合并多種腫瘤，常見的有非霍奇金淋巴瘤（42%）、慢性淋巴細胞性白血?。?9%），而合并Castleman病者較少見（10%）[1]。Castleman病是一種病因不明的淋巴結(jié)增生性疾病，組織病理上可分為透明血管型、漿細胞型及混合型，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著增大為特點，部分患者可伴全身癥狀和（或）多系統(tǒng)損害，可分為局灶型（單中心型）和多中心型[2,3]。

結(jié)合本例患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷副腫瘤性天皰瘡合并Castleman病明確。該病例具有以下特點：①既往研究顯示，Castleman病患者血清IL-6明顯升高，提示IL-6可能參與Castleman病的發(fā)病過程[4]，但本例患者IL-6水平正常，原因可能為該患者使用沙利度胺及潑尼松后抑制炎性因子IL-6的分泌和釋放。②在既往已報道的病例中，尚未發(fā)現(xiàn)患者有脫發(fā)現(xiàn)象，而該患者發(fā)病后出現(xiàn)大片狀脫發(fā)區(qū)。Zuo等[5]研究表明天皰瘡患者的脫發(fā)與Dsg3有關(guān)，而該患者Dsg3陽性，提示該患者脫發(fā)可能是副腫瘤性天皰瘡的臨床表現(xiàn)之一。

副腫瘤性天皰瘡合并Castleman病的治療方案較多，以手術(shù)切除占位性病變?yōu)橹鳌Ｄ[瘤切除后皮損可改善或者完全消退；術(shù)后予以小劑量糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑控制病情。也有報道針對腫瘤采取CHOP（C:環(huán)磷酰胺；H:阿奇霉素；O:長春新堿；P:潑尼松）方案化療、放療及立體定向放射外科手術(shù)等對癥支持治療[6-10]。對于本例患者，筆者所在科室主張采取手術(shù)切除縱隔腫瘤，術(shù)后給予沙利度胺等緩解癥狀。若不及時手術(shù)，隨著病情的發(fā)展，腫瘤增大可能壓迫氣管、支氣管、心臟、胃腸道等重要臟器，出現(xiàn)不可逆的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能受損并危及生命。