楊 梅 鄭嵐琳 何輝嬡 呂 波

1.湖南婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，湖南長沙 410006；2.湖南省長沙市中心醫(yī)院產(chǎn)科，湖南長沙 410006

近年來，隨著二孩政策的全面開放致使全國孕產(chǎn)婦人數(shù)急劇增加，剖宮產(chǎn)率也隨之上升。相比自然分娩，剖宮產(chǎn)對母嬰健康的影響較大[1]，因此自然分娩成為大多數(shù)產(chǎn)婦的選擇。但在自然分娩中胎頭位置異常在頭位難產(chǎn)中所占比例呈上升趨勢，持續(xù)枕橫位在頭位難產(chǎn)中占比較高。有研究表明，持續(xù)性枕橫位占胎頭位置異常的24.95%[2]。持續(xù)枕橫位也是直接影響孕婦能否順利生產(chǎn)的關(guān)鍵因素，若處理欠妥，持續(xù)性枕橫位可導(dǎo)致產(chǎn)程滯緩或阻滯、繼發(fā)宮縮乏力等，對母嬰安全帶來嚴(yán)重威脅，同時也增加了剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率[3]。目前臨床為糾正持續(xù)性枕橫位難產(chǎn)，大多采用傳統(tǒng)的手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)糾正持續(xù)性枕橫位，但也有部分采用手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)配合體位改變糾正持續(xù)性枕橫位的方法[4]。為了解兩種方法的效果差異，本研究對180 例持續(xù)性枕后位孕婦采用兩種不同復(fù)位的方式進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省長沙市中心醫(yī)院2018年8月～2019年1月在產(chǎn)科分娩的180 例持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦為研究對象。將2018年8月～10月期間行單純手轉(zhuǎn)胎頭法干預(yù)產(chǎn)程的90 例持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦列為對照組，將2018年11月～2019年1月期間行體位改變配合手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)聯(lián)合干預(yù)產(chǎn)程的90 例持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦列為觀察組。觀察組產(chǎn)婦年齡20～35 歲，孕齡37～40+6周；對照組產(chǎn)婦年齡20～35 歲，孕齡37～40+6周。兩組孕婦均為初次單胎次，骨盆內(nèi)診無頭盆不稱現(xiàn)象，胎膜已破，胎兒正常。兩組的年齡、孕齡、胎兒體重、雙頂徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）孕齡（周）胎兒體重（g）雙頂徑（cm）觀察組對照組t 值P 值90 90 27.49±2.64 27.33±2.88 0.377 0.706 37.82±1.08 37.04±4.03 1.763 0.080 3004.59±376.18 3025.21±322.85 0.395 0.649 9.08±0.39 9.02±0.39 0.984 0.327

1.2 方法

觀察組第一產(chǎn)程活躍期早期，胎頭尚未進(jìn)入中骨盆時產(chǎn)婦行膝胸臥位[5]。在宮縮時最大幅度地左右搖擺骨盆，宮縮間歇期停止，反復(fù)堅持此動作8～10 次宮縮或30 min[6]；當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入宮口最大加速期時，產(chǎn)婦可坐分娩球上行上下移動和左右擺動，這個過程應(yīng)持續(xù)30 min，坐分娩球時應(yīng)注意宮縮時運動，間歇時休息[7]，產(chǎn)程進(jìn)入減速期產(chǎn)婦可行蹲位。當(dāng)宮口開大6 cm，陰查發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕后位時，行體位糾正的同時行手轉(zhuǎn)胎位術(shù)，左枕后位以右手按逆時針方向旋轉(zhuǎn)胎頭90°（枕橫位）～135°（枕后位）[8]，右枕后位則以左手按順時針方向旋轉(zhuǎn)同樣角度，旋轉(zhuǎn)應(yīng)在宮縮間歇期施行，同時助手或術(shù)者將另一手經(jīng)腹部將胎兒前肩推向?qū)?cè)以助胎體旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)成功后，等待1～2 次宮縮，先露下降固定后，再將操作手抽出[9]。對照組則給予合適的生產(chǎn)方位，不做手轉(zhuǎn)胎頭處理，等待自然分娩。兩組在處理前均給操作者雙手、陰道、宮頸等進(jìn)行常規(guī)消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

1.2.1 手轉(zhuǎn)胎頭的指征 ①無骨盆狹窄，無明顯頭盆不稱，頭盆四項（骨盆大小、胎兒體重、胎頭位置、產(chǎn)力強弱）總評分≥11 分；②宮頸擴張6 cm 后出現(xiàn)延緩或停滯；③強有力的宮縮出現(xiàn)1 h 后胎頭仍未轉(zhuǎn)為枕前位；④胎心監(jiān)測反應(yīng)良好，估計體重不超過4000 g；⑤胎膜已破，無其他妊娠合并癥或合并妊娠等；⑥無前置胎盤；⑦無胎盤早剝。

1.2.2 體位糾正的注意事項 ①體位糾正時，一定要有專人守護；②持續(xù)胎心監(jiān)測，如有胎心變化應(yīng)該立即停止操作；③操作前應(yīng)囑咐并協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱；④坐球時先評估環(huán)境安全，用物安全；⑤每個體位實施的時間一般不超過30 min，但是如果產(chǎn)婦出現(xiàn)疲勞等不適癥狀時應(yīng)立即停止操作。

1.2.3 手轉(zhuǎn)胎頭的注意事項 ①嚴(yán)格掌握指征，在宮縮間歇期進(jìn)行，轉(zhuǎn)位困難時，不能強制旋轉(zhuǎn)；②操作中產(chǎn)婦低流量給氧，嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，根據(jù)胎心變化情況，胎頭位置，宮口開大情況等選擇正確的分娩方式結(jié)束分娩；③在操作過程中，如發(fā)現(xiàn)臍帶位于胎頭側(cè)方，應(yīng)立即停止操作，采取抬高臀部的方法并立即改行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，保證產(chǎn)婦及嬰兒安全；④如果在操作過程中產(chǎn)婦出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，或是陰道有大量暗紅色血液流出應(yīng)考慮胎盤早剝的可能，也應(yīng)立即停止操作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的用時，統(tǒng)計復(fù)位成功例數(shù)，計算復(fù)位成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程用時的比較

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程用時均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程用時的比較（min，±s）

表2 兩組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程用時的比較（min，±s）

組別例數(shù)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程觀察組對照組t 值P 值90 90 673.20±12.82 680.37±17.75 3.105 0.002 75.29±12.28 83.34±14.54 4.016 0.001

2.2 兩組復(fù)位成功率的比較

觀察組成功復(fù)位77 例，復(fù)位成功率為85.6%；對照組成功復(fù)位59 例，復(fù)位成功率為65.6%，觀察組的復(fù)位成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手轉(zhuǎn)胎頭是處理頭位難產(chǎn)的重要手術(shù)[10]，單純手轉(zhuǎn)胎頭具有一定的局限性，單手轉(zhuǎn)胎頭只可以轉(zhuǎn)動胎頭卻不能使胎頭俯屈，對于協(xié)助胎頭下降沒有直接的作用，無法大幅度推動產(chǎn)程進(jìn)展。手法轉(zhuǎn)動胎位成功的關(guān)鍵在于選擇合理的產(chǎn)程進(jìn)展時機，手轉(zhuǎn)胎位的實施必須是胎頭已經(jīng)進(jìn)入中骨盆，達(dá)坐骨棘以下[11]，所以對于入盆困難及胎頭銜接不良的情況無法改善。其次，當(dāng)胎頭進(jìn)入中骨盆時,在產(chǎn)力的作用下胎頭為了適應(yīng)產(chǎn)道會發(fā)生胎頭顱骨重疊，或擠壓胎頭水腫，胎頭會嵌頓于中骨盆，這樣不僅會加重手轉(zhuǎn)胎頭的難度而且產(chǎn)程未得到縮短，易增加新生兒產(chǎn)瘤、胎兒窘迫等圍生兒并發(fā)癥的風(fēng)險。在本研究中通過體位改變配合手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，待產(chǎn)過程中采用站立、趴著、側(cè)臥、坐或蹲這些姿勢，相對孕產(chǎn)婦都是縱體位，與胎兒的縱軸相一致，可以有效地增加胎頭對宮頸的壓迫，加強宮縮，使產(chǎn)婦與平時排便用力相似，感覺舒適易于屏氣用力，減少體力消耗，加速宮口擴張和胎先露下降[12]。而后再利用手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)協(xié)助胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胎頭就能順利的經(jīng)過產(chǎn)道，進(jìn)而縮短第一、第二產(chǎn)程用時，提高復(fù)位成功率從而提高陰道分娩率。

因此，針對不同的產(chǎn)程階段的產(chǎn)程特點，選擇性地使用特殊的體位并借助重力的作用，使用物理的方法，增加重力、改變胎軸、改變胎頭入盆角度及抓住合適的時機選擇針對性的體位，使用正確的手法旋轉(zhuǎn)胎位能明顯縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率且減少胎兒損傷[13]，如：膝胸臥位可以讓以枕后位入盆的胎頭退出骨盆，在胎背的轉(zhuǎn)動下帶動胎頭轉(zhuǎn)至枕前位，使胎兒以枕前位重新入盆，即使胎頭不退出骨盆，也可以起到松動胎頭的作用，為手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)做好準(zhǔn)備工作；在宮口最大加速期的階段也是胎頭下降最快的階段，這個時候坐在分娩球上做上下移動和左右擺動，可以使嵌頓在中骨盆的胎頭松解并借助引力的作用使胎頭旋轉(zhuǎn)下降；蹲位可以增加骨盆出口徑線，增加重力，迫使胎體下降，胎頭俯屈，還可以糾正胎兒俯屈不良，當(dāng)胎頭嵌頓于中骨盆坐在分娩球上左右擺動會使嵌頓的胎頭得到松解[14]。體位改變配合手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)是利于物理的方法糾正胎頭入盆困難，加速胎頭下降[15]，以及迫使胎頭良好俯屈，協(xié)助胎兒通過各個骨盆平面，更適合于持續(xù)性枕橫位胎頭的糾正。

綜上所述，在試產(chǎn)過程中抓住合理的產(chǎn)程進(jìn)展時機和適宜的胎頭銜接位置，選擇針對性的體位并結(jié)合正確的手法旋轉(zhuǎn)胎位能明顯縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率從而降低剖宮產(chǎn)率。在持續(xù)性枕后位難產(chǎn)過程中，體位改變配合手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)較傳統(tǒng)的單純手轉(zhuǎn)胎頭法在縮短產(chǎn)程用時、提高復(fù)位率、提高分娩質(zhì)量等方面上具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。